再生障礙性貧血

再生障礙性貧血診療與治療一、再生障礙性貧血定義再生障礙性貧血是一種骨髓造血衰竭。其發(fā)病率在我國(guó)每年為0.74/10萬，可發(fā)生于各年紀(jì)組，老年人發(fā)病率較高，男、女發(fā)病率無明顯差別。再生障礙性貧血分為先天性、獲得性。獲得性再生障礙性貧血又分為原發(fā)性、繼發(fā)性。原發(fā)性獲得性再生障礙性貧血占絕大多數(shù)（本專家共識(shí)重要討論它），發(fā)病機(jī)制為T淋巴細(xì)胞異常活化、功效亢進(jìn)、損傷骨髓；其中某些患者（你可能是這一類），可合并繼發(fā)性再生障礙性貧血，治療辦法相似。二、再生障礙性貧血的診療（一）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1．必需檢測(cè)項(xiàng)目：（1）血常規(guī)檢查（2）多部位骨髓穿刺（3）骨髓活檢。（4）肝、腎、甲狀腺功效檢查，肝炎病毒檢查。（5）血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12水平。（6）免疫有關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。（7）其它：心電圖、超聲、胸部X線、CT等。2．有條件的醫(yī)院可開展多檢查某些項(xiàng)目（二）普通型再生障礙性貧血診療原則1．血常規(guī)檢查普通全血細(xì)胞（涉及網(wǎng)織紅細(xì)胞）減少，淋巴細(xì)胞比例增高。最少符合下列三項(xiàng)中兩項(xiàng)：血紅蛋白<100g/L；正常細(xì)胞型貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。血小板計(jì)數(shù)<50×109/L；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<1.5×109/L。2．骨髓穿刺：——多部位骨髓增生減低或重度減低（故要在人的不同水平面的骨髓進(jìn)行穿刺）；——有小粒細(xì)胞空虛，非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）比例增高（細(xì)胞免疫增強(qiáng)）；——巨核細(xì)胞明顯減少（巨核細(xì)胞是產(chǎn)生血小板的）；——紅系、粒系細(xì)胞均明顯減少。3．骨髓顯微鏡活檢：——多部位骨髓增生減低；——小粒細(xì)胞空虛；脂肪細(xì)胞、非造血細(xì)胞增多（特別淋巴細(xì)胞）增多，占50%以上；——造血細(xì)胞明顯減少，特別是巨核細(xì)胞減少（可引發(fā)血小板減少）和幼紅細(xì)胞（網(wǎng)織紅細(xì)胞）減少；——普通無脾腫大。——普通的抗貧血藥品治療無效。4．除外檢查。某些病人在檢查時(shí)，已發(fā)現(xiàn)原發(fā)性獲得性再生障礙性貧血（可能與高齡、細(xì)胞免疫異常增強(qiáng)、免疫功效不平衡）；同時(shí)發(fā)現(xiàn)有某些繼發(fā)性再生障礙性貧血；如長(zhǎng)久缺少某些營(yíng)養(yǎng)，引發(fā)造血細(xì)胞/全部血細(xì)胞的減少；骨髓增生減低，巨核細(xì)胞減少，引發(fā)血小板減少；如肝硬化及肝炎，可引發(fā)血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少，能增進(jìn)繼發(fā)性再生障礙性貧血。而血小板減少到<10×109/L時(shí)，普通會(huì)有出血癥狀。要防止在前?？赡苁窃l(fā)性（與高齡、T細(xì)胞異常增加等有關(guān)）+某些繼發(fā)性再生障礙性貧血。（三）重型再生障礙性貧血診療原則（1）骨髓細(xì)胞增生能力<正常的25%；（2）血常規(guī)：需含有下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<20×109/L；血小板<20×109/L。（3）若中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.2×109/L為極重型再生障礙性貧血。三、再生障礙性貧血的普通性治療建議圖1

重型再生障礙性貧血（SAA）治療選擇普通涉及支持治療、針對(duì)性治療?！С种委熑绯煞盅斪?，防治并發(fā)癥。注意飲食衛(wèi)生，防止感染?！槍?duì)性治療：（1）重型再生障礙性貧血時(shí)，環(huán)孢素+抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白，環(huán)孢素口服劑量為每天3～5mg/kg。老年患者血濃度為100～150μg/L。（2）普通型再生障礙性貧血可用環(huán)孢素+雄激素治療，雄激素普通應(yīng)用司坦唑醇、十一酸睪酮、達(dá)那唑，應(yīng)定時(shí)復(fù)查肝功效。普通型老年再生障礙性貧血也可用環(huán)孢素治療，環(huán)孢素的重要不良反映是消化道反映等。普通環(huán)孢素逐步緩慢減量。（3）抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG/ALG）免疫克制治療合用范疇：無法進(jìn)行干細(xì)胞移植的再生障礙性貧血患者；環(huán)孢素聯(lián)合促造血（雄激素、造血生長(zhǎng)因子）治療治療6個(gè)月無效患者?？沽馨图?xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白（法國(guó)、德國(guó)產(chǎn)）劑量為每天3～4mg/kg，豬源抗胸腺細(xì)胞球蛋白（中國(guó)產(chǎn)）劑量為每天20～30mg/kg?？沽馨图?xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白需連用5天，每天靜脈輸注12～18小時(shí)。（4）肝炎有關(guān)性再生障礙性貧血的解決合并肝炎的再生障礙性貧血病情普通較重，要主動(dòng)治療。老年再生障礙性貧血不能耐受以上治療的患者?？捎枰灾嗅t(yī)中藥等治療。四、再生障礙性貧血的療效原則1．基本治愈貧血和出血癥狀消失，男性血紅蛋白達(dá)120g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>1.5×109/L，血小板>100×109/L，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。2．緩和貧血和出血癥狀消失，男性血紅蛋白達(dá)120g/L，白細(xì)胞達(dá)3.5×109/L左右，血小板有一定程度增加，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。3．明顯進(jìn)步貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見值增加30g/L以上，并能維持3個(gè)月。4．無效經(jīng)充足治療后，癥狀、血常規(guī)未達(dá)明顯進(jìn)步。五、再生障礙性貧血中醫(yī)治療再生障礙性貧血（簡(jiǎn)稱再障）普通是由多個(gè)因素引發(fā)的骨髓造血功效障礙、功效衰竭，外周血中全血細(xì)胞減少，以貧血、出血、感染為重要特性。病理機(jī)制重要是T細(xì)胞功效亢進(jìn)，引發(fā)的造血組織；免疫克制治療、造血干細(xì)胞移植是重要治療手段；該病較難治。中醫(yī)雖無再障這一病名，但根據(jù)其臨床體現(xiàn)，屬虛勞、血亡、髓枯、血枯等范疇。中醫(yī)藥治療慢性再障等有效。

1.病機(jī)

（1）腎虛腎虛（當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，腎虛重要有造血干細(xì)胞減少）為再障的基本病機(jī)，以腎虛為本，骨髓造血功效減少。（2）毒邪毒邪為再障重要致病因素。如熱毒致勞，可致血枯髓竭、生化乏源，精不化血，血無以再生，血脈空虛；能使機(jī)體免疫功效失調(diào)，衛(wèi)表不固，毒邪乘虛襲入，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。

（3）瘀血瘀血是本病病變成果，久虛必瘀、入絡(luò)；因素：一是腎陰局限性，因虛致瘀。二是因溫?zé)岫拘爸吗?。常使再障?jīng)久難愈。（4）脾虛上個(gè)世紀(jì)，對(duì)慢性再障的治療多從“健脾益氣”著手，然而單純宗于此法，療效有限。脾為中臟，調(diào)周身氣血，是為樞。而根在腎，兼治脾，是為正治。（5）

肝虛肝腎同源，肝主藏血，肝勝克脾，反侮腎水，能令機(jī)體精血藏泄、生化失常。肝與脾腎關(guān)系親密。2.中醫(yī)藥治療

（1）補(bǔ)腎為本補(bǔ)腎益精填髓，是中醫(yī)治療慢性再障的重要辦法，應(yīng)貫穿治療始終?！I陽(yáng)虛型有人予以補(bǔ)腎益髓Ⅰ號(hào)方（鹿角膠、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、黃芪、菟絲子、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、巴戟天、補(bǔ)骨脂）服用；并臨證加減。有人對(duì)慢髓勞（慢型再生障礙性貧血）腎陽(yáng)虛型，予以溫腎壯陽(yáng)，益氣生髓；方藥：右歸丸加減。處方：熟地15g山萸肉15g淮山藥15g制首烏18g茯苓15g黃精15g菟絲子15g補(bǔ)骨脂15g仙靈皮15g仙茅15g巴戟天9g當(dāng)歸15g雞血藤15g仙鶴草30g茜草15g焦山楂15g肉桂6g生黃芪24g人參20g鹿角膠10g（烊化）?！I陰虛型有人按補(bǔ)腎益髓Ⅱ號(hào)方（黃芪、當(dāng)歸、旱蓮草、女貞子、枸杞子、生地黃、黃精、阿膠、龜板膠、地骨皮、何首烏、山茱萸）服用；并臨證加減。有人對(duì)慢髓勞（慢型再生障礙性貧血）腎陰虛型

，予以滋陰益腎，益氣生髓。方藥：左歸丸加減；處方：熟地15g生地黃15g山萸肉15g淮山藥15g制首烏18g黃精15g女貞子15g旱蓮草15g菟絲子15g補(bǔ)骨脂15g茯苓15g當(dāng)歸15g雞血藤15g仙鶴草30g茜草15g炙鱉甲15g焦山楂15g生黃芪24g枸杞子18g阿膠15g（烊化）。有人對(duì)慢髓勞（慢型再生障礙性貧血）陰虛火旺、迫血妄行型

，予以滋陰降火，涼血止血，方藥處方：水牛角片30g生地20g丹皮15g白芍15g知母10g黃柏9g熟地黃15g山萸肉15g淮山藥20g澤瀉18g鱉甲15g白茅根30g仙鶴草30g鮮藕節(jié)30g；若出血明顯：根據(jù)不同出血部位酌加紫珠草30g白芨15g小薊15g生地榆10g側(cè)柏葉10g花蕊石10g等。——腎陰陽(yáng)兩虛型有人按補(bǔ)腎益髓Ⅲ號(hào)方（黨參、黃芪、巴戟天、當(dāng)歸、何首烏、白術(shù)、淫羊藿、女貞子、旱蓮草、阿膠、龜板膠、熟地黃、生地黃）服用，并臨證加減。對(duì)照組用西藥康力龍每天2～4mg口服治療。中醫(yī)藥治療組、對(duì)照組都治療6個(gè)月，中醫(yī)藥治療組療效較好，總有效率為77%，對(duì)照組總有效率為66%。研究證明，補(bǔ)腎中藥可刺激骨髓造血，提高機(jī)體免疫力及應(yīng)激能力。有人對(duì)慢髓勞（慢型再生障礙性貧血）腎陰陽(yáng)兩虛型，予以滋陰壯陽(yáng)，益氣生髓；方藥：左歸丸合右歸丸加減。處方：熟地黃15g山萸肉15g制首烏18g女貞子15g旱蓮草15g補(bǔ)骨脂15g鹿角膠15g肉蓯蓉9g仙靈脾15g淮山藥15g茯苓15g仙鶴草30g茜草15g當(dāng)歸15g雞血藤15g黃芪30g焦山楂15g。（2）解毒為標(biāo)有人提出治療再障應(yīng)解毒，一味補(bǔ)虛會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、出血加重、熱毒內(nèi)陷。治療當(dāng)先澄源，去除毒邪，配以填精補(bǔ)髓。普通根據(jù)患者邪正盛衰，治以清熱解毒、化瘀解毒、益氣解毒、滋陰解毒、溫陽(yáng)解毒等；有抑菌及解毒作用，能改善骨髓造血功效。臨床慣用解毒藥有：制馬錢子能消瘀、止血、鎮(zhèn)痛，又可解毒。漏蘆（含硝酸士的寧），能進(jìn)一步骨髓解毒，活血消瘀通絡(luò)能力也很強(qiáng)。半邊蓮、魚腥草、半枝蓮對(duì)腫瘤細(xì)胞有克制作用。紫草有解毒涼血作用。黃連、黃芩、龍膽草、梔子等有清熱解毒，涼血?dú)⒕饔?。有人將慢性再障患者分治療組、對(duì)照組，治療組以清熱解毒涼血的中藥為主進(jìn)行治療，方由羚羊角粉、水牛角粉、生地、熟地、麥冬、玄參、黃柏、雞血藤、甘草等構(gòu)成，并根據(jù)臨床辨證加減。對(duì)照組患者則采用西藥康力龍、左旋咪唑等常規(guī)治療。成果：治療組總有效率為92%；對(duì)照組為71%。有人對(duì)急髓勞（重型再生障礙性貧血Ⅰ型）熱毒壅盛，迫血妄行型，予以清熱解毒，涼血止血，方藥：清瘟敗毒飲合犀角地黃湯加減：處方：水牛角片（先煎）30g生地20g丹皮15g白芍15g生石膏30g（先煎）知母10g米仁30g黃芩15g板藍(lán)根15g玄參15g甘草6g白茅根30g金銀花15g連翹15g羚羊角粉（沖服）0.6g。若有高熱、便秘者可加大黃9g、枳實(shí)12g等，若出血明顯：根據(jù)不同出血部位酌加仙鶴草15g紫珠草30g藕節(jié)15g白芨15g小薊15g生地榆10g側(cè)柏葉10g花蕊石10g等。有人對(duì)慢髓勞（慢型再生障礙性貧血）陰虛火旺，迫血妄行型，予以滋陰降火，涼血止血；方藥：知柏地黃丸合犀角地黃湯加減。處方：水牛角片30g生地20g丹皮15g白芍15g知母10g黃柏9g熟地黃15g山萸肉15g淮山藥20g澤瀉18g鱉甲15g白茅根30g仙鶴草30g鮮藕節(jié)30g。若出血明顯：根據(jù)不同出血部位酌加紫珠草30g、白芨15g小薊15g生地榆10g側(cè)柏葉10g花蕊石10g等。（3）活血化瘀以生新研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方活血湯能增進(jìn)骨髓造血細(xì)胞增生，能改善骨髓新陳代謝，改善血流，增強(qiáng)正氣，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功效，增進(jìn)造血干細(xì)胞生長(zhǎng)。有人以炙黃芪、桃仁、紅花、雞血藤、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、巴戟天、肉蓯蓉等藥品為主，配合康力龍、復(fù)方丹參口服。其中有出血傾向加旱蓮草、三七粉，陰虛明顯加生地黃、地骨皮、麥冬，陽(yáng)虛明顯