全科主治專(zhuān)業(yè)知識(shí)常見(jiàn)急癥與急救

常見(jiàn)急癥與急救知識(shí)點(diǎn)分類(lèi)章節(jié)名稱(chēng)知識(shí)點(diǎn)名稱(chēng)（細(xì)目/節(jié)）常見(jiàn)急癥與急救心搏驟停與心肺復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)急救基本技術(shù)休克急性呼吸衰竭急性呼吸困難急性呼吸窘迫綜合征自發(fā)性氣胸急性上消化道出血癲癇持續(xù)狀態(tài)大咯血昏迷急性中毒總論急性一氧化碳中毒有機(jī)磷類(lèi)農(nóng)藥中毒鎮(zhèn)靜催眠藥品中毒急性酒精中毒細(xì)菌性食物中毒電擊傷中暑淹溺意外傷害知識(shí)點(diǎn)一、心搏驟停與心肺復(fù)蘇

【概述】

心源性心臟驟停的最常見(jiàn)病因是冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。

【診療要點(diǎn)】

1.重要條件

（1）意識(shí)忽然喪失。

（2）大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。

僅此兩條即可確診為心臟驟停。

2.其它條件

（1）呼吸斷續(xù)或停止。

（2）面色蒼白或發(fā)灰或發(fā)紺。

（3）瞳孔散大。

3.心電示波或心電圖

（1）心室顫動(dòng):為最常見(jiàn)類(lèi)型。

（2）心室靜止:心室肌完全喪失收縮活動(dòng)，呈靜止?fàn)顟B(tài)。心電圖體現(xiàn)為始終線或僅有心房波，多在心臟驟停3～5分鐘時(shí)出現(xiàn)。

（3）心電-機(jī)械分離:為心室肌緩慢斷續(xù)出現(xiàn)的不完整收縮?！窘鉀Q要點(diǎn)】

（一）基礎(chǔ)生命支持

1.判斷心臟驟停意識(shí)喪失同時(shí)伴有頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)立刻開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇急救。

2.安置復(fù)蘇體位取仰臥位，背墊硬板。

3.心肺復(fù)蘇的ABC環(huán)節(jié)

（1）開(kāi)放氣道（A）。

（2）口對(duì)口人工呼吸（B）：“一看二聽(tīng)三感覺(jué)”，每次約1.5s，吹氣量500～600ml。

（3）胸外心臟按壓（C）：胸骨下1/3，下壓深度4～5cm，頻率100次/分。

4.心前區(qū)捶擊左手掌置于胸外心臟按壓部位，右手握“空心拳頭”，在距左手背1尺左右高度，以中檔力量垂直向下快速捶擊1次。

5.單人復(fù)蘇操作先口對(duì)口人工呼吸2次，后來(lái)按30:2做胸部按壓與口對(duì)口人工呼吸，重復(fù)進(jìn)行。以按壓-通氣比率30:2為一種循環(huán)周期，在持續(xù)做五個(gè)周期（約2分鐘）后，重新評(píng)定。6.心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)

（1）可觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)。

（2）面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。

（3）出現(xiàn)自主呼吸，瞳孔由大變小，對(duì)光反射恢復(fù)。

7.終止急救的原則

（1）心肺復(fù)蘇成功。

（2）腦死亡:①深昏迷，對(duì)痛無(wú)反映，無(wú)自主活動(dòng)；②自主呼吸停止；③瞳孔散大、固定；④腦干反射消失；⑤腦電圖平波。

（3）經(jīng)充足的復(fù)蘇30分鐘以上，無(wú)心電活動(dòng)者。（二）進(jìn)一步生命支持：救命和恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效的目的。

1.建立人工氣道

2.復(fù)蘇用藥用藥途徑以靜脈給藥為首選，慣用藥品有腎上腺素、利多卡因、阿托品、納洛酮及安定等。心內(nèi)注射給藥現(xiàn)在不主張應(yīng)用。

3.心臟電擊除顫是終止心室顫動(dòng)的最有效辦法，有條件應(yīng)盡早應(yīng)用。普通成人初次除顫電能為200J，無(wú)效時(shí)再以200～300J行第二次除顫，仍無(wú)效再以360J行第三次除顫。

（三）延續(xù)生命支持及腦復(fù)蘇

1.維持正常循環(huán)功效

2.維持呼吸功效主張采用機(jī)械通氣、吸入較高濃度氧。

3.以頭部為重點(diǎn)的全身低溫療法。可選用冰袋或冰帽降溫。

4.脫水療法慣用20%甘露醇（125～250ml靜滴）減少顱內(nèi)壓。如與速尿（20～40mg靜注）聯(lián)合使用，脫水降顱壓效果更為明顯。

5.皮質(zhì)激素的應(yīng)用首選藥為地塞米松。

6.應(yīng)用增進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥品ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等“能量合劑”。知識(shí)點(diǎn)二、現(xiàn)場(chǎng)急救基本技術(shù)

【解決要點(diǎn)】

（一）創(chuàng)傷急救基本技術(shù)解決原則為“先救命、后治傷”。

1.止血

（1）包扎和加壓包扎止血。（2）指壓止血。（3）加墊屈肢止血。（4）填塞止血。（5）止血帶止血:用于四肢大血管損傷，結(jié)扎部位上肢應(yīng)在上臂上1/3段，下肢應(yīng)在大腿中、下1/3交界處，止血帶持續(xù)時(shí)間普通不超出2～3小時(shí)，且每隔40分鐘松解一次，故應(yīng)注明上止血帶時(shí)間。

2.包扎包扎時(shí)最慣用的是卷軸繃帶包扎法。包扎方向應(yīng)自下而上，由左向右，自遠(yuǎn)心端向近心端包扎，以助靜脈血液回流。包扎四肢應(yīng)暴露出指或趾，方便觀察外周血運(yùn)和感覺(jué)。如腹部傷口有臟器脫出

（如腸、網(wǎng)膜等），不要將脫出物送回腹腔，而用敷料蓋上，扣上容器，再做腹部包扎。

3.固定骨折固定應(yīng)遵照下列原則:①外固定范疇?wèi)?yīng)超出骨折上下相鄰的兩個(gè)關(guān)節(jié)；②應(yīng)在骨隆起處墊好棉墊，以防擦傷、壓傷皮膚；③固定時(shí)應(yīng)將指（趾）端外露，方便觀察血液循環(huán)。

4.搬運(yùn)知識(shí)點(diǎn)三、休克

【診療要點(diǎn)】

（一）臨床特性

1.休克早期血壓變化不明顯，常有交感神經(jīng)興奮的癥狀或體征。

2.休克中期多體現(xiàn)為神志淡漠、遲鈍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。血壓明顯減少，脈快而弱，淺表靜脈萎陷，明顯口渴，發(fā)紺，呼吸急促，尿少甚至無(wú)尿。

3.休克晚期昏迷，血壓極低或測(cè)不到，對(duì)升壓藥不敏感，可伴皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血，常合并多臟器功效衰竭。

（二）診療指標(biāo)

1.有誘發(fā)休克的病因。

2.意識(shí)障礙。

3.脈細(xì)速（>100次/分），或不能觸到。

4.四肢濕冷，皮膚出現(xiàn)花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或尿閉。

5.收縮壓<80mmHg。

6.脈壓<20mmHg

7.原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。

凡符合上述第1項(xiàng)，以及第2、3、4項(xiàng)中的2項(xiàng)和5、6、7項(xiàng)中的1項(xiàng)者即可診療?！窘鉀Q要點(diǎn)】

（一）治療目的重要是恢復(fù)組織灌注。

（二）普通方法

1.體位仰臥頭低位，下肢抬高15°～20°，有助于靜脈回流，確保腦部供血?；杳哉哳^偏向一側(cè)。

2.維持呼吸道暢通、給氧（鼻導(dǎo)管、正壓給氧或高濃度面罩給氧）。

3.保持正常體溫注意保溫及有效的降溫。

4.鎮(zhèn)靜需要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑，避免過(guò)多搬動(dòng)。

（三）主動(dòng)消除病因（四）補(bǔ)充血容量各類(lèi)休克均存在相對(duì)或絕對(duì)的血容量局限性，故擴(kuò)容是抗休克的基本方法。

1.快速建立靜脈通路

2.液體的選用

3.輸液量的掌握原則

4.血容量補(bǔ)足的指標(biāo)

（1）血壓回升，脈壓增大。

（2）脈搏速率逐步下降，搏動(dòng)有力。

（3）意識(shí)（反映腦組織灌流）逐步清晰，反映良好。

（4）尿量（反映內(nèi)臟灌流）穩(wěn)定在30ml/h以上。

（5）肢體溫度及色澤（反映體表灌流）改善。

過(guò)敏性休克臨床上可見(jiàn)煩躁、彌散性蕁麻疹或水腫、背痛、氣阻感、咳嗽、支氣管痙攣或喉水腫，嚴(yán)重者有低血壓、意識(shí)喪失、瞳孔散大、大小便失禁和驚厥等，可引發(fā)病人忽然死亡。緊急解決是立刻脫離過(guò)敏原，保持氣道暢通，吸氧，無(wú)呼吸者氣管插管；喉頭水腫者或氣道梗阻無(wú)法插管者，立刻行氣管切開(kāi)術(shù)。靜脈用藥首選腎上腺素。知識(shí)點(diǎn)四、急性呼吸衰竭

【診療要點(diǎn)】

（一）病因診療

（二）缺氧的臨床特性

1.危害程度取決于缺氧的發(fā)生速度、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。

2.組織耐受力神經(jīng)系統(tǒng)最差；骨骼肌肉系統(tǒng)最強(qiáng)。

3.臨床體現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、呼吸頻率加緊、節(jié)律不規(guī)則、譫妄、昏迷、血壓上升、心率加緊，進(jìn)而血壓下降，重者心跳停搏。

（三）二氧化碳潴留的臨床特性

1.危害程度輕度升高可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)引發(fā)興奮，持續(xù)升高則起克制作用。

2.容易發(fā)生呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒及高鉀血癥。

3.臨床體現(xiàn)為頭痛、嗜睡、反映遲鈍、昏迷、多汗、球結(jié)膜水腫、撲翼性震顫、血壓下降。

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查靜息狀態(tài)、呼吸室內(nèi)空氣、海平面高度的狀況下，除外心血管疾病等因素，Pa02<8kPa（60mmHg）和（或）PaC02>6.7kPa（50mmHg），即可診療。知識(shí)點(diǎn)五、急性呼吸困難

【診療要點(diǎn)】根據(jù)重要的發(fā)病機(jī)制，可將呼吸困難分為下列五種基本類(lèi)型。

（一）肺源性呼吸困難：

1.吸氣性呼吸困難2.呼氣性呼吸困難3.混合性呼吸困難

（二）心源性呼吸困難

（三）中毒性呼吸困難酸中毒大呼吸。潮式呼吸。

（四）血液病引發(fā)的呼吸困難

（五）神經(jīng)精神因素引發(fā)的呼吸困難【解決要點(diǎn)】

1.緊急暢通氣道

2.快速吸氧。

3.哮喘患者可吸入異丙腎上腺素氣霧劑，同時(shí)予以地塞米松5～10mg肌注、靜注或靜滴；也可靜脈滴注氨茶堿。

4.急性左心衰竭患者要雙下肢下垂，肌注呋塞米，舌下含服硝酸甘油。

5.氣胸患者患側(cè)制動(dòng)，同時(shí)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳治療?！巨D(zhuǎn)診事項(xiàng)】有下列狀況者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診：

1.呼吸困難伴發(fā)熱，應(yīng)明確有無(wú)肺部感染、急性胸膜炎、急性心包炎等。

2.呼吸困難伴胸痛，有可能是自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。

3.發(fā)作性呼吸困難除支氣管哮喘外，?？梢?jiàn)心源性哮喘，以及多個(gè)過(guò)敏反映性疾病。

4.產(chǎn)婦破水后忽然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克，應(yīng)考慮為肺羊水栓塞。

5.胸、腹部大手術(shù)后忽然呼吸困難，須除外肺不張。長(zhǎng)骨骨折后出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)除外脂肪栓子引發(fā)的肺栓塞。知識(shí)點(diǎn)六、急性呼吸窘迫綜合征

【診療要點(diǎn)】

（一）原發(fā)病因診療

1.直接肺損傷

2.間接因素

（二）臨床特點(diǎn)

1.患者多為青壯年。

2.急性起病，在原發(fā)病救治過(guò)程中（6～48小時(shí)內(nèi)）突發(fā)呼吸頻率加緊（30～50次/分），呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)，煩躁不安，發(fā)紺明顯，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，肺泡呼吸音削弱伴濕性啰音。吸氧不能緩和癥狀。

3.輔助檢查

（1）胸片：早期肺紋理增強(qiáng)，繼而快速出現(xiàn)雙肺彌漫性浸潤(rùn)影。

（2）血?dú)夥治觯何胙鯘舛炔徊淮笥?0%時(shí)，Pa02仍低于8.0kPa（60mmHg）。早期PaC02正?；蚱?，后期可增高。

4.除外左心衰竭引發(fā)的肺水腫和慢性肺部疾病?！窘鉀Q要點(diǎn)】

1.主動(dòng)治療原發(fā)病。

2.糾正缺氧：現(xiàn)在公認(rèn)有效的通氣方式是呼氣末正壓通氣（PEEP）。

3.合理輸液控制入量呈輕度負(fù)平衡（-1000～-500ml），早期盡量給晶體液。

4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用意見(jiàn)不一。

5.防治并發(fā)癥知識(shí)點(diǎn)七、自發(fā)性氣胸

【診療要點(diǎn)】

1.誘因劇咳、用力屏氣、激烈運(yùn)動(dòng)、提取重物等。

2.癥狀

（1）胸痛:忽然發(fā)生，銳痛，深吸氣加重。

（2）呼吸困難：張力性氣胸明顯，重者可發(fā)生呼吸衰竭。

（3）刺激性干咳。

（4）休克：血壓下降、大汗、發(fā)紺、脈細(xì)速，可很快昏迷死亡。

3.體征患側(cè)胸廓膨隆，運(yùn)動(dòng)削弱，肋間隙增寬，叩診呈鼓音，肝濁音界消失，語(yǔ)顫削弱，呼吸音消失，氣管移向健側(cè)。

4.輔助檢查胸片顯示積氣部位透光度增強(qiáng)，肺紋理消失，肺被壓縮向肺門(mén)區(qū)?！窘鉀Q要點(diǎn)】

1.保持鎮(zhèn)靜，減少搬動(dòng)。

2.臥床休息，吸氧。

3.有哮喘和慢性支氣管炎者可給氨茶堿，咳嗽者可給止咳藥。

4.動(dòng)態(tài)觀察肺壓縮在25%下列的閉合性氣胸，2～4周后也可自行吸取。

5.胸穿排氣胸腔積氣量大伴呼吸困難，特別是張力性氣胸者，應(yīng)緊急排氣。穿刺部位選在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4～5肋間。

6.閉式引流排氣積氣量大的張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、抽氣治療后重復(fù)發(fā)作者。

7.胸膜腔粘連術(shù)和手術(shù)治療。知識(shí)點(diǎn)八、急性上消化道出血

【診療要點(diǎn)】

（一）擬定上消化道出血

1.嘔血與黑便是上消化道出血的特性性體現(xiàn)。

2.周邊循環(huán)衰竭取決于出血量及速度。

3.腸源性氮質(zhì)血癥。

4.發(fā)熱普通為不超出38℃的低熱，持續(xù)3～5天。

（二）判斷出血量

1.每日出血量在5ml以上時(shí)大便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，一次出血50ml以上時(shí)發(fā)生柏油便。

2.胃內(nèi)潴積血量在250～300ml可引發(fā)嘔血。

3.—次出血不不大于400ml可出現(xiàn)臨床癥狀（頭暈、出汗、脈搏增快或暈厥等）。

4.短時(shí)間內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血量的20%為上消化道大出血，可同時(shí)出現(xiàn)明顯貧血征象和急性周邊循環(huán)衰竭的體現(xiàn)。

（三）上消化道出血程度分級(jí)把休克和失血量結(jié)合起來(lái)分類(lèi)有助于指導(dǎo)臨床治療。

1.輕度休克血容量丟失<20%。頭昏、心悸、乏力、口干、面色蒼白、體位性低血壓和心率加緊。血紅蛋白80～100g/L。

2.中度休克血容量丟失20%～40%。除上述體現(xiàn)外尚有明顯口渴、暈厥、皮膚濕冷、煩躁不安、血壓減少、心率加緊、尿少或無(wú)尿。血紅蛋白60～80g/L。

3.重度休克血容量丟失>40%。神志不清、反映遲鈍、脈壓小、脈搏細(xì)弱、呼吸急促。血紅蛋白<60g/L?！窘鉀Q要點(diǎn)】

（一）普通急救方法平臥位休息，保持呼吸道暢通，必要時(shí)吸氧、下胃管等。

（二）快速補(bǔ)充血容量“先鹽后糖，先膠體后晶體，先快后慢”的原則。

（三）主動(dòng)止血

1.消化性潰瘍出血

（1）全身止血：①組胺H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）。②質(zhì)子泵克制劑（奧美拉唑等）。

（2）局部止血

1）去甲腎上腺素8mg加入4℃生理鹽水100ml中分次口服或胃管注入。

2）凝血酶：禁忌靜脈注射或肌內(nèi)注射?？扇苡谏睇}水或牛奶、豆汁中口服或胃管注入。

（3）胃鏡止血

（4）外科治療：合用于嚴(yán)重持續(xù)大出血、藥品治療無(wú)效者。

2.食管-胃底靜脈曲張出血（四）出血停止的判斷

1.普通出血停止3天后大便轉(zhuǎn)黃。

2.一次出血后48小時(shí)以上未再出血，則發(fā)生再出血的可能性較小。

3.親密、動(dòng)態(tài)觀察病情，并綜合血壓、脈搏、神志、腹部狀況、大便性狀、周邊血象、血尿素氮以及擴(kuò)容治療反映等多方面資料作出判斷。

（五）再出血的判斷

1.重復(fù)嘔血、色轉(zhuǎn)鮮紅或黑便頻數(shù)、質(zhì)變稀薄、腸鳴音亢進(jìn)。

2.胃管抽出較多新鮮血。

3.周邊循環(huán)衰竭經(jīng)擴(kuò)容不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)又惡化。

4.尿素氮持續(xù)升高或再升高（充足補(bǔ)液、尿量已足，原無(wú)腎臟疾患者）。

5.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。

【轉(zhuǎn)診事項(xiàng)】上消化道大出血病因不明，有活動(dòng)出血、經(jīng)急救后再出血或出血后很快發(fā)生休克，經(jīng)緊急解決后血壓、脈搏仍不穩(wěn)定，或全身狀況繼續(xù)惡化者均應(yīng)快速轉(zhuǎn)院治療。

1.對(duì)轉(zhuǎn)送途中嘔血和黑便不止者，如無(wú)禁忌可服去甲腎上腺素鹽水，同時(shí)注意觀察基本生命體征變化，予以主動(dòng)支持治療及對(duì)癥解決。

2.注意患者體位，避免發(fā)生誤吸窒息。

3.出血部位明確，內(nèi)科保守治療無(wú)效者，應(yīng)主動(dòng)轉(zhuǎn)院手術(shù)治療。知識(shí)點(diǎn)九、癲癇持續(xù)狀態(tài)

【診療要點(diǎn)】

診療要點(diǎn)

1.既往有癲癇發(fā)作史。

2.一次發(fā)作達(dá)30分鐘以上，或頻繁發(fā)作在30分鐘以上，發(fā)作間隙期意識(shí)障礙不恢復(fù)者，均為癲癇持續(xù)狀態(tài)。

可分為驚厥性和非驚厥性?xún)深?lèi)。

（1）驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài):以肌肉抽搐為主，伴故意識(shí)喪失。

（2）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài):無(wú)明確肌肉抽搐，以精神、意識(shí)或行為異常為主。分為小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（失神持續(xù)狀態(tài)）和顳葉癲癇持續(xù)狀態(tài)。

3.腦電圖顯示癲癇波形。

4.存在腦部原發(fā)病變。如腦炎、腦寄生蟲(chóng)病、腦血管病、顱內(nèi)占位病變、腦外傷、某些重癥感染、藥品中毒或代謝性疾病等?！窘鉀Q要點(diǎn)】

（一）發(fā)作時(shí)的普通解決

1.立刻將患者放置平臥位，頭偏向一側(cè)。

2.用開(kāi)口器。

3.吸氧。

（二）應(yīng)用抗驚厥藥品，以快速控制發(fā)作：地西泮為首選的一線藥品。知識(shí)點(diǎn)十、大咯血

【診療要點(diǎn)】大咯血有下列幾方面臨床特點(diǎn)：

1.咯血陣咳后從口腔咯出或涌出，普通為紅色，可有血塊。需與鼻咽部、口腔出血及嘔血相鑒別。

2.窒息體現(xiàn)咯血忽然停止，張口瞪目，極度呼吸困難、煩躁、大汗、發(fā)紺、瀕死感，隨即神志不清，呼吸停止。

3.失血性貧血體現(xiàn)持續(xù)或頻繁的大量咯血后，患者出現(xiàn)瞼結(jié)膜、口唇黏膜、甲床蒼白。

4.周邊循環(huán)衰竭體現(xiàn)早期出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、口渴、脈快、血壓偏低、脈壓減?。缓笃诳沙霈F(xiàn)血壓下降、尿少、皮膚濕冷、意識(shí)變化、煩躁不安等。

5.原發(fā)病體現(xiàn)因原發(fā)病不同，可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的臨床體現(xiàn)。【解決要點(diǎn)】

（一）窒息急救解決快速平臥，頭偏向一側(cè)，可立刻取頭低腳高位，輕拍背部利于血液或血塊咯出。

（二）普通緊急解決

1.體位采用患側(cè)臥位，避免血液流向健側(cè)引發(fā)窒息。

2.吸氧呼吸困難或發(fā)紺者予以鼻導(dǎo)管吸氧。

3.鎮(zhèn)靜安慰病人，穩(wěn)定情緒，對(duì)過(guò)分緊張或煩躁不安者可給地西泮口服或肌注。

4.鎮(zhèn)咳對(duì)刺激性干咳者可酌情予以止咳藥，如噴托維林或口服可待因，但禁用嗎啡等克制呼吸藥品。

（三）止血方法

1.藥品止血①垂體后葉素：收縮小動(dòng)脈，減少肺部血流量。高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕婦忌用。②普魯卡因:擴(kuò)張血管，減少肺循環(huán)壓力。用藥前須作皮試。③纖維蛋白溶解克制劑（如6-氨基己酸等）。④克制毛細(xì)血管通透性的藥品，如卡巴克洛。

2.纖維支氣管鏡下局部止血尋找到出血部位，在支氣管腔內(nèi)，注入凝血酶溶液或去甲腎上腺素溶液止血。

3.支氣管動(dòng)脈栓塞用于缺少手術(shù)指征，而藥品治療無(wú)效者。

4.緊急外科手術(shù)合用于內(nèi)科治療無(wú)效或合并窒息、休克者。

5.治療原發(fā)病知識(shí)點(diǎn)十一、昏迷

【診療要點(diǎn)】

（一）病史

1.發(fā)病緩急2.隨著癥狀3.既往史

（二）體征

1.普通檢查2.生命體征動(dòng)態(tài)觀察呼吸頻率、節(jié)律、血壓、心率、心律變化。

3.神經(jīng)系統(tǒng)

1）嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，對(duì)刺激有反映，能用語(yǔ)言或運(yùn)動(dòng)作出反映。

2）昏睡：需較強(qiáng)刺激方能喚醒，且語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反映較少，刺激停止又快速進(jìn)入睡眠。

3）淺昏迷：對(duì)聲音、強(qiáng)光等刺激均無(wú)反映，對(duì)疼痛等強(qiáng)烈刺激有運(yùn)動(dòng)反映，生命體征平穩(wěn)，多個(gè)生理反射（吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔對(duì)光反射）存在。

4）深昏迷：對(duì)外界刺激均無(wú)反映，肌肉松弛，生理反射消失，病理反射出現(xiàn)，生命體征常有變化?！窘鉀Q要點(diǎn)】

（一）普通解決

1.體位取仰臥位，頭偏向一側(cè)。

2.保持呼吸道暢通，吸氧。

3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。

（二）對(duì)癥解決

1.減輕腦水腫慣用20%甘露醇、甘油果糖注射液、地塞米松、呋塞米等。

2.止抽搐可用地西泮、苯巴比妥鈉等藥品。抽搐者避免墜床。

3.病因治療具體內(nèi)容參見(jiàn)對(duì)應(yīng)章節(jié)。

4.減少腦代謝，增進(jìn)腦功效恢復(fù)予以改善腦細(xì)胞代謝的藥品，使用中樞蘇醒劑（如胞二磷膽堿、腦活素、醒腦靜、冬眠合劑等）；頭置冰袋等。知識(shí)點(diǎn)十二、急性中毒總論

【解決要點(diǎn)】

（一）現(xiàn)場(chǎng)急救，快速切斷毒源

（二）去除胃腸道尚未吸取的毒物

1.潤(rùn)滑劑用于腐蝕性毒物中毒者，可喝生牛奶或雞蛋清。

2.催吐用于神志蘇醒、中毒時(shí)間不大于2～4小時(shí)的中毒患者。腐蝕性毒物中毒、驚厥、昏迷、肺水腫、食管靜脈曲張等狀況下禁用催吐。

3.洗胃普通在毒物攝入6小時(shí)以?xún)?nèi)洗胃效果較好。飽腹、中毒量大或減慢胃排空毒物中毒超出6小時(shí)仍要洗胃。普通成人用10L以上溫水（清水），還可采用1:5000高錳酸鉀、2%碳酸氫鈉。但敵百蟲(chóng)中毒忌用堿性溶液洗胃，有機(jī)磷農(nóng)藥1605（對(duì)硫磷）中毒忌用高錳酸鉀洗胃。如毒物品種不清者，急診用清水即可。吞服腐蝕性毒物、石油化工產(chǎn)品和產(chǎn)生泡沫的毒物嚴(yán)禁洗胃。神志不清或昏迷的中毒病人，如必須洗胃可先作氣管插管后再行洗胃。知識(shí)點(diǎn)十三、急性一氧化碳中毒

【診療要點(diǎn)】

1.有發(fā)生一氧化碳中毒可能的病史如冬日室內(nèi)用煤爐取暖等。

2.臨床體現(xiàn)

（1）輕度中毒：血中COHb可高于10%。

（2）中度中毒：血中COHb可高于30%。

（3）重度中毒：血中COHb可高于50%。

（4）遲發(fā)性腦?。杭毙灾卸窘?jīng)治療癥狀消失，但通過(guò)2～30天”假愈期”后，又出現(xiàn)以高位大腦皮質(zhì)機(jī)能不全和運(yùn)動(dòng)機(jī)能不全為特性的進(jìn)行性精神神經(jīng)功效障礙，體現(xiàn)為癡呆木僵、震顫麻痹、偏癱、癲癇、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、周邊神經(jīng)病等?！窘鉀Q要點(diǎn)】

1.立刻撤離污染現(xiàn)場(chǎng)，松開(kāi)衣領(lǐng)，保持呼吸道暢通。

2.維持生命功效及氧氣治療

3.防治腦水腫普通在中毒后2～4小時(shí)出現(xiàn)腦水腫，24～48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)多日，可用高滲脫水劑、利尿劑、激素急救。

4.對(duì)癥治療高熱者予以頭部物理降溫為主的冬眠療法；抽搐者可靜注地西泮，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理；予以能量合劑、胞二磷膽堿靜脈滴注，以增進(jìn)腦細(xì)胞代謝；應(yīng)用納洛酮，增進(jìn)蘇醒。

【轉(zhuǎn)診事項(xiàng)】高壓氧治療的絕對(duì)指征：①孕婦一氧化碳中毒；②一氧化碳中毒昏迷；③一氧化碳中毒有短暫意識(shí)喪失。知識(shí)點(diǎn)十四、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

【診療要點(diǎn)】

（一）中毒史

（二）臨床體現(xiàn)

1.毒蕈堿樣（M樣）癥狀

（1）腺體分泌亢進(jìn)。

（2）平滑肌痙攣。

（3）瞳孔縮小。

（4）心血管功效克制:心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降和心律失常。

2.煙堿樣（N樣）癥狀體現(xiàn)為肌束震顫、肌肉痙攣。轉(zhuǎn)入克制時(shí)出現(xiàn)肌無(wú)力、麻痹、呼吸肌麻痹，可危及生命。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活性減低。（四）有機(jī)磷中毒的分級(jí)

1.輕度中毒出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐、多汗、胸悶、視力含糊、無(wú)力等癥狀，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性普通在50%～70%。

2.中度中毒除上述癥狀較重外，出現(xiàn)肌束震顫、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清晰或含糊。全血膽堿酯酶活性普通在30%～50%。

3.重度中毒除上述癥狀外，出現(xiàn)肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫之一者，可診為重度中毒。全血膽堿酯酶活性普通在30%下列?！窘鉀Q要點(diǎn)】

（一）去除毒物和避免毒物繼續(xù)吸取

（二）應(yīng)用特效解毒劑

1.阿托品

（1）應(yīng)用原則：遵照早期、足量、重復(fù)給藥，快速達(dá)成阿托品化和維持足夠時(shí)間的原則。

（2）使用方法：阿托品化的體現(xiàn)為皮膚干燥，面色潮紅，口干，瞳孔散大，心率增快（達(dá)120～140次/分），腺體分泌減少，肺部啰音消失，意識(shí)障礙減輕。達(dá)成阿托品化后應(yīng)減量維持并逐步減量、停藥。

（3）避免阿托品中毒：阿托品中毒體現(xiàn)為瞳孔散大，過(guò)分興奮或煩躁、譫妄、幻覺(jué)、雙手抓空、亂喊亂叫，呼吸快而淺，心率增快，血壓升高，高熱，皮膚潮紅干燥，腹脹、腸鳴音消失，尿潴留，嚴(yán)重者亦可發(fā)生肺水腫、呼吸中樞麻痹而死亡。

2.膽堿酯酶復(fù)能劑如碘解磷定、氯解磷定和雙復(fù)磷，其作用是恢復(fù)被有機(jī)磷克制的膽堿酯酶活性，從而減輕煙堿樣癥狀，與阿托品合用有較好的互補(bǔ)增效作用。知識(shí)點(diǎn)十五、鎮(zhèn)靜催眠藥品中毒

【解決要點(diǎn)】

（一）維持有效氣體交換和血容量

（二）去除毒物洗胃液宜選用溫清水，洗胃后經(jīng)胃管注入活性炭，并用硫酸鈉導(dǎo)瀉，以減少藥品的吸取。忌用硫酸鎂，因鎂劑可加重對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的克制作用。

（三）特效治療氟馬西林（安易醒）為苯二氮類(lèi)拮抗劑。

（四）對(duì)癥支持療法

（五）增進(jìn)已吸取藥品的排出

1.強(qiáng)力利尿選用呋塞米或甘露醇。

2.堿化尿液靜注5%碳酸氫鈉，可增進(jìn)巴比妥經(jīng)腎臟排泄。

3.部分鎮(zhèn)靜催眠藥品中毒可采用血液透析或血液灌流治療。知識(shí)點(diǎn)十六、急性酒精中毒

【診療要點(diǎn)】

1.有飲入過(guò)量酒精或酒類(lèi)飲料史，呼出氣中有明顯的酒味。

2.臨床體現(xiàn)因人而異，大致分為三期：

（1）興奮期。

（2）共濟(jì)失調(diào)期。

（3）昏睡期。

3.乙醇定性檢測(cè)可用血、尿、唾液、呼出氣、胃內(nèi)容物作為標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。

【解決要點(diǎn)】

1.輕癥者無(wú)需特殊解決，可飲熱濃糖茶水或咖啡，避免活動(dòng)以防外傷。

2.中、重癥者應(yīng)快速催吐、洗胃，洗胃后可注入牛奶、蛋清等保護(hù)胃黏膜。

3.增進(jìn)氧化代謝可靜滴50%葡萄糖注射液加普通胰島素，肌注維生素B1、B6煙酸。

4.納洛酮的應(yīng)用可靜注納洛酮0.4～0.8mg，以縮短昏迷時(shí)間。

5.對(duì)癥支持治療知識(shí)點(diǎn)十七、細(xì)菌性食物中毒

【解決要點(diǎn)】

1.去除毒物。

2.維持水、電解質(zhì)平衡。

3.應(yīng)用特異解毒劑對(duì)診療為肉毒桿菌毒素食物中毒者，應(yīng)盡早予以多價(jià)肉毒抗毒素血清治療，越早越好。

4.對(duì)癥支持治療腹痛明顯者，可予以阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；高熱患者，首選予以物理降溫，必要時(shí)可加用糖皮質(zhì)激素；煩躁不安、抽搐頻繁者可用地西泮肌內(nèi)注射；感染嚴(yán)重者，予以抗生素治療。知識(shí)點(diǎn)十八、電擊傷

【診療要點(diǎn)】

1.觸電史如帶電作業(yè)、意外觸電或雷電電擊等。

2.全身體現(xiàn)重要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受克制，特別是自主神經(jīng)系統(tǒng)。

3.局部體現(xiàn)重要是通電進(jìn)出口和電流通過(guò)路線上的組織燒傷。

【解決要點(diǎn)】

1.立刻切斷電流應(yīng)使用絕緣物品（如木棍、橡皮手套、絕緣工具等）協(xié)助患者脫離電接觸，但在潮濕或高電壓的狀況下也不是絕對(duì)安全的。

2.快速把患者轉(zhuǎn)移到安全地帶，監(jiān)護(hù)心臟和呼吸功效。

3.對(duì)于較輕的電擊傷病人，采用普通對(duì)癥解決即可；

4.對(duì)有明顯電灼傷或合并其它部位損傷的病人，應(yīng)及時(shí)作出對(duì)應(yīng)解決，如保護(hù)灼傷創(chuàng)面，適宜解決合并的顱腦損傷或四肢骨折等。知識(shí)點(diǎn)十九、中暑

【診療要點(diǎn)】

（一）高溫環(huán)境受熱史

（二）各類(lèi)中暑的臨床特性

1.熱射病亦稱(chēng)中暑高熱，是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的類(lèi)型。高熱、無(wú)汗和昏迷是本型的特性。

2.熱痙攣重要體現(xiàn)為明顯的肌痙攣，伴有收縮痛。常于高溫下進(jìn)行強(qiáng)體力勞動(dòng)、大量出汗后忽然發(fā)生。

3.熱衰竭起病快速，多發(fā)生于飲水局限性的老年人、體弱者和嬰兒。普通先體現(xiàn)為頭昏、頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、惡心、嘔吐、口渴、皮膚濕冷、血壓一過(guò)性下降、忽然暈厥、體溫不高或稍高。

（三）分級(jí)診療

1.中暑先兆患者于高溫環(huán)境中，出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴、多汗、乏力、心悸、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等癥狀，體溫正常或稍高。

2.輕癥中暑除含有中暑先兆的癥狀外，體溫升高達(dá)38.5℃或更高，出現(xiàn)面色潮紅、皮膚灼熱，或有呼吸循環(huán)衰竭早期癥狀，如面色蒼白、惡心、嘔吐、大量出汗、皮膚濕冷、血壓減少、脈搏增快等。

3.重癥中暑出現(xiàn)熱射病、熱痙攣和熱衰竭任一型者。【解決要點(diǎn)】

（一）中暑先兆使患者暫脫離高溫現(xiàn)場(chǎng)，至通風(fēng)陰涼處休息即可。

（二）輕癥中暑使患者快速脫離高溫現(xiàn)場(chǎng)，至通風(fēng)陰涼處安靜休息?？诜}涼爽飲料及對(duì)癥解決，并可選服人丹、十滴水、藿香正氣丸等。

（三）重癥中暑

1.熱射病快速減少過(guò)高體溫是急救的核心。

（1）物理降溫。（2）藥品降溫:首選氯丙嗪。（3）對(duì)癥與支持治療。

2.熱痙攣重要應(yīng)補(bǔ)充氯化鈉，普通可口服含鹽涼爽飲料或飲食中加鹽，局部按摩，必要時(shí)予以10%葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜注。

3.熱衰竭使患者臨時(shí)脫離高溫現(xiàn)場(chǎng)，至通風(fēng)陰涼處休息，口服含鹽涼爽飲料，即可恢復(fù)，普通不必應(yīng)用升壓藥。知識(shí)點(diǎn)二十、淹溺

（一）干性溺水水進(jìn)入呼吸道，首先引發(fā)氣道機(jī)械性阻塞和反射性喉痙攣，聲門(mén)緊閉造成缺氧。發(fā)生率約20%。

（二）濕性溺水大量進(jìn)水引發(fā)肺組織損傷，并經(jīng)肺泡快速吸取入血。

1.淡水淹溺“低滲性溺水”。

2.海水淹溺“高滲性溺水”?！窘鉀Q要點(diǎn)】

（一）水中急救

1.自救

2.他救

（二）醫(yī)療急救

1.立刻去除口、鼻中的雜草、污泥，保持呼吸道暢通。

2.倒水快速將患者置于急救者屈膝的大腿上，頭向下，按壓其背部使呼吸道和胃內(nèi)的水倒出。倒水時(shí)間不適宜過(guò)長(zhǎng)，以免耽擱復(fù)蘇時(shí)間。

3.心肺復(fù)蘇

4.防治并發(fā)癥

5.對(duì)癥治療吸氧；保溫，低溫者需予以復(fù)溫治療；在不影響心肺功效的狀況下，淡水溺水者用3%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注；海水溺水者用5%葡萄糖注射液500～1000ml