痛經(jīng)門(mén)診路徑

痛經(jīng)(子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病)中醫(yī)診療方案一、診療（一）疾病診療1.中醫(yī)診療原則：參考全國(guó)高等中醫(yī)藥院校碩士規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科臨床研究》(肖承驚主編，人民衛(wèi)生出版社，)。（1）病史：有隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作的以小腹疼痛，呈現(xiàn)繼發(fā)性、漸進(jìn)性痛經(jīng)的特點(diǎn)。（2）臨床體現(xiàn)：繼發(fā)性、漸進(jìn)性痛經(jīng)。腹痛多發(fā)生在經(jīng)前1—2天，行經(jīng)第l天達(dá)高峰，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛伴下墜感，嚴(yán)重者可放射到腰骶部、肛門(mén)、陰道、股內(nèi)側(cè)。甚至可見(jiàn)面色蒼白、出冷汗，手足發(fā)涼等暈厥之象。（3）婦科檢查：盆腔檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶或/和子宮增大、壓痛。2.西醫(yī)診療原則：參考《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，）。（1）子宮內(nèi)膜異位癥①癥狀：痛經(jīng)、不孕。②婦科檢查及輔助檢查：盆腔檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶；影像學(xué)檢查(盆腔超聲、盆腔CT及MRI）發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶，血清CA125水平輕、中度升高。③腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是現(xiàn)在診療內(nèi)異癥的通用辦法。在腹腔鏡下見(jiàn)到大致病理所述典型病灶或?qū)梢刹∽冞M(jìn)行活組織檢查即可確診。（2）子宮腺肌病①癥狀：痛經(jīng)；月經(jīng)異常(可體現(xiàn)為月通過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)及不規(guī)則出血)；②婦科及輔助檢查：子宮增大、壓痛等；影像學(xué)檢查（盆腔B超）、血清CA125等提示。（二）疼痛程度評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）輕度疼痛：1-3分；中度疼痛：4-6分；重度疼痛：7-10分。(三)證候診療1.寒凝血瘀證主癥：①經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛、得熱痛減；②形寒肢冷.次癥：①經(jīng)色紫黯有塊；②月經(jīng)量少或錯(cuò)后；③經(jīng)行嘔惡；④經(jīng)行大便溏泄；⑤帶下量多，色白。舌脈：舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，瘀點(diǎn)，或舌底絡(luò)脈迂曲，苔白；脈弦、澀或沉緊。2.氣滯血瘀證主癥：①經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛；②情志抑郁或煩躁易怒次癥：①經(jīng)色黯紅有塊，或經(jīng)行不暢；②經(jīng)前或經(jīng)期乳房脹痛；③肛門(mén)墜脹；④月經(jīng)先后不定時(shí)；⑤經(jīng)量或多或少。舌脈：舌質(zhì)黯紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，或舌底絡(luò)脈迂曲，苔薄白或薄黃；脈弦或弦澀。3.腎虛血瘀證主癥：①經(jīng)行小腹墜痛；②腰膝酸軟。次癥：①經(jīng)色淡黯或夾塊；②月經(jīng)量少或錯(cuò)后；③頭暈耳鳴；④夜尿頻多；⑤性欲減退。舌脈：舌質(zhì)淡黯，或有瘀斑，瘀點(diǎn)，苔薄白；脈沉細(xì)或沉澀。4.濕熱瘀阻證主癥：①經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或灼痛；②帶下量多，色黃質(zhì)稠。次癥：①經(jīng)色暗紅或醬紅，質(zhì)稠或夾粘液；②月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)；③口膩或納呆；④大便溏而不爽或干結(jié)；⑤小便色黃或短赤。舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩；脈弦數(shù)或弦滑。主癥必備，次癥含有2項(xiàng)以上，參考舌象、脈象即可作出證候診療。二、鑒別診療（一）中醫(yī)鑒別診療（二）西醫(yī)鑒別診療三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1.寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯加減。小茴香12g干姜10g延胡索12g五靈脂10g沒(méi)藥12g川芎10g當(dāng)歸15g生蒲黃15g官桂6g赤芍12g烏藥15g巴戟天15g中成藥：少腹逐瘀顆粒、桂枝茯苓膠囊、艾附暖宮丸等。2.氣滯血瘀證治法：疏肝行氣，化瘀止痛。方藥：膈下逐瘀湯加減。枳殼12g烏藥15g香附12g當(dāng)歸10g川芎10g赤芍15g桃仁9g紅花10g丹皮12g延胡索12g五靈脂12g甘草6g中成藥：丹莪婦康煎膏、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊等。3.腎虛血瘀證治法：補(bǔ)腎益氣,化瘀止痛。方藥：仙靈化瘀湯(經(jīng)驗(yàn)方)加減。仙靈脾15g肉蓯蓉12g菟絲子30g首烏15g牛膝15g丹參20g赤芍15g黃芪20g黨參15g莪術(shù)10g川楝子12g延胡索15g4.濕熱瘀阻證治法：清利濕熱，化瘀止痛。方藥：清熱調(diào)血湯加減。生地黃20g黃連12g牡丹皮15g當(dāng)歸10g川芎10g紅花10g桃仁9g莪術(shù)15g延胡索15g香附12g白芍15g敗醬草15g薏苡仁30g(二)針灸治療1.體針：根據(jù)病情，辨證選用中極、關(guān)元、氣海、三陰交、陰陵泉、隱白等穴位，采用平補(bǔ)平瀉手法進(jìn)行治療。經(jīng)前或經(jīng)行期治療?；蜻x用火針療法。2.耳針：根據(jù)病情，辨證選用耳穴子宮、卵巢、交感、內(nèi)分泌、神門(mén)、肝、腎、庭中。毫針捻轉(zhuǎn)中強(qiáng)度刺激，或在上述穴位埋豆。經(jīng)前或經(jīng)行期治療。3.灸法：根據(jù)病情，可選用熱敏灸、雷火灸、中國(guó)灸、溫盒灸等療法。(三)外治法1.中藥保存灌腸方藥：三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、延胡索、川芎、赤芍、桃仁、紅藤、牛膝。根據(jù)病情，適宜加減。水煎取液，適宜溫度，保存灌腸，經(jīng)期停用。2.中藥外敷可選用活血化瘀止痛中藥研末，隨證加減，進(jìn)行穴位貼敷等療法。四、注意事項(xiàng)及健康教育1.經(jīng)期保暖，避免受寒及經(jīng)期感冒。2.經(jīng)期禁食冷飲及寒涼食物。經(jīng)期禁游泳、盆浴、冷水浴。3.保持陰道清潔，經(jīng)期衛(wèi)生。4.調(diào)暢情志，保持精神舒暢，氣機(jī)暢達(dá)，消除恐懼心理。5.如出現(xiàn)激烈性痛經(jīng)，甚至昏厥，應(yīng)先保暖，使經(jīng)血暢通，再予解痙鎮(zhèn)痛劑。6.多喝草茶或棱檬果汁及熱牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的熱牛奶就能夠緩和痛經(jīng)。7.練習(xí)瑜珈，彎腰，放松等動(dòng)作更能松弛肌肉及神經(jīng)，且體質(zhì)增強(qiáng)有助改善經(jīng)痛。8.主動(dòng)對(duì)的地檢查和治療婦科病，月經(jīng)期應(yīng)盡量避免做不必要的婦科檢查及多個(gè)手術(shù)，避免細(xì)菌上行感染?；加袐D科病疾，要做到主動(dòng)治療，以祛除引發(fā)痛經(jīng)的隱患。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)原則1.痛經(jīng)療效評(píng)定痊愈：治療后經(jīng)行腹痛消失，痛經(jīng)程度評(píng)價(jià)評(píng)分積分減少≥90％；停藥后3個(gè)月經(jīng)周期未復(fù)發(fā)。顯效：治療后經(jīng)行腹痛明顯減輕，痛經(jīng)程度評(píng)價(jià)評(píng)分積分減少≥70％，<90％。有效：治療后經(jīng)行腹痛減輕，痛經(jīng)程度評(píng)價(jià)評(píng)分積分減少≥30％，<70％。無(wú)效：治療后經(jīng)行腹痛無(wú)改善或加重，痛經(jīng)程度評(píng)價(jià)評(píng)分積分減少<30％。2.中醫(yī)證候療效評(píng)定痊愈：治療后經(jīng)行腹痛消失，證候積分減少≥90％。顯效：治療后經(jīng)行腹痛明顯減輕，證候積分減少≥70％，<90％。有效：治療后經(jīng)行腹痛減輕，證候積分減少≥30％，<70％。無(wú)效：治療后經(jīng)行腹痛及其癥狀無(wú)變化或加重，證候積分減少<30％。(二)評(píng)價(jià)辦法1.疼痛程度評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)。輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。2.證侯療效評(píng)價(jià)辦法：參考《中醫(yī)病癥診療療效原則》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年），計(jì)算療效指數(shù)=（治療前證侯評(píng)分-治療后證侯評(píng)分）÷治療前證侯評(píng)分×100%。證侯評(píng)分辦法見(jiàn)證侯分級(jí)量化原則表。3.觀察時(shí)間：治療前及治療開(kāi)始后1、2、3、6個(gè)月經(jīng)周期時(shí)，于月經(jīng)干凈后3-5天行婦科檢查，并進(jìn)行有關(guān)癥狀評(píng)分。盆腔超聲、血清CA125檢查只在治療前、治療結(jié)束后第1個(gè)月經(jīng)周期時(shí)各做一次。(三)分級(jí)量化原則1.病情程度分級(jí)原則綜合上述癥狀、體征評(píng)分，以鑒定病情程度。輕度：癥狀、體征積分和10～18分。中度：癥狀、體征積分和19～27分。重度：癥狀、體征積分和≥28分。2.證候分級(jí)量化原則（1）寒凝血瘀證：寒凝血瘀證癥狀輕重分級(jí)表主癥0分2分4分6分經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛、得熱痛減無(wú)下腹冷痛或刺痛下腹輕微冷痛，或刺痛，不影響工作和生活下腹明顯冷痛或刺痛，影響工作和生活下腹冷痛或刺痛難忍，須臥床休息形寒肢冷無(wú)形寒，肢欠溫形寒，肢冷形寒，肢冷如冰次癥有（2分）無(wú)（0分）經(jīng)色紫黯有塊有無(wú)月經(jīng)量少或錯(cuò)后有無(wú)經(jīng)行嘔惡有無(wú)經(jīng)行大便溏瀉有無(wú)帶下量多,色白有無(wú)舌象舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，瘀點(diǎn)，或舌底絡(luò)脈迂曲，苔白，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈弦、澀或沉緊，記（+）。脈平，記（-）（2）氣滯血瘀證：氣滯血瘀證癥狀輕重分級(jí)表主癥0分2分4分6分經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛、拒按無(wú)小腹脹痛小腹脹痛或刺痛不適，不影響工作和生活小腹脹痛或刺痛明顯，影響工作和生活小腹脹痛或刺痛難忍，須臥床休息情志抑郁或煩躁易怒無(wú)情志抑郁或煩躁易怒情志抑郁或煩躁易怒，經(jīng)前出現(xiàn)情志抑郁或煩躁易怒，經(jīng)前明顯情志抑郁或煩躁易怒明顯，持續(xù)存在次癥有（2分）無(wú)（0分）經(jīng)色黯紅有塊或排出不暢有無(wú)經(jīng)前乳房脹痛有無(wú)肛門(mén)墜脹有無(wú)經(jīng)期先后不定有無(wú)經(jīng)量或多或少有無(wú)舌象舌質(zhì)黯紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，或舌底絡(luò)脈迂曲，苔薄白或薄黃，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈弦或弦澀，記（+）。脈平，記（-）（3）腎虛血瘀證：腎虛血瘀證癥狀輕重分級(jí)表主癥0分2分4分6分經(jīng)行小腹墜痛無(wú)小腹墜痛小腹墜痛，不影響工作和生活小腹墜痛明顯，影響工作和生活小腹墜痛難忍，須臥床休息腰膝酸軟無(wú)腰膝酸軟腰膝酸軟不適腰膝酸軟明顯腰膝酸軟，較難忍受次癥有（2分）無(wú)（0分）經(jīng)色淡黯或夾塊有無(wú)月經(jīng)量少或錯(cuò)后有無(wú)頭暈耳鳴有無(wú)夜尿頻多有無(wú)性欲減退有無(wú)舌象舌質(zhì)淡黯，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈沉細(xì)或沉澀，記（+）。脈平，記（-）（4）濕熱瘀阻證：濕熱瘀結(jié)證癥狀輕重分級(jí)表主癥0分2分4分6分經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或灼痛無(wú)小腹脹痛或灼痛小腹脹痛或灼痛，不影響工作和生活小腹脹痛或灼痛，明顯，影響工作和生活小腹脹痛或灼痛難忍，需臥床休息帶下量多色黃質(zhì)稠或氣臭0分1分2分3分帶下量正常帶下量較平時(shí)增加1/2以?xún)?nèi)帶下量較平時(shí)增加1/2～1倍帶下量較平時(shí)增加1倍以上，需用護(hù)墊0分1分2分3分帶下色、質(zhì)正常帶下色微黃，質(zhì)微稠或偶有臭味帶下色黃，質(zhì)稠或有腥臭帶下色黃如膿，質(zhì)稠，或有穢臭次癥有（2分）無(wú)（0分）經(jīng)色暗紅或醬紅，質(zhì)稠或夾粘液有無(wú)月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)有無(wú)口膩或納呆有無(wú)小便黃有無(wú)大便溏而不爽或干結(jié)有無(wú)舌象舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈弦滑或弦數(shù)，記（+）。脈平，記（-）痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌?。┲嗅t(yī)臨床途徑途徑闡明：本途徑適合于西醫(yī)診療為子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病的患者。一、痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌?。┲嗅t(yī)臨床途徑原則門(mén)診流程（一）合用對(duì)象中醫(yī)診療:第一診療為痛經(jīng)（TCD編碼為:BFY070。西醫(yī)診療:第一診療為子宮內(nèi)膜異位（ICD-10編碼為:N80.901或/和子宮腺肌?。↖CD-10編碼為:N80.003。（二）診療根據(jù)1．疾病診療（1）中醫(yī)診療原則：參考全國(guó)高等中醫(yī)藥院校碩士規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科臨床研究（肖承悰主編，人民衛(wèi)生出版社，年。（2）西醫(yī)診療原則：參考《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，年。2.證候診療參考“國(guó)家中醫(yī)藥管理‘十一五重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組痛（子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌?。┰\療方案。痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌?。┡R床常見(jiàn)證候：寒凝血瘀證氣滯血瘀證腎虛血瘀證濕熱瘀阻證（三）治療方案的選擇參考“國(guó)家中醫(yī)藥管理‘十一五重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組痛（子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌?。┰\療方案。1．診療明確，第一診療為痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病。2．患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）原則治療時(shí)間為：3個(gè)月經(jīng)周期。（五）進(jìn)入途徑原則1．第一診療必須符合痛經(jīng)（TCD編碼為:BFY070）和子宮內(nèi)膜異位癥ICD-10編碼為:N80.901）或/和子宮腺肌?。↖CD-10編碼為:N80.003）的患者。2．患者同時(shí)含有其它疾病，但在治療期間不需特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。3．符合西醫(yī)診療但無(wú)痛經(jīng)者，不進(jìn)入本途徑。4．患者有下列狀況者，不進(jìn)入本途徑：（1）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑>5cm或短期內(nèi)明顯增大者。（2）疼痛節(jié)律變化,痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性。（4）影像檢查有實(shí)性或乳頭狀構(gòu)造,彩色多普勒超聲示病灶血流豐富,阻力指數(shù)（RI）低。（5）血清CA125明顯升高（>200U/ml。（6）治療期間有生育規(guī)定者。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察（七）門(mén)診檢查項(xiàng)目1．必需的檢查項(xiàng)目（1）婦科檢查（2）盆腔超聲（3）血清CA125、CA199、CEA、AFP2可選擇的檢查項(xiàng)目根據(jù)病情需要而定如肝功效腎功效血常規(guī)尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、盆腔CT、MRI、靜脈腎盂造影（IVP、多個(gè)內(nèi)窺鏡檢查等。（八）治療辦法1．辨證口服中藥湯劑或中成藥（1）寒凝血瘀證：溫經(jīng)散寒、化瘀止痛。（2）氣滯血瘀證：疏肝行氣、化瘀止痛。（3）腎虛血瘀證：補(bǔ)腎益氣、化瘀止痛。（4）濕熱瘀阻證：清利濕熱、化瘀止痛。2．針灸療法3．中藥保存灌腸4．中藥外敷（九）完畢途徑原則痛經(jīng)消失或減輕。（十）有無(wú)變異及因素分析1．治療期間合并其它疾病，需要特殊治療，退出本途徑。2．治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)其它嚴(yán)重疊并癥時(shí)，退出本途徑。3．治療期間妊娠者，退出本途徑