中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥防止指南指南背景：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)自3月開始組織50位骨科專家對(duì)骨科大手術(shù)后深靜脈血栓（deepveinthrombosis,DVT）的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素、防止方略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)查研究。7月組織多位骨科專家對(duì)研究成果進(jìn)行討論，達(dá)成初步共識(shí)后邀請(qǐng)心科、血管外科等有關(guān)專業(yè)專家對(duì)爭(zhēng)議點(diǎn)進(jìn)行討論，將多專業(yè)觀點(diǎn)與骨科特殊專業(yè)性相結(jié)合。11月于北京召開指南公布會(huì)暨學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)，1月發(fā)表防止骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議。自專家建議發(fā)表后，通過3年的臨床實(shí)踐并結(jié)合國(guó)際研究進(jìn)展于1月公布指南草案。草案公布后，得到了廣大學(xué)者的承認(rèn)，經(jīng)多次總結(jié)、討論后于6月公布了《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥防止指南》。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)及《中華骨科雜志》編輯部于5月啟動(dòng)"中國(guó)骨科大手術(shù)VTE防止指南更新"項(xiàng)目，該項(xiàng)目以指南為基礎(chǔ)，通過華南、華北、華東等地多次會(huì)議，邀請(qǐng)國(guó)各地區(qū)多位骨科出名專家及心科、血管外科、血液科專家進(jìn)行討論研究，最后形成現(xiàn)有版本。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院非預(yù)期死亡的重要因素之一。對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效的抗凝防止方法，不僅能夠減少VTE的發(fā)生率、死亡率，并且能夠減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用[1,2]。《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥防止指南》推廣應(yīng)用以來，我國(guó)人工全髖關(guān)節(jié)置換（totalhiparthroplasty，THA）術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率由20.6%~47.1%[3,4,5]減少至2.4%~6.49%[6,7]，人工全膝關(guān)節(jié)置換（totalkneearthroplasty，TKA）術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率由30.8%~58.2%[3,4,5]減少至3.19%[8]。近年來，隨著新型抗凝藥品的研發(fā)及應(yīng)用、抗凝理論和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，為更加好指導(dǎo)臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)及《中華骨科雜志》編輯部于5月啟動(dòng)"中國(guó)骨科大手術(shù)VTE防止指南更新"項(xiàng)目，該項(xiàng)目以指南為基礎(chǔ)，以最新公布的美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）抗栓與血栓防止指南第9版（AC-CP9）和美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanAssociationofOrthopaedicSurgeons，AAOS）指南為參考，收集近年來的有關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)骨科專家及有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜矣懻撔纬伞１局改蟽H為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，臨床實(shí)施方案必須根據(jù)臨床具體狀況制訂。定義（一）骨科大手術(shù)本指南中指THA、TKA和髖部骨折手術(shù)（hipfracturessurgery，HFS，股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的固定手術(shù)）[9]。因在VTE循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中，骨科大手術(shù)中的THA、TKA和HFS三種手術(shù)獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較充足，故我們將骨科大手術(shù)定義為以上三種手術(shù)。（二）靜脈血栓栓塞癥指血液在靜脈不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[10]。VTE涉及兩種類型：深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE），兩者互有關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床體現(xiàn)形式。1．深靜脈血栓形成：約占VTE的2/3，可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見于下肢深靜脈，骨科大手術(shù)后常發(fā)生，普通無臨床癥狀。根據(jù)部位，下肢DVT可分為：近端（腘靜脈或其近側(cè)部位，如股靜脈）和遠(yuǎn)端（小腿肌肉靜脈叢）[11,12]。近端血管直徑大，此部位栓子脫落后，易出現(xiàn)致命性PTE。2．肺動(dòng)脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支造成的肺循環(huán)和呼吸功效障礙[13,14]；是造成住院患者死亡的重要因素之一。肺栓塞血栓栓子重要來源于下肢深靜脈血栓，當(dāng)下肢近端存在深靜脈血栓栓子時(shí)，發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。二、流行病學(xué)骨科大手術(shù)VTE防止后的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：歐、美洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為2.22%~3.29%，PTE發(fā)生率為0.87%~1.99%，致死性PTE發(fā)生率為0.30%[15,16]；亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為1.40%，PTE發(fā)生率為1.10%[17]；中國(guó)DVT發(fā)生率為1.8~2.9%[18]。VTE防止后THA、TKA、HFS術(shù)后歐、美洲、亞洲、中國(guó)的DVT和PTE發(fā)生率見表1，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：歐、美洲與亞洲D(zhuǎn)VT和PTE發(fā)生率相仿，我國(guó)DVT發(fā)生率較其它偏高，但是PTE發(fā)生率稍低。這闡明骨科大手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行VTE防止，能夠明顯減少DVT與PTE的發(fā)生率。三、VTE的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成涉及三方面重要因素：靜脈膜損傷、靜脈血流淤滯以及高凝狀態(tài)。凡涉及以上因素的臨床狀況均可增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。靜脈膜損傷因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等。靜脈血流淤滯：既往VTE病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、癱瘓、制動(dòng)等。高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管、紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征、人工血管或血管腔移植物等。接受骨科大手術(shù)的患者均含有以上三方面危險(xiǎn)因素，是VTE發(fā)生的極高危人群[9,32,33]。當(dāng)骨科大手術(shù)伴有其它危險(xiǎn)因素時(shí)，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。血栓危險(xiǎn)因素評(píng)定辦法涉及：Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定（圖1）[34]，Padua評(píng)分，Davison評(píng)分，Autar評(píng)分等。由于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計(jì)的一種有效且簡(jiǎn)樸可行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，因此本指南采用該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分分為1、2、3、5分項(xiàng)，每分項(xiàng)評(píng)分可累加；臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行個(gè)體化防止。根據(jù)Caprini評(píng)分狀況分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)等級(jí)（表2）[34]。骨科大手術(shù)患者評(píng)分均在5分以上，屬于極高危人群。對(duì)中危伴出血者，首選物理防止，待出血風(fēng)險(xiǎn)減少后再加用藥品防止；對(duì)有爭(zhēng)議疑難的特殊病例或復(fù)雜問題請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。另外，對(duì)既往有嚴(yán)重靜脈血栓或多次發(fā)生靜脈血栓的患者警惕遺傳缺點(diǎn)性疾病，如抗凝血酶缺少癥、遺傳性蛋白C缺點(diǎn)癥等。這些疾病雖發(fā)病率低，但是風(fēng)險(xiǎn)極大。四、防止骨科大手術(shù)DVT形成的方法對(duì)接受骨科大手術(shù)的患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓防止，根據(jù)VTE危險(xiǎn)度評(píng)分狀況選擇防止方法。防止方法涉及基本防止、物理防止和藥品防止。（一）基本防止方法1．手術(shù)操作規(guī)，減少靜脈膜損傷[35,36]。2．對(duì)的使用止血帶[35,36]。3．術(shù)后抬高患肢，增進(jìn)靜脈回流[35,36]。4．重視防止靜脈血栓知識(shí)宣傳教育，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉[35,36]。5．圍手術(shù)期適度補(bǔ)液，避免血液濃縮[35,36]。（二）物理防止方法足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，運(yùn)用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，減少術(shù)后下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率[37]。VTE風(fēng)險(xiǎn)分度中、高?；颊?，推薦與藥品防止聯(lián)合應(yīng)用（表2）。單獨(dú)使用物理防止僅合用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；待出血風(fēng)險(xiǎn)減少后，仍建議與藥品防止聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無法或不適宜采用物理防止方法的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施防止。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證。下列狀況禁用或慎用物理防止方法：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不合用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；④下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄、其它缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖?yán)重畸形等。（三）藥品防止方法由于骨科大手術(shù)后的患者是VTE發(fā)生的極高危人群，因此應(yīng)充足權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊，合理選擇抗凝藥品。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，只有當(dāng)防止血栓的獲益不不大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才考慮使用抗凝藥品。常見的出血風(fēng)險(xiǎn)涉及：①大出血病史；②嚴(yán)重腎功效不全；③聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥品；④手術(shù)因素（既往或本次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的手術(shù)出血、手術(shù)圍大、翻修手術(shù)）。我國(guó)現(xiàn)有抗凝藥品涉及普通肝素，低分子肝素，Xa因子克制劑類，維生素K拮抗劑，抗血小板藥品。1．普通肝素：能夠減少下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)在臨床已減少應(yīng)用。使用時(shí)應(yīng)高度重視下列問題：①常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)節(jié)劑量；②監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，防止肝素誘發(fā)血小板減少癥引發(fā)的血栓事件和出血事件；③治療窗窄，有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[38]，如應(yīng)用后引發(fā)嚴(yán)重出血，則可靜脈滴注硫酸魚精蛋白進(jìn)行急救。2．低分子肝素：采用皮下注射的方式應(yīng)用，能夠明顯減少骨科大手術(shù)后患者DVT與PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[38]。低分子肝素的特點(diǎn)：①可根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量；②嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；③普通不必常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)，有出血傾向時(shí)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。3．Xa因子克制劑：治療窗寬，劑量固定，不必常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。Xa因子克制劑可分為兩種：①直接Xa因子克制劑，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是國(guó)最新的可用于骨科大手術(shù)后VTE防止藥品；口服，應(yīng)用方便；與華法林相比，藥品及食物互相作用少。②間接Xa因子克制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，安全性與依諾肝素相似[37]。對(duì)于重度腎功效不全，肌酐去除率<20ml/min的患者，禁忌使用磺達(dá)肝癸鈉；肌酐去除率<15ml/min的患者，不建議使用直接Xa因子克制劑。4．維生素K拮抗劑：華法林，可減少VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但有增加出血風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)。其價(jià)格低廉，可用于長(zhǎng)久下肢DVT防止。維生素K拮抗劑的局限性：①治療劑量圍窄，個(gè)體差別大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際原則化比值（internationalnormalizedratio，INR），調(diào)節(jié)劑量控制INR在2.0~2.5,INR>3.0會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；②易受藥品及食物影響；③顯效慢，半衰期長(zhǎng)[38]。需注意的是，如應(yīng)用該藥品，則在手術(shù)前20h必須使用。5．抗血小板藥品：阿司匹林重要通過克制血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用，在VTE防止上有一定作用。阿司匹林能夠用于下肢靜脈血栓的防止[39]。6．藥品防止的注意事項(xiàng)（1）由于多個(gè)抗凝藥品作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差別，且每種藥品都有其各自的使用原則、注意事項(xiàng)及不良反映，因此在應(yīng)用時(shí)需參考闡明書。（2）對(duì)存在腎功效、肝功效損害的患者，應(yīng)注意調(diào)節(jié)藥品劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不合用于嚴(yán)重腎損害患者，能夠選擇應(yīng)用普通肝素。（3）椎管血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管操作（手術(shù)、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后2~4h，使用抗凝藥品會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[39]。服用阿哌沙班時(shí)，需要在末次給藥20~30h后才干取出硬膜外導(dǎo)管；服用利伐沙班時(shí)，需要在末次給藥18h后才干取出硬膜外導(dǎo)管；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。（4）佩戴心臟起搏器、冠心病需長(zhǎng)久服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術(shù)前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。（5）對(duì)于使用口服抗凝藥防止VTE的患者，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥[40]。7．藥品防止禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證：①近期有活動(dòng)性出血及凝血功效障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板計(jì)數(shù)<20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑥華法林含有致畸性，孕婦禁用。（2）相對(duì)禁忌證：①近期顱出血、胃腸道出血病史；②急性顱損害或腫物；③血小板計(jì)數(shù)減少至20×109/L~100×109/L；④類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風(fēng)險(xiǎn)者。五、防止骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案（一）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)基本、物理、藥品三種防止方式聯(lián)合應(yīng)用。基本防止方法和物理防止方法參考第四部分有關(guān)容，下列為藥品防止的具體方案。1．手術(shù)前12h使用低分子肝素，出血風(fēng)險(xiǎn)增大。術(shù)后12h后來（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h可應(yīng)用依諾肝素），可皮下注射防止劑量（參見各藥品闡明書）的低分子肝素[38,39]。2．磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射；術(shù)后6~24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）開始應(yīng)用[38]。3．阿哌沙班2.5mg,2次/d，口服；術(shù)后12~24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后5h）給藥[39]。4．利伐沙班10mg,1次／d，口服；術(shù)后6~10h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6h）開始使用[38]。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或?qū)λ幤泛臀锢硌ǚ乐购薪勺C的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)防止PTE的方法[39]。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪防止，不推薦藥品防止；當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥品聯(lián)合防止。（二）髖部骨折手術(shù)基本防止方法和物理防止方法參考第四部分有關(guān)容。下列為藥品防止的具體方案。1．傷后12h手術(shù)患者：①術(shù)后12h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）皮下予以常規(guī)劑量低分子肝素[39]。②磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6~24h皮下注射[38]。2．延遲手術(shù)患者：自入院之日開始綜合防止。①術(shù)前12h停用低分子肝素。②磺達(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng)，不建議術(shù)前使用。③若術(shù)前已使用藥品抗凝，則手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。④術(shù)后防止用藥同傷后12h手術(shù)者[39]。3．高出血風(fēng)險(xiǎn)者：推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，不推薦藥品防止。當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)，可再與藥品聯(lián)合防止[38,39]。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或?qū)λ幤泛臀锢矸乐购薪勺C的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)防止PTE的方法[39]。（三）防止DVT形成的開始時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h，故防止應(yīng)盡早進(jìn)行；而骨科大手術(shù)后初級(jí)血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時(shí)間約為8h[41]，故越早進(jìn)行藥品防止發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，擬定DVT形成的藥品防止開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。對(duì)施行THA、TKA及HFS患者，藥品防止時(shí)間最少10~14d，THA術(shù)后患者建議延長(zhǎng)至35d[38,39]。六、VTE的診療辦法VTE的診療涉及DVT與PTE的診療兩部分。診療手段呈現(xiàn)多樣化，精確化。多個(gè)手段相結(jié)合能夠早期、快速、精確診療DVT與PTE[42,43]。（一）DVT輔助檢查辦法1．彩色多普勒超聲探查：敏捷度、精確性均較高，是DVT診療的首選辦法；但是對(duì)于腹部、盆腔DVT診療性較差。2．螺旋CT靜脈造影：可同時(shí)檢查腹部、盆腔、下肢深靜脈狀況。3．血漿D-二聚體測(cè)定：反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，對(duì)診療急性DVT的敏捷度較高。需要闡明的是，如成果陰性則可證明無血栓，而陽性則證明纖溶亢進(jìn)，但并不能證明血栓形成。4．阻抗體積描述測(cè)定：根據(jù)下肢血流量在不同阻力下的變化鑒定DVT狀況，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，但對(duì)無癥狀的DVT敏感性差。5．放射性核素血管掃描檢查：運(yùn)用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對(duì)DVT診療有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。6．靜脈造影：是DVT診療的"金原則"；在其它檢查難以擬定診療時(shí)，如無靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立刻進(jìn)行。（二）PTE輔助檢查辦法1．心電圖：因急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)均可引發(fā)心電圖變化，故對(duì)診療PTE無特異性。2．胸部X線片：可觀察到肺動(dòng)脈栓塞引發(fā)的肺動(dòng)脈高壓或肺梗死。3．血?dú)夥治觯菏窃\療PTE的篩選指標(biāo)，但其不含有特異性，約20％確診為PTE的患者血?dú)夥治龀晒！?．血漿D-二聚體：在血栓栓塞時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解而使其在血液中的濃度升高，其敏感度高，但特異性低。5．CT或增強(qiáng)CT：可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞大小及位置，但對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈血栓的敏感性較差。6．放射性核素肺通氣灌注掃描：敏感度較高，與胸部X線片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合可提高診療的特異度和敏感度。7．動(dòng)脈造影：是診療肺栓塞的"金原則"；在其它檢查難以擬定診療時(shí)，如無靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立刻進(jìn)行。8．經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)檢查：對(duì)于臨床中懷疑PTE并伴有休克或低血壓患者，普通無條件行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT確診，此時(shí)最有效的輔助檢查為床旁經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)檢查，以觀察右心高負(fù)荷體現(xiàn)，并明確診療。七、本指南的補(bǔ)充闡明1．采用多個(gè)防止方法前應(yīng)參閱藥品及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品闡明書。2．對(duì)VTE高危者應(yīng)采用基本、物理和藥品防止聯(lián)合應(yīng)用的綜合方法。有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用藥品防止方法。3．應(yīng)考慮VTE防止和出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡。術(shù)前需評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)，如既往出血史、家族史及實(shí)驗(yàn)室檢查[44]。術(shù)前檢測(cè)凝血指標(biāo)異常者，應(yīng)篩查血友病、活動(dòng)性肝?。ǜ螕p傷）等可造成大出血事件的合并癥。應(yīng)合理選擇抗凝藥品，術(shù)后對(duì)出血進(jìn)行評(píng)定和解決[45,46]。氨甲環(huán)酸是關(guān)節(jié)置換術(shù)中較多使用的抗纖溶止血藥品，研究顯示使用氨甲環(huán)酸并不影響DVT發(fā)生，但我們應(yīng)充足重視抗纖溶藥品與抗凝藥品的平衡[46]。4．即使未發(fā)現(xiàn)下肢DVT，但并不能否認(rèn)PTE的存在[47]。5．聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥品有增加出血并發(fā)癥的可能。按上述建議進(jìn)行防止后，仍有可能發(fā)生DVT和PTE。一旦發(fā)生上述狀況，應(yīng)立刻請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)診療和治療。附錄一、Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定表Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定表由JosephA.Caprini于20世紀(jì)80年代后期開始研究設(shè)計(jì)，用于、外科住院患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，經(jīng)臨床效果證明后于發(fā)表，修改部分選項(xiàng)容，公布了新版評(píng)定表。該評(píng)定表是一種加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)分層、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定工具。由于不同風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)血栓形成的作用大小不同，因此不同的風(fēng)險(xiǎn)因素項(xiàng)有不同的分值。加權(quán)作用能夠更加好地體現(xiàn)不同影響因素的作用大小，使成果更加精確化。Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定表是臨床經(jīng)驗(yàn)與研究數(shù)據(jù)的結(jié)合，綜合了循證醫(yī)學(xué)、專家共識(shí)，并考慮到邏輯、情感與臨床經(jīng)驗(yàn)的因素。本指南選用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定表。二、血小板減少癥血小板減少癥是因血小板數(shù)量減少或功效減退而造成的血栓形成不良和出血，數(shù)量低于正常圍，即100×109/L~300×109/L）。血小板數(shù)量減少可能源于血小板產(chǎn)生局限性、脾臟對(duì)血小板的阻留、血小板破壞或運(yùn)用增加以及被稀釋。肝素造成的血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia,HIT），又稱肝素造成的血