尿液發(fā)生原因的顯微鏡診斷

尿液發(fā)生原因的顯微鏡診斷

尿尿癥是尿尿疾病的常見(jiàn)臨床癥狀，其病因復(fù)雜，難以診斷。因此，有必要預(yù)測(cè)血尿的原因。本文經(jīng)數(shù)十年的觀察研究,并優(yōu)選2%曙紅染色后,直接用顯微鏡紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)直接定位檢查,確定血尿發(fā)生原因,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1材料和方法1.1材料表面1.1.1腎源疾病病例臨床療效所選病例均為大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院住院及門(mén)診患者,尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞異常者共595例。其中男性患者229例,女性患者366例;年齡2-85歲;住院患者291例,門(mén)診患者304例。經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、體檢、輔助檢查,確診為腎小球源性疾病的422例(急性腎小球腎炎10例,IgA腎病361例,腎病綜合征4例,高血壓繼發(fā)腎病17例,糖尿病繼發(fā)腎病22例,狼瘡性疾病繼發(fā)腎病3例,慢性腎炎5例);非腎小球源性疾病的151例(泌尿系結(jié)石20例,泌尿系結(jié)核33例,泌尿系腫瘤19例,上尿路感染16例,下尿路感染35例,腎盂腎炎11例,腎小管間質(zhì)性腎炎14例,多囊腎3例);未見(jiàn)鏡下血尿的22例。1.1.2生產(chǎn)企業(yè)及多媒體管理2%曙紅生理鹽水溶液。BX40光學(xué)顯微鏡(日本OLYMPUS公司)、LDZ5-2低速自動(dòng)平衡離心機(jī)(北京醫(yī)用離心機(jī)廠)、偉力多媒體圖象分析系統(tǒng)(北京偉力圖像公司)。1.2方法1.2.1尿u上清液的制備應(yīng)用利尿劑及堿性藥物的患者,在檢查前一周停用,女性則應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期避免外來(lái)因素對(duì)尿紅細(xì)胞形態(tài)的影響。清晨留取新鮮中段尿于清潔的尿杯中,混合后取尿液10ml于大試管中,以1500r/min離心5分鐘,棄去上清液,剩留1ml。加入1滴2%曙紅生理鹽水溶液后,用玻璃棒取染色尿液1滴灌充牛鮑氏計(jì)數(shù)板,用OLYMPUSBX40型光學(xué)顯微鏡高倍鏡計(jì)數(shù)中央大方格內(nèi)尿紅細(xì)胞總數(shù)及各種不同形態(tài)尿紅細(xì)胞的數(shù)量,并同時(shí)對(duì)管型、白細(xì)胞、結(jié)晶等進(jìn)行計(jì)數(shù),最后用偉力多媒體圖象分析系統(tǒng)打出圖文報(bào)告。1.2.2胞總數(shù)提示以每毫升尿液中紅細(xì)胞總數(shù)≥8000個(gè)為血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若多形性尿紅細(xì)胞數(shù)占尿紅細(xì)胞總數(shù)的80%以上提示為腎小球源性血尿。若尿紅細(xì)胞多呈正常形態(tài)或均一性占尿紅細(xì)胞總數(shù)的8%以上則提示為非腎小球源性血尿。若尿中多形性尿紅細(xì)胞數(shù)>20%而<80%,則提示為混合性血尿,其中哪一類(lèi)尿紅細(xì)胞數(shù)>50%即為該類(lèi)尿紅細(xì)胞為主的混合性血尿。2結(jié)果2.1尿中紅細(xì)胞的形態(tài)分類(lèi)2.1.1紅細(xì)胞形態(tài)見(jiàn)表1又稱(chēng)為變形性尿紅細(xì)胞,形態(tài)多樣。常見(jiàn)的形態(tài)有:①面包圈狀:胞質(zhì)向四周聚集,形似面包圈;②古錢(qián)狀:紅細(xì)胞中心有四方狀空染區(qū);③細(xì)胞膜下致密顆粒狀沉淀:紅細(xì)胞膜周有顆粒呈環(huán)狀;④芽狀小皰:胞質(zhì)外伸,胞膜外凸,呈芽孢狀;⑤花瓣?duì)?紅細(xì)胞外形呈花邊樣突出;⑥偽足狀:紅細(xì)胞表面有阿米巴樣瘤狀突出;⑦靶形:紅細(xì)胞中央有靶心Hb沉淀;⑧胞漿空泡狀:胞漿有空白亮點(diǎn);⑨三角形;⑩)盔形:紅細(xì)胞碎裂呈鋼盔狀;(11)碎片狀:紅細(xì)胞碎裂成片狀或碎屑;(12)扭曲狀:紅細(xì)胞呈扭曲折疊;(13)月牙狀;(14)微小形:紅細(xì)胞固縮呈酵母菌樣;(15)大細(xì)胞:體積腫大,著色淺;(16)黑色細(xì)胞:紅細(xì)胞著色深,有Hb沉淀;(17)棘狀乳突:紅細(xì)胞外形有棘刺突狀;(18)葫蘆狀式酵母菌樣:紅細(xì)胞呈大小不等葫蘆狀;(19)穿孔樣紅細(xì)胞。2.1.2外周血正常紅細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞的形態(tài)較為完整,大小基本正常。常見(jiàn)的形態(tài)有:①正常紅細(xì)胞:大小形態(tài)與外周血正常紅細(xì)胞相似,呈雙凹圓盤(pán)狀;②小紅細(xì)胞:形態(tài)明顯小于正常紅細(xì)胞,但外形規(guī)則;③影子樣紅細(xì)胞:紅細(xì)胞體積增大,血紅蛋白消失,呈淡影狀;④細(xì)棘形紅細(xì)胞。2.1.3混合性尿紅細(xì)胞為上述兩種尿紅細(xì)胞的混合。鏡下各種紅細(xì)胞、管型等有形物質(zhì)形態(tài)詳見(jiàn)圖1-圖14(見(jiàn)封三)。2.1.42.2腎功能檢測(cè)結(jié)果本文收集595例標(biāo)本,其中腎小球源性疾病的422例血尿標(biāo)本中,多形性紅細(xì)胞血尿檢出381例,以多形性紅細(xì)胞為主的混合性血尿檢出24例,共405例;均一性紅細(xì)胞血尿檢出5例,以均一性紅細(xì)胞為主的混合性血尿檢出12例,共17例;在非腎小球源性疾病的151例血尿標(biāo)本中,均一性紅細(xì)胞血尿檢出103例,以均一性紅細(xì)胞為主的混合性血尿檢出18例,共121例;多形性紅細(xì)胞血尿檢出8例,以多形性紅細(xì)胞為主的混合性血尿檢出22例,共30例。這樣可列出根據(jù)尿紅細(xì)胞形態(tài)診斷血尿來(lái)源的結(jié)果如表2。經(jīng)計(jì)算得出其敏感性為95.97%,特異性為80.13%,準(zhǔn)確性為91.80%。在腎小球源性疾病中,多形性紅細(xì)胞血尿的尿紅細(xì)胞均值為97.41萬(wàn)個(gè)/ml,其平均檢出率為97.48%;在非腎小球源性疾病中,均一性紅細(xì)胞血尿的尿紅細(xì)胞均值為325.55萬(wàn)個(gè)/ml,其平均檢出率為96.51%。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)表3。在腎小球源性疾病與非腎小球源性疾病的血尿標(biāo)本中,均可找到各種類(lèi)型的管型和其他異常細(xì)胞,其中以顆粒管型和RBC管型最多。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)表4。3尿紅細(xì)胞形態(tài)改變和管型的檢測(cè)血尿是臨床最常見(jiàn)而又難以確診的疾病。自1979年Birch和Fairley首先應(yīng)用相差顯微鏡觀察尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)來(lái)鑒別腎小球源性疾病與非腎小球源性疾病以來(lái),采用尿紅細(xì)胞形態(tài)來(lái)確定血尿來(lái)源及尿路病變的意義已獲得國(guó)內(nèi)外的肯定。但相差顯微鏡、電子顯微鏡等設(shè)備昂貴,難以推廣普及。近年有報(bào)道用普通光學(xué)顯微鏡(染色/不染色)觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)識(shí)別腎小球源性血尿敏感性和特異性均在85%以上,與相差顯微鏡檢查結(jié)果無(wú)顯著性差異。我們采用了普通光學(xué)顯微鏡加2%曙紅生理鹽水染色的方法,觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)以鑒別血尿的來(lái)源,腎小球源性疾病組與非腎小球源性疾病組的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明兩組間有顯著性差異(P<0.05)。再結(jié)合管型、結(jié)晶及其它異常細(xì)胞的檢查,我們認(rèn)為普通光學(xué)顯微鏡觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)對(duì)血尿來(lái)源的定位診斷準(zhǔn)確可靠,特別是在無(wú)癥狀血尿的病例中可以指導(dǎo)進(jìn)一步檢查的方向,縮小鑒別診斷的范圍。腎小球源性血尿紅細(xì)胞呈多形性,主要是因?yàn)榧t細(xì)胞通過(guò)有病理改變的濾膜時(shí),受到擠壓損傷,以后通過(guò)各段腎小管的過(guò)程中又受到不同pH和不斷變化的滲透壓的影響,加上介質(zhì)的張力、各種代謝產(chǎn)物的作用,造成紅細(xì)胞大小、形態(tài)、血紅蛋白含量的變化,從而使紅細(xì)胞發(fā)生形態(tài)改變。其中尤以pH和滲透壓變化的影響最為顯著,當(dāng)腎小球疾病患者伴有嚴(yán)重腎小管間質(zhì)損害時(shí),正常的pH和滲透壓梯度不能形成,此時(shí)所產(chǎn)生的紅細(xì)胞呈現(xiàn)均一性。再加上尿紅細(xì)胞形態(tài)改變機(jī)制的多樣性,在腎小球源性疾病的標(biāo)本中,也可以檢出均一性紅細(xì)胞血尿。如本文422例腎小球源性疾病的血尿標(biāo)本中,檢出均一性紅細(xì)胞血尿5例,占1.18%;檢出以均一性紅細(xì)胞為主的混合性血尿12例,占2.84%。非腎小球源性血尿紅細(xì)胞沒(méi)有經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V膜擠壓,一般為微小毛細(xì)血管壁破裂,紅細(xì)胞直接釋放到尿中,且流經(jīng)腎小管濾液的時(shí)間短暫,受制于濾液pH和滲透壓的影響較小,形態(tài)改變輕微,表現(xiàn)為均一性血尿。非腎小球源性疾病損傷部位主要在腎間質(zhì)和腎小管,其血尿中亦存在相當(dāng)比例的多形性紅細(xì)胞。如本文151例非腎小球源性疾病的血尿標(biāo)本中,檢出多形性紅細(xì)胞血尿及以多形性紅細(xì)胞為主的混合性紅細(xì)胞血尿30例,占19.9%。除了并發(fā)有腎小球病變之外,這么多多形性尿紅細(xì)胞的出現(xiàn)再次提示腎小管濾液的pH、滲透壓變化是血尿患者尿紅細(xì)胞發(fā)生畸形改變的一個(gè)重要影響因素。管型的出現(xiàn)說(shuō)明有蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)發(fā)生凝固,其形成與蛋白質(zhì)的性質(zhì)、濃度,尿液的pH值以及尿液在腎小管中滯留的時(shí)間等因素有關(guān)。當(dāng)有細(xì)胞管型或較多的顆粒管型出現(xiàn)時(shí),臨床意義較大。本文中,361例IgA腎病患者血尿標(biāo)本中檢出顆粒管型179例,RBC管型171例;422例腎小球源性疾病血尿標(biāo)本中均不同程度檢出各種管型,提示管型對(duì)血尿的來(lái)源也有重要的診斷價(jià)值。在查閱文獻(xiàn)時(shí)我們發(fā)現(xiàn),國(guó)內(nèi)關(guān)于腎小球性源性血尿和非腎小球源性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)還存在分歧。有的學(xué)者認(rèn)為多形性紅細(xì)胞>30%即為腎小球源性血尿,有的學(xué)者則將多形性紅細(xì)胞>60%作為腎小球源性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但大多數(shù)的國(guó)內(nèi)學(xué)者及國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,均以多形性紅細(xì)胞>80%作為腎小球源性血尿界定的標(biāo)準(zhǔn),本文采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)也以80%為界限。另外,若鏡下尿紅細(xì)胞數(shù)量為30-40/HP或更多,則不用計(jì)數(shù)多個(gè)大方格,節(jié)省時(shí)間;否則尿中紅細(xì)胞數(shù)量并不充足,影響尿紅細(xì)胞形態(tài)檢測(cè)對(duì)血尿定位診斷的可靠性。關(guān)于棘形紅細(xì)胞的歸屬也有爭(zhēng)論,有的學(xué)者將棘形紅細(xì)胞歸為輕度變形的均一性紅細(xì)胞,大多數(shù)學(xué)者將之歸為多形性紅細(xì)胞。有的學(xué)者則作出了明確的分類(lèi),將棘形紅細(xì)胞分為兩種:粗棘形,紅細(xì)胞表面呈大波浪樣突起或乳突狀,屬于多形性紅細(xì)胞;細(xì)棘形,紅細(xì)胞體積略小,表面有許多尖而細(xì)的突起,形似毛栗,屬于均一性紅細(xì)胞。本文在分類(lèi)的時(shí)候采用了棘形紅細(xì)胞的兩分法。應(yīng)用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀檢測(cè)尿紅細(xì)胞體積分布曲線(EVDC)和尿紅細(xì)胞平均體積(MCV)也可確定血尿來(lái)源。尿EVDC的峰值小于正常外周血紅細(xì)胞平均體積為腎小球性源性;峰值位于正常范圍或超越正常范圍為非腎小球性源性;雙峰型為混合性。腎小球性源性尿紅細(xì)胞MCV明顯低于非腎小球性源性和混合性。此方法可以和普通光鏡下觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)聯(lián)合應(yīng)用,以提高檢出率,減少因主觀因素帶來(lái)的誤差,避免漏診、誤診。本文使用的曙紅染色方法,是在多年的臨床觀察與實(shí)際操作中總結(jié)出來(lái)的。與其它常用染料(甲基紫、甲基綠、中性紅、伊紅、胎酚藍(lán)、燦爛甲酚藍(lán)、聯(lián)苯胺等)相比,2%曙紅生理鹽水染色具有等滲、雜質(zhì)少、紅細(xì)胞著色能力強(qiáng)、結(jié)構(gòu)清晰、顏色鮮明、背景清楚等特點(diǎn),各種畸形紅細(xì)胞便于區(qū)別,白細(xì)胞及各種管型的形態(tài)分型也清楚可見(jiàn)。本文595例血尿標(biāo)本均經(jīng)過(guò)尿液自動(dòng)分析儀檢查Blood項(xiàng)異常才進(jìn)一步做鏡下觀察的,但有22例標(biāo)本未見(jiàn)鏡下血尿。尿液分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞的原理是利用紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白中的亞鐵血紅素有類(lèi)似過(guò)氧化氫酶的活性,可催化過(guò)氧化氫放出新生態(tài)氧,將鄰聯(lián)甲苯胺受體氧化成藍(lán)色化合物。所以,尿液分析儀既可檢測(cè)完整的紅細(xì)胞,又可測(cè)定游離的血紅蛋白,而鏡檢法只能檢測(cè)未被破壞的紅細(xì)胞,這一點(diǎn)儀器優(yōu)于鏡檢。但當(dāng)尿中有肌紅蛋白、次氯酸鹽、氧化型清潔劑或細(xì)菌尿時(shí),可引起尿紅細(xì)胞假陽(yáng)性;若尿中存在大量維生素C、卡托普利、甲醛或是高蛋白尿時(shí),又可使結(jié)果出現(xiàn)假陰性。所以二者應(yīng)有機(jī)的結(jié)合起來(lái),綜合分析。在實(shí)際操作中我們應(yīng)當(dāng)盡可能避免一些因素對(duì)結(jié)果的判斷產(chǎn)生影響。如標(biāo)本應(yīng)在留取后盡快送檢,尿液放置的時(shí)間太長(zhǎng)尿素分解產(chǎn)生NH3,尿液pH值升高呈堿性,此時(shí)尿紅細(xì)胞膜脂質(zhì)外層面積增加而出現(xiàn)鋸齒形或棘形改變。留尿前避免大量飲水或服用利尿劑,尿液被稀釋后比重降低,滲透壓降低,使紅細(xì)胞發(fā)生腫脹。一般不要晨尿標(biāo)本,而應(yīng)是晨尿排空后的第一次清潔中段尿。晨尿在膀胱內(nèi)潴留的時(shí)間太長(zhǎng),尿pH值、溫度、滲透壓等均會(huì)對(duì)尿紅細(xì)胞形態(tài)造成影響。容器的不潔也可使尿紅細(xì)胞