2021全球結(jié)直腸癌流行數(shù)據(jù)解讀(全文)

2021全球結(jié)直腸癌流行數(shù)據(jù)解讀（全文）摘要結(jié)直腸癌帶來了巨大疾病負擔，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題。通過對全球結(jié)直腸癌發(fā)病、死亡、生存數(shù)據(jù)的回顧，總結(jié)其在年齡、性別、地區(qū)和部位上的分布差異及其發(fā)展趨勢，提示不同國家地區(qū)處在結(jié)直腸癌防治的不同階段，應(yīng)推動發(fā)達國家在結(jié)直腸癌防控上成功經(jīng)驗在全球不斷普及，積極制定和實施與自身資源相匹配的結(jié)直腸癌預(yù)防和控制策略，以應(yīng)對結(jié)直腸癌不斷上升的挑戰(zhàn)。全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌是第三位最常見的惡性腫瘤，也是第二位最常見的惡性腫瘤死亡原因。據(jù)WHO癌癥硏究中心的GLOBOCAN項目估計，2018年全球范圍內(nèi)結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)約為180萬，死亡人數(shù)約為88萬［1］。結(jié)直腸癌與社會經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)，西方生活方式的流行，飲食方式改變和體力活動的減少是其在全球持續(xù)上升的主要原因。按照目前全球?qū)Y(jié)直腸癌的硏究和認識，相當數(shù)量的結(jié)直腸癌是可以預(yù)防的，或者通過篩查得以早期發(fā)現(xiàn)和診斷，獲得治愈的機會。全球腫瘤登記數(shù)據(jù)和相關(guān)生態(tài)學硏究資料的積累，對認識和預(yù)防、控制結(jié)直腸癌提供了重要依據(jù)。1.結(jié)直腸癌的流行特征和變遷：（1）年齡特征：全球結(jié)直腸癌的發(fā)病率隨年齡增長而增大（圖1）［2］,各年齡別發(fā)病率差異很大。＜30歲人群的發(fā)病率＜1/10萬,＞70歲老年人的發(fā)病率最高（190/10萬），是30?44歲年齡組的36倍，是45?59歲年齡組的近6倍。全球31%的結(jié)直腸癌發(fā)生在＞75歲老年人中。因此，人群老齡化對結(jié)直腸癌的發(fā)病有比較明顯的影響。全球結(jié)直腸癌發(fā)病居于最高梯隊的國家（年齡標化發(fā)病率＞40/10萬），大部分人口老齡化程度也非常高。＜50歲診斷的結(jié)直腸癌稱為早發(fā)性結(jié)直腸癌，大約占10%。近年來，一些發(fā)達國家觀察到早發(fā)性結(jié)直腸癌發(fā)病率上升的狀況。比如美國，過去20年中＜50歲人群的結(jié)直腸癌迅速上升，從1998年到2009年，其發(fā)病率在男性中每年增長1.61%,女性每年增長1.46%。所有結(jié)直腸癌的診斷中位年齡已從2001-2002年的72歲下降到2015-2016年的66歲。直腸癌的診斷中位年齡為63歲，比結(jié)腸癌（69歲）更為年輕［3］。由于美國多年來結(jié)直腸癌篩查普及率高，年齡較大的人群發(fā)病率下降，加上年輕人的發(fā)病率增加，出現(xiàn)結(jié)直腸癌患者總體上迅速年輕化的狀況。早發(fā)性結(jié)直腸癌與老年人發(fā)生的結(jié)直腸癌相比，在臨床表現(xiàn)、病理學類型和分子特征上都有所不同［4］。需要引起注意的是，這些病例沒有特異性的癥狀和特殊的危險因素，無法獲得早期篩查機會。O70]5000010000050000口男性（發(fā)病例數(shù)）口女性iO70]5000010000050000口男性（發(fā)病例數(shù)）口女性i發(fā)病初,數(shù)）—男性（發(fā)病率）—女性（發(fā)扁希oOoO65OO)03O20川年齡組（歲］（2）性別差異：結(jié)直腸癌不具有胃癌、肝癌和食管癌等常見消化道惡性腫瘤那么明顯的男女性發(fā)病率差異。根據(jù)GLOBOCAN數(shù)據(jù)庫[5],全球在結(jié)直腸癌新發(fā)的180.8萬例患者中，男性94.6萬例，女性86.2萬例，男女性發(fā)病比例為1.1。男女性粗發(fā)病率比（IRR）為1.07,年齡標化發(fā)病率為1.20。各大洲結(jié)直腸癌的男女性發(fā)病比稍有差異，拉丁美洲和非洲地區(qū)的男、女性IRR分別為0.97和0.98，亞洲地區(qū)最高（1.38）,歐洲和大洋洲地區(qū)均為1.19,北美洲地區(qū)為1.09。而年齡標化的男女性發(fā)病率比，各大洲水平在1.13?1.55之間，提示去除了年齡結(jié)構(gòu)影響后，全球各地都普遍出現(xiàn)男性發(fā)病風險高于女性的現(xiàn)象。這種男女性在年齡結(jié)構(gòu)上存在的差異，特別在大部分發(fā)達地區(qū)，女性預(yù)期壽命更長，一定程度上掩蓋了男性更高的發(fā)病風險。男性比女性更容易患直腸癌，而結(jié)腸癌男性和女性之間發(fā)生風險相差很小。全球資料顯示，結(jié)腸癌男女性發(fā)病比為1.11,直腸癌為1.57。這種差異在各個大洲之間都同樣存在，結(jié)腸癌男女性別比的范圍為0.95?1.16,而直腸癌男女性別比的范圍為1.06?1.70。（3）地區(qū)差異：結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率在全球存在非常顯著的地區(qū)差異，從一定程度上反映了潛在的社會經(jīng)濟水平對其發(fā)生和所致健康后果的影響。人類發(fā)展指數(shù)（HDI）高的地區(qū)與低的地區(qū)相比，結(jié)直腸癌的年齡標化發(fā)病率相差5倍。歐洲地區(qū)部分國家（如匈牙利、斯洛文尼亞、斯洛伐克、荷蘭和挪威）、大洋洲地區(qū)的澳大利亞和新西蘭、北美洲地區(qū)的美國和加拿大，以及東亞地區(qū)的日本、韓國和南亞地區(qū)的新加坡是全球發(fā)病率最高的地區(qū)，年齡標化發(fā)病率男性為35/10萬?42/10萬，女性為24/10萬?32/10萬；而非洲大多數(shù)地區(qū)和南亞地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病率較低，如西非的男性發(fā)病率僅為7/10萬，女性僅為6/10萬，東南亞的男性發(fā)病率為6/10萬，女性僅為4/10萬。全球結(jié)直腸癌的死亡率表現(xiàn)出與發(fā)病率不同的分布。HDI較高的地區(qū)，包括北美、大洋洲和西歐地區(qū)各國年齡標化發(fā)病率為30.6/10萬，其死亡發(fā)病比為0.36，HDI較高的地區(qū)，年齡標化發(fā)病率為21.4/10萬，其死亡發(fā)病比達到0.47，中等HDI地區(qū)和低HDI地區(qū)，如非洲、東南亞地區(qū)和部分南美洲地區(qū)，年齡標化發(fā)病率為7.1/10萬?7.2/10萬，具有相對更高的死亡率，死亡發(fā)病比分別達到 0.65和0.75。發(fā)病率不高的地區(qū)，卻有著較高的死亡發(fā)病比。在歐洲地區(qū)各國間也可以觀察到同樣的現(xiàn)象，比如發(fā)病率相對較低的俄羅斯、黑山和波蘭等國，死亡率卻很高［6］。發(fā)達地區(qū)與不發(fā)達地區(qū)在死亡發(fā)病比上的顯著差異提示，與社會經(jīng)濟水平相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生資源對本地區(qū)結(jié)直腸癌造成的健康影響起到重要作用。沒有適當?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生資源以提供相應(yīng)的篩查、規(guī)范診斷治療和生存照護，令所發(fā)生的結(jié)直腸癌具有相當高的死亡風險。(4)部位的差異：GLOBOCAN數(shù)據(jù)庫估計2018年全球結(jié)腸癌新發(fā)病例為109.7萬，死亡55.1萬；直腸癌新發(fā)病例為70.4萬，死亡31.0萬，結(jié)腸癌與直腸癌發(fā)病例數(shù)之比為1.56，標化發(fā)病率之比為1.49,標化死亡率之比為1.69，提示全球結(jié)腸癌的發(fā)生和死亡風險比直腸癌高出一半左右。這個現(xiàn)象在男性和女性中都能觀察到，但又表現(xiàn)出不同的特征。男性中結(jié)腸癌與直腸癌的標化發(fā)病率比為 1.31，標化死亡率比為1.52,女性中結(jié)腸癌與直腸癌的標化發(fā)病率比為1.80,標化死亡率比為1.92?？梢娫谂孕掳l(fā)和死亡病例中，有更高比例的結(jié)腸癌。在結(jié)腸癌中，男女性發(fā)病和死亡的風險差異較小，而直腸癌中，這種差異非常顯著。全球結(jié)腸癌、直腸癌發(fā)病率具有類似的區(qū)域分布。匈牙利和挪威分別為男、女性結(jié)腸癌發(fā)病率最高的國家。直腸癌發(fā)病率具有相似的區(qū)域分布，韓國男性和北馬其頓女性直腸癌發(fā)病率最高。美國國立健康硏究院（NationalInstitutesofHealth）2014年發(fā)表了更詳細的部位分布資料。全美新診斷的結(jié)直腸癌患者中，遠端結(jié)腸占47%,近端結(jié)腸占23%，直腸占28%?？偟陌l(fā)生率在近端結(jié)腸中最高，而在遠端結(jié)腸中最低。美國資料還反映了解剖分布在不同年齡段人群中的差異，》65歲個體的所有結(jié)直腸癌中有一半發(fā)生在近端結(jié)腸中。相比之下，在＜50歲人群中，直腸腫瘤最常見（37%）,其次是遠端結(jié)腸腫瘤（25%）［3］?；诮馄蕦W部位的發(fā)病風險差異，及其在不同年齡、性別人群中的表現(xiàn)，結(jié)合其臨床，生物學和分子特征，風險因素（可能是性激素）的累積暴露差異以及這些影響之間復雜的相互作用，都有助于了解和闡明病因?qū)W機制。（5）時間趨勢：1990-2017年，全球結(jié)直腸癌的發(fā)病率增長了9.5%，死亡率反而下降了13.5%。全球各個地區(qū)的變化并不一致，顯示了巨大的差異。發(fā)病率東亞地區(qū)增長最多，達到85%、中美洲和安第斯拉丁美洲地區(qū)分別增長了70%和65%，目反經(jīng)濟發(fā)展水平最高的幾個地區(qū)都出現(xiàn)了下降態(tài)勢，北美地區(qū)下降了14%，大洋洲地區(qū)下降了7%。死亡率的表現(xiàn)也很不同，死亡率上升較多的是南亞地區(qū)（20%）、中美洲地區(qū)（20%）和熱帶拉丁美洲地區(qū)（18%）,死亡率下降較多的是大洋洲地區(qū)（34%）、北美地區(qū)（30%）和西歐地區(qū)（26%）［2］。Arnold等［7］將全球各國近期結(jié)直腸癌流行變化趨勢總結(jié)為3種模式，一是發(fā)病率和死亡率同時升高，包括波羅的海國家、俄羅斯、中國和巴西；二是發(fā)病率升高但死亡率降低，如加拿大、英國、意大利、丹麥和新加坡；三是發(fā)病率和死亡率同時降低，如美國、日本和法國。探討發(fā)病率和死亡率變化的模式，為評估目前對結(jié)直腸癌病因的認識和防控策略的效果提供了非常直觀的、有價值的信息。仔細探討上述 3種模式，代表了結(jié)直腸癌在各個國家地區(qū)人群中發(fā)生發(fā)展、預(yù)防和控制的不同階段。發(fā)病率的上升反映了西方化的生活方式普遍流行對全球人群發(fā)病風險的作用，高熱量、高脂肪、低膳食纖維的飲食，尤其是大量食用紅肉，以及肥胖率增長、缺乏運動和體力活動等是其中比較突出的因素。發(fā)病率下降可能是危險因素控制與持續(xù)篩查的共同結(jié)果。在發(fā)病率持續(xù)上升過程中，如果沒有有效的篩查和先進的診斷治療技術(shù)的跟進，死亡率上升非常自然，這也是上述第一種模式中各國家所處的階段；而如果有比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生資源提供篩查服務(wù)和規(guī)范的診療技術(shù)，可能發(fā)病率還在持續(xù)升高，但死亡率保持穩(wěn)定甚至下降，體現(xiàn)為上述第二種模式；而如果篩查持續(xù)20年以上，并始終保持比較高的篩查覆蓋率，同時診斷治療水平持續(xù)領(lǐng)先，可以實現(xiàn)發(fā)病率和死亡率雙雙降低，即為上述第三種模式中各國的歷程。（6）生存差異：根據(jù)全球生存率Concord項目最近的數(shù)據(jù)［8］,在所有提供可靠資料的64個國家中，2010-2014年診斷的結(jié)直腸癌和直腸癌的5年凈生存率均超過70%的只有韓國和澳大利亞，以色列的結(jié)腸癌5年凈生存率超過

70%。結(jié)腸癌和直腸癌5年凈生存率范圍在60%?69%有20多個國家或地區(qū)，其中包括加拿大、美國、日本、新加坡和中國臺灣地區(qū)、大部分的歐洲地區(qū)以及新西蘭。在50%~60%之間的包括中國在內(nèi)的十多個國家，均＜50%的有4個國家，為厄瓜多爾、泰國、俄羅斯和印度，而保加利亞、波蘭、斯洛文尼亞和克羅地亞4個國家的直腸癌5年凈生存率也＜50%。20世紀90年代至今診斷的結(jié)直腸癌患者中，總體的生存狀況表現(xiàn)為穩(wěn)步上升，特別是2000年之后，亞洲、歐洲和大洋洲地區(qū)的直腸癌生存率上升顯著(圖2)[8]。結(jié)腸癌在中國、以色列、韓國以及歐洲地區(qū)13個國家的上升幅度均超過10%,直腸癌在中國、韓國和斯洛文尼亞的上升幅度超過20%。電職俘記處fi-112闆弘抽)4 4)■21105-20119I■2O1&-2OHI瓷洲14」祁和內(nèi)菲i200G-Z004M西口卿14201G-3JI4IU2O1CHOI4472(Kl5-2lXjy胸-17欣洲IU72SKISKW?I的0 10 20J04() 50 0 10 20J04() 50 60 70SO90KKI年齡標化亍年凈什M鶻那)2005-3309 9201(^14與S3全球搖犬洲和於斷時司的結(jié)皇腸嘗年齡標化5年凈生存率估計結(jié)直腸癌的生存與診斷時期密切相關(guān)。公開的具有分期資料的生存數(shù)據(jù)有限。根據(jù)美國SEER(Surveillance,Epidemiology,andEndResults)數(shù)據(jù)庫資料，在2009-2015年診斷的結(jié)直腸癌患者中，早期(Localized)患者的5年相對生存率可以達到90%，而晚期(Distant)僅為14%。約37%的患者診斷時為早期，21%的患者診斷時為晚期。美國的資料也發(fā)現(xiàn)，新發(fā)結(jié)直腸癌中早期的比例在過去26年中增長非常有限，提示篩查的作用主要是發(fā)現(xiàn)和清除了緩慢生長的腺瘤等癌前期病變，而在發(fā)現(xiàn)更多的早期結(jié)直腸癌效果有限。 2.結(jié)直腸癌控制的挑戰(zhàn)與思考：全球正面臨著巨大的結(jié)直腸癌疾病負擔。人口眾多的中低收入國家發(fā)病率持續(xù)上升、大部分發(fā)達國家的發(fā)病率居高不下，都將導致全球結(jié)直腸癌的健康威脅進一步加重，在很長一段時期內(nèi)都將會是重要的公共衛(wèi)生問題。（1）腸癌防控措施證實有效：大量科學依據(jù)和人群防治實踐證實，結(jié)直腸癌很大程度上是可以預(yù)防的。生活方式相關(guān)危險因素對結(jié)直腸癌疾病負擔的貢獻約為 40%［9］,持續(xù)多年的結(jié)直腸癌篩查已經(jīng)被證實可以降低結(jié)直腸癌的死亡率乃至發(fā)病率。此外，結(jié)直腸癌的診斷治療技術(shù)的進展，特別是根治性手術(shù)、影像學檢查、靶向治療和腸癌轉(zhuǎn)移的處理等，對于提高生存率、減低死亡率也有顯著作用。從目前的全球各國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率變化趨勢來看，各國所處的疾病防控階段是不同的，有的正在疾病蔓延期，尚未采取切實有效的防控措施，表現(xiàn)為發(fā)病率和死亡率雙雙上升；有的采取了防控措施并且部分開始顯效，表現(xiàn)為發(fā)病率仍在上升，死亡率開始下降；有的采取了綜合性的措施并且效果顯著，發(fā)病率和死亡率都持續(xù)下降［7］。從中獲得令人鼓舞的信息是，危險因素控制、人群篩查和先進的診療技術(shù)對于控制結(jié)直腸癌是有效的［3］。處在疾病上升期和防控初期的國家都可以從中獲得經(jīng)驗和信心，持續(xù)地改進醫(yī)療衛(wèi)生條件，啟動人群篩查并持續(xù)提高篩查的可及性，加大基本醫(yī)療資源的投入，為結(jié)直腸癌的基本醫(yī)療提供保證，并持續(xù)提高治療的有效性。（2）防控措施需考慮適宜性：不同國家和地區(qū)需要針對自身所處的防控階段，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，制定和實施與自身資源相匹配的結(jié)直腸癌預(yù)防和控制策略。這一行動的重要基礎(chǔ)是對結(jié)直腸癌疾病及其相關(guān)危險因素的監(jiān)測，獲得準確可靠的監(jiān)測數(shù)據(jù)作為決策的依據(jù)。資源的有限性決定了必須分清輕重緩急，制定優(yōu)先策略。比如本國結(jié)直腸癌的危險因素控制是否對不同年齡、不同性別