家庭醫(yī)生簽約協(xié)議

XXX旗家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊(cè)服務(wù)對(duì)象：性別：聯(lián)系電話：家庭住址：行政村自然村身份證號(hào)：健康檔案號(hào)：家庭人口數(shù)：組員姓名：責(zé)任醫(yī)生：電話：團(tuán)體組員姓名：電話：姓名：電話：姓名：電話：服務(wù)包類型：基礎(chǔ)包XX旗衛(wèi)生和計(jì)劃生育局全科醫(yī)生（團(tuán)體）簽約服務(wù)合同書合同編號(hào)：甲方：（家庭組員代表人或簽約人）乙方：衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心、站）全科醫(yī)生（團(tuán)體）甲乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，共同擬定全科醫(yī)生（團(tuán)體）為甲方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)體。訂立此合同。一、雙方權(quán)利和義務(wù)：（一）甲方（被簽約方）權(quán)利：自愿選擇家庭醫(yī)生簽約；簽約后享有合同內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目；簽約服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范實(shí)施。義務(wù)：理解尊重家庭醫(yī)生工作的特殊性，支持配合家醫(yī)生開展工作；首診在簽約醫(yī)生所在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；優(yōu)先選擇基本藥品，接受家庭醫(yī)生的建議；主動(dòng)繳納契約費(fèi)用，參加簽約服務(wù)工作測(cè)評(píng)。（二）乙方（簽約方）權(quán)利：得到簽約群眾的尊重和客觀評(píng)價(jià)；根據(jù)簽約服務(wù)政策享有應(yīng)得的酬勞。義務(wù)：認(rèn)真推行服務(wù)承諾；嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本保政策，控制醫(yī)藥費(fèi)用；接受群眾的監(jiān)與評(píng)價(jià)，不停提高服務(wù)能力；提高服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度。二、簽約服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)包：（5元公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，簽約人免費(fèi)）。為全部家庭提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中涉及家庭和個(gè)人的服務(wù)，確保服務(wù)的質(zhì)量和及時(shí)性，重要內(nèi)客涉及：1、為全部家庭建立電子健康檔案及家庭組員個(gè)人健康檔案。2、為家庭組員中準(zhǔn)備懷孕婦女、孕產(chǎn)婦進(jìn)行孕前指導(dǎo)、住院分娩指導(dǎo)、產(chǎn)后訪視，指導(dǎo)其到所在地衛(wèi)生院進(jìn)行早孕建卡、產(chǎn)前定時(shí)檢查及產(chǎn)后42天檢查，上門宣傳母乳喂養(yǎng)知識(shí)。3、對(duì)新生兒進(jìn)行訪視，指導(dǎo)0-6歲小朋友到所在地衛(wèi)生院進(jìn)行防止接種、定時(shí)體檢、口腔保健等，傳授兒防止保健知識(shí)；為小朋友開展中醫(yī)按摩；督促做好一類疫苗接種；提出二類疫苗接種建議。4、對(duì)65歲以上老人進(jìn)行健康評(píng)定，每年進(jìn)行一次體檢，提出健康指導(dǎo)意見。5、對(duì)高血壓、2型糖尿病及嚴(yán)重精神障患者進(jìn)行施訪、干預(yù)。6、對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行篩查，入戶隨訪，督導(dǎo)用藥，結(jié)案評(píng)定。7、為全部家庭提供免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生咨詢，預(yù)約檢查，發(fā)放健康教育資料，最少舉辦1次健康知識(shí)講座。三、甲方自愿接受以上所選服務(wù)，將自已的身體健康狀況及變化狀況首先及時(shí)告知乙方，并確保溝暢通通，主動(dòng)配合乙方提供的服務(wù)。四、本合同一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，使用期為1年，期滿后如需解約，甲方需告知乙方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。甲方（簽名）：乙方（簽名并加蓋章）：年月日解購時(shí)間：解約因素：甲方（簽名）：乙方（簽名并加蓋章）：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄時(shí)間姓名服務(wù)統(tǒng)計(jì)服務(wù)醫(yī)生居民簽字家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄時(shí)間姓名服務(wù)統(tǒng)計(jì)服務(wù)醫(yī)生居民簽字XXX旗家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊(cè)服務(wù)對(duì)象：性別：聯(lián)系電話：家庭住址：行政村自然村身份證號(hào)：健康檔案號(hào)：家庭人口數(shù)：組員姓名：責(zé)任醫(yī)生：電話：團(tuán)體組員姓名：電話：姓名：電話：姓名：電話：服務(wù)包類型：初級(jí)包XXX旗衛(wèi)生和計(jì)劃生育局全科醫(yī)生（團(tuán)體）簽約服務(wù)合同書合同編號(hào)：甲方：（家庭組員代表人或簽約人）乙方：衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心、站）全科醫(yī)生（團(tuán)體）甲乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，共同擬定全科醫(yī)生（團(tuán)體）為甲方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)體。訂立此合同。一、雙方權(quán)利和義務(wù)：（一）甲方（被簽約方）權(quán)利：自愿選擇家庭醫(yī)生簽約；簽約后享有合同內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目；簽約服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范實(shí)施。義務(wù)：理解尊重家庭醫(yī)生工作的特殊性，支持配合家醫(yī)生開展工作；首診在簽約醫(yī)生所在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；優(yōu)先選擇基本藥品，接受家庭醫(yī)生的建議；主動(dòng)繳納契約費(fèi)用，參加簽約服務(wù)工作測(cè)評(píng)。（二）乙方（簽約方）權(quán)利：得到簽約群眾的尊重和客觀評(píng)價(jià)；根據(jù)簽約服務(wù)政策享有應(yīng)得的酬勞。義務(wù)：認(rèn)真推行服務(wù)承諾；嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本保政策，控制醫(yī)藥費(fèi)用；接受群眾的監(jiān)與評(píng)價(jià)，不停提高服務(wù)能力；提高服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度。二、簽約服務(wù)內(nèi)容初級(jí)包30元，【醫(yī)保報(bào)銷70％，個(gè)人承當(dāng)30％（建檔立卡貧困人口承當(dāng)4元）】。為重點(diǎn)人群（老年人、孕產(chǎn)婦、小朋友、殘疾人、建檔立卡的貧人口、計(jì)劃生育特殊家庭）及患重點(diǎn)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙）人員提供全程動(dòng)態(tài)健康管理，為發(fā)生疾病的簽約家庭提供分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的家庭享有對(duì)應(yīng)優(yōu)惠結(jié)報(bào)政策，重要涉及：1、享有基礎(chǔ)包全部服務(wù)內(nèi)容。2、為重點(diǎn)簽約家庭提供基本醫(yī)療服務(wù)；常見病、多發(fā)病的診療和治療；疾病康復(fù)指導(dǎo)，轉(zhuǎn)診服務(wù)等。3、對(duì)65歲以上老人常見性疾病、意外傷害提出防備性建議對(duì)空巢老人每月看望一次。4、高血壓患者每年可在衛(wèi)生院享有一次血脂、腎功效、心電圖檢查。5、糖尿病患者每月享有一次免費(fèi)血糖檢測(cè)；每年可接受一次衛(wèi)生院腎功、心電圖檢查6、殘疾人家庭無障礙改造指導(dǎo)；肢體殘疾人改善運(yùn)動(dòng)功效、生活自理能力、社會(huì)適應(yīng)能力有關(guān)訓(xùn)練；上門針灸服務(wù)；臥床病人享有衛(wèi)生院團(tuán)體的上門服務(wù)。7、為計(jì)劃生育特殊家庭開展健康狀況評(píng)定，制訂健康計(jì)劃免費(fèi)上門巡視。8、提供分級(jí)診療服務(wù)。簽約家庭組員患病后，先由簽約家庭醫(yī)生進(jìn)行初步診療及治療，如不能有效解決，家庭醫(yī)生將為患者聯(lián)系簽約團(tuán)體進(jìn)行診治，如病情較為嚴(yán)重，簽約團(tuán)體將協(xié)助患者通過綠色通道轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院，聯(lián)系專家進(jìn)行確診并治療。三、甲方自愿接受以上所選服務(wù)，將自已的身體健康狀況及變化狀況首先及時(shí)告知乙方，并確保溝暢通通，主動(dòng)配合乙方提供的服務(wù)。四、本合同一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，使用期為1年，期滿后如需解約，甲方需告知乙方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。甲方（簽名）：乙方（簽名并加蓋章）：年月日解購時(shí)間：解約因素：甲方（簽名）：乙方（簽名并加蓋章）：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄時(shí)間姓名服務(wù)統(tǒng)計(jì)服務(wù)醫(yī)生居民簽字家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄時(shí)間姓名服務(wù)統(tǒng)計(jì)服務(wù)醫(yī)生居民簽字XXX旗家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊(cè)服務(wù)對(duì)象：性別：聯(lián)系電話：家庭住址：行政村自然村身份證號(hào)：健康檔案號(hào)：家庭人口數(shù)：組員姓名：責(zé)任醫(yī)生：電話：團(tuán)體組員姓名：電話：姓名：電話：姓名：電話：服務(wù)包類型：中級(jí)包XXX旗衛(wèi)生和計(jì)劃生育局全科醫(yī)生（團(tuán)體）簽約服務(wù)合同書合同編號(hào)：甲方：（家庭組員代表人或簽約人）乙方：衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心、站）全科醫(yī)生（團(tuán)體）甲乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，共同擬定全科醫(yī)生（團(tuán)體）為乙方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)體。訂立此合同。一、雙方權(quán)利和義務(wù)：（一）甲方（被簽約方）權(quán)利：自愿選擇家庭醫(yī)生簽約；簽約后享有合同內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目；簽約服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范實(shí)施。義務(wù)：理解尊重家庭醫(yī)生工作的特殊性，支持配合家醫(yī)生開展工作；首診在簽約醫(yī)生所在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；優(yōu)先選擇基本藥品，接受家庭醫(yī)生的建議；主動(dòng)繳納契約費(fèi)用，參加簽約服務(wù)工作測(cè)評(píng)。（二）乙方（簽約方）權(quán)利：得到簽約群眾的尊重和客觀評(píng)價(jià)；根據(jù)簽約服務(wù)政策享有應(yīng)得的酬勞。義務(wù)：認(rèn)真推行服務(wù)承諾；嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本保政策，控制醫(yī)藥費(fèi)用；接受群眾的監(jiān)與評(píng)價(jià)，不停提高服務(wù)能力；提高服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度。二、簽約服務(wù)內(nèi)容中級(jí)包（50元，醫(yī)保報(bào)銷70%，個(gè)人承當(dāng)30%）。重點(diǎn)為簽約家庭組員提供全程動(dòng)態(tài)健康管理，重要涉及：1、享有初級(jí)包全部服務(wù)內(nèi)容。2、家庭醫(yī)生每季度不少于一次上門巡視，并開展家庭健康和個(gè)人健康知識(shí)咨詢；從衛(wèi)生院代購慢性病慣用藥；提供轉(zhuǎn)外就醫(yī)信息與建議；聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院等。每年組織1-2次針對(duì)性的健康講座，延伸上級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)及延伸處方。3、設(shè)立家庭病床，為到社區(qū)或村服務(wù)室就診困難者出診。4、聯(lián)系市內(nèi)專家會(huì)診、住院，出院康復(fù)病人家庭訪視。5、有惡性腫瘤的患者，每月上門訪視不少于一次；每年提供一次血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功、腎功檢測(cè)；提供臨終關(guān)心醫(yī)藥服務(wù)技術(shù)支持等三、甲方自愿接受以上所選服務(wù)，將自已的身體健康狀況及變化狀況首先及時(shí)告知乙方，并確保溝暢通通，主動(dòng)配合乙方提供的服務(wù)。四、本合同一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，使用期為1年，期滿后如需解約，甲方需告知乙方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。甲方（簽名）：乙方（