尿液發(fā)生原因的顯微鏡診斷

尿液發(fā)生原因的顯微鏡診斷

尿尿癥是尿尿疾病的常見臨床癥狀，其病因復雜，難以診斷。因此，有必要預測血尿的原因。本文經(jīng)數(shù)十年的觀察研究,并優(yōu)選2%曙紅染色后,直接用顯微鏡紅細胞形態(tài)學直接定位檢查,確定血尿發(fā)生原因,現(xiàn)總結報告如下。1材料和方法1.1材料表面1.1.1腎源疾病病例臨床療效所選病例均為大連醫(yī)科大學附屬二院住院及門診患者,尿常規(guī)檢查紅細胞異常者共595例。其中男性患者229例,女性患者366例;年齡2-85歲;住院患者291例,門診患者304例。經(jīng)過詳細的病史詢問、體檢、輔助檢查,確診為腎小球源性疾病的422例(急性腎小球腎炎10例,IgA腎病361例,腎病綜合征4例,高血壓繼發(fā)腎病17例,糖尿病繼發(fā)腎病22例,狼瘡性疾病繼發(fā)腎病3例,慢性腎炎5例);非腎小球源性疾病的151例(泌尿系結石20例,泌尿系結核33例,泌尿系腫瘤19例,上尿路感染16例,下尿路感染35例,腎盂腎炎11例,腎小管間質性腎炎14例,多囊腎3例);未見鏡下血尿的22例。1.1.2生產(chǎn)企業(yè)及多媒體管理2%曙紅生理鹽水溶液。BX40光學顯微鏡(日本OLYMPUS公司)、LDZ5-2低速自動平衡離心機(北京醫(yī)用離心機廠)、偉力多媒體圖象分析系統(tǒng)(北京偉力圖像公司)。1.2方法1.2.1尿u上清液的制備應用利尿劑及堿性藥物的患者,在檢查前一周停用,女性則應避開月經(jīng)期避免外來因素對尿紅細胞形態(tài)的影響。清晨留取新鮮中段尿于清潔的尿杯中,混合后取尿液10ml于大試管中,以1500r/min離心5分鐘,棄去上清液,剩留1ml。加入1滴2%曙紅生理鹽水溶液后,用玻璃棒取染色尿液1滴灌充牛鮑氏計數(shù)板,用OLYMPUSBX40型光學顯微鏡高倍鏡計數(shù)中央大方格內(nèi)尿紅細胞總數(shù)及各種不同形態(tài)尿紅細胞的數(shù)量,并同時對管型、白細胞、結晶等進行計數(shù),最后用偉力多媒體圖象分析系統(tǒng)打出圖文報告。1.2.2胞總數(shù)提示以每毫升尿液中紅細胞總數(shù)≥8000個為血尿的診斷標準。若多形性尿紅細胞數(shù)占尿紅細胞總數(shù)的80%以上提示為腎小球源性血尿。若尿紅細胞多呈正常形態(tài)或均一性占尿紅細胞總數(shù)的8%以上則提示為非腎小球源性血尿。若尿中多形性尿紅細胞數(shù)>20%而<80%,則提示為混合性血尿,其中哪一類尿紅細胞數(shù)>50%即為該類尿紅細胞為主的混合性血尿。2結果2.1尿中紅細胞的形態(tài)分類2.1.1紅細胞形態(tài)見表1又稱為變形性尿紅細胞,形態(tài)多樣。常見的形態(tài)有:①面包圈狀:胞質向四周聚集,形似面包圈;②古錢狀:紅細胞中心有四方狀空染區(qū);③細胞膜下致密顆粒狀沉淀:紅細胞膜周有顆粒呈環(huán)狀;④芽狀小皰:胞質外伸,胞膜外凸,呈芽孢狀;⑤花瓣狀:紅細胞外形呈花邊樣突出;⑥偽足狀:紅細胞表面有阿米巴樣瘤狀突出;⑦靶形:紅細胞中央有靶心Hb沉淀;⑧胞漿空泡狀:胞漿有空白亮點;⑨三角形;⑩)盔形:紅細胞碎裂呈鋼盔狀;(11)碎片狀:紅細胞碎裂成片狀或碎屑;(12)扭曲狀:紅細胞呈扭曲折疊;(13)月牙狀;(14)微小形:紅細胞固縮呈酵母菌樣;(15)大細胞:體積腫大,著色淺;(16)黑色細胞:紅細胞著色深,有Hb沉淀;(17)棘狀乳突:紅細胞外形有棘刺突狀;(18)葫蘆狀式酵母菌樣:紅細胞呈大小不等葫蘆狀;(19)穿孔樣紅細胞。2.1.2外周血正常紅細胞形態(tài)紅細胞的形態(tài)較為完整,大小基本正常。常見的形態(tài)有:①正常紅細胞:大小形態(tài)與外周血正常紅細胞相似,呈雙凹圓盤狀;②小紅細胞:形態(tài)明顯小于正常紅細胞,但外形規(guī)則;③影子樣紅細胞:紅細胞體積增大,血紅蛋白消失,呈淡影狀;④細棘形紅細胞。2.1.3混合性尿紅細胞為上述兩種尿紅細胞的混合。鏡下各種紅細胞、管型等有形物質形態(tài)詳見圖1-圖14(見封三)。2.1.42.2腎功能檢測結果本文收集595例標本,其中腎小球源性疾病的422例血尿標本中,多形性紅細胞血尿檢出381例,以多形性紅細胞為主的混合性血尿檢出24例,共405例;均一性紅細胞血尿檢出5例,以均一性紅細胞為主的混合性血尿檢出12例,共17例;在非腎小球源性疾病的151例血尿標本中,均一性紅細胞血尿檢出103例,以均一性紅細胞為主的混合性血尿檢出18例,共121例;多形性紅細胞血尿檢出8例,以多形性紅細胞為主的混合性血尿檢出22例,共30例。這樣可列出根據(jù)尿紅細胞形態(tài)診斷血尿來源的結果如表2。經(jīng)計算得出其敏感性為95.97%,特異性為80.13%,準確性為91.80%。在腎小球源性疾病中,多形性紅細胞血尿的尿紅細胞均值為97.41萬個/ml,其平均檢出率為97.48%;在非腎小球源性疾病中,均一性紅細胞血尿的尿紅細胞均值為325.55萬個/ml,其平均檢出率為96.51%。數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果詳見表3。在腎小球源性疾病與非腎小球源性疾病的血尿標本中,均可找到各種類型的管型和其他異常細胞,其中以顆粒管型和RBC管型最多。數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果詳見表4。3尿紅細胞形態(tài)改變和管型的檢測血尿是臨床最常見而又難以確診的疾病。自1979年Birch和Fairley首先應用相差顯微鏡觀察尿沉渣紅細胞形態(tài)來鑒別腎小球源性疾病與非腎小球源性疾病以來,采用尿紅細胞形態(tài)來確定血尿來源及尿路病變的意義已獲得國內(nèi)外的肯定。但相差顯微鏡、電子顯微鏡等設備昂貴,難以推廣普及。近年有報道用普通光學顯微鏡(染色/不染色)觀察尿紅細胞形態(tài)識別腎小球源性血尿敏感性和特異性均在85%以上,與相差顯微鏡檢查結果無顯著性差異。我們采用了普通光學顯微鏡加2%曙紅生理鹽水染色的方法,觀察尿紅細胞形態(tài)以鑒別血尿的來源,腎小球源性疾病組與非腎小球源性疾病組的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結果表明兩組間有顯著性差異(P<0.05)。再結合管型、結晶及其它異常細胞的檢查,我們認為普通光學顯微鏡觀察尿紅細胞形態(tài)對血尿來源的定位診斷準確可靠,特別是在無癥狀血尿的病例中可以指導進一步檢查的方向,縮小鑒別診斷的范圍。腎小球源性血尿紅細胞呈多形性,主要是因為紅細胞通過有病理改變的濾膜時,受到擠壓損傷,以后通過各段腎小管的過程中又受到不同pH和不斷變化的滲透壓的影響,加上介質的張力、各種代謝產(chǎn)物的作用,造成紅細胞大小、形態(tài)、血紅蛋白含量的變化,從而使紅細胞發(fā)生形態(tài)改變。其中尤以pH和滲透壓變化的影響最為顯著,當腎小球疾病患者伴有嚴重腎小管間質損害時,正常的pH和滲透壓梯度不能形成,此時所產(chǎn)生的紅細胞呈現(xiàn)均一性。再加上尿紅細胞形態(tài)改變機制的多樣性,在腎小球源性疾病的標本中,也可以檢出均一性紅細胞血尿。如本文422例腎小球源性疾病的血尿標本中,檢出均一性紅細胞血尿5例,占1.18%;檢出以均一性紅細胞為主的混合性血尿12例,占2.84%。非腎小球源性血尿紅細胞沒有經(jīng)過腎小球濾膜擠壓,一般為微小毛細血管壁破裂,紅細胞直接釋放到尿中,且流經(jīng)腎小管濾液的時間短暫,受制于濾液pH和滲透壓的影響較小,形態(tài)改變輕微,表現(xiàn)為均一性血尿。非腎小球源性疾病損傷部位主要在腎間質和腎小管,其血尿中亦存在相當比例的多形性紅細胞。如本文151例非腎小球源性疾病的血尿標本中,檢出多形性紅細胞血尿及以多形性紅細胞為主的混合性紅細胞血尿30例,占19.9%。除了并發(fā)有腎小球病變之外,這么多多形性尿紅細胞的出現(xiàn)再次提示腎小管濾液的pH、滲透壓變化是血尿患者尿紅細胞發(fā)生畸形改變的一個重要影響因素。管型的出現(xiàn)說明有蛋白質在腎小管內(nèi)發(fā)生凝固,其形成與蛋白質的性質、濃度,尿液的pH值以及尿液在腎小管中滯留的時間等因素有關。當有細胞管型或較多的顆粒管型出現(xiàn)時,臨床意義較大。本文中,361例IgA腎病患者血尿標本中檢出顆粒管型179例,RBC管型171例;422例腎小球源性疾病血尿標本中均不同程度檢出各種管型,提示管型對血尿的來源也有重要的診斷價值。在查閱文獻時我們發(fā)現(xiàn),國內(nèi)關于腎小球性源性血尿和非腎小球源性血尿的診斷標準還存在分歧。有的學者認為多形性紅細胞>30%即為腎小球源性血尿,有的學者則將多形性紅細胞>60%作為腎小球源性血尿的診斷標準。但大多數(shù)的國內(nèi)學者及國外文獻報道,均以多形性紅細胞>80%作為腎小球源性血尿界定的標準,本文采用的診斷標準也以80%為界限。另外,若鏡下尿紅細胞數(shù)量為30-40/HP或更多,則不用計數(shù)多個大方格,節(jié)省時間;否則尿中紅細胞數(shù)量并不充足,影響尿紅細胞形態(tài)檢測對血尿定位診斷的可靠性。關于棘形紅細胞的歸屬也有爭論,有的學者將棘形紅細胞歸為輕度變形的均一性紅細胞,大多數(shù)學者將之歸為多形性紅細胞。有的學者則作出了明確的分類,將棘形紅細胞分為兩種:粗棘形,紅細胞表面呈大波浪樣突起或乳突狀,屬于多形性紅細胞;細棘形,紅細胞體積略小,表面有許多尖而細的突起,形似毛栗,屬于均一性紅細胞。本文在分類的時候采用了棘形紅細胞的兩分法。應用血細胞自動分析儀檢測尿紅細胞體積分布曲線(EVDC)和尿紅細胞平均體積(MCV)也可確定血尿來源。尿EVDC的峰值小于正常外周血紅細胞平均體積為腎小球性源性;峰值位于正常范圍或超越正常范圍為非腎小球性源性;雙峰型為混合性。腎小球性源性尿紅細胞MCV明顯低于非腎小球性源性和混合性。此方法可以和普通光鏡下觀察尿紅細胞形態(tài)聯(lián)合應用,以提高檢出率,減少因主觀因素帶來的誤差,避免漏診、誤診。本文使用的曙紅染色方法,是在多年的臨床觀察與實際操作中總結出來的。與其它常用染料(甲基紫、甲基綠、中性紅、伊紅、胎酚藍、燦爛甲酚藍、聯(lián)苯胺等)相比,2%曙紅生理鹽水染色具有等滲、雜質少、紅細胞著色能力強、結構清晰、顏色鮮明、背景清楚等特點,各種畸形紅細胞便于區(qū)別,白細胞及各種管型的形態(tài)分型也清楚可見。本文595例血尿標本均經(jīng)過尿液自動分析儀檢查Blood項異常才進一步做鏡下觀察的,但有22例標本未見鏡下血尿。尿液分析儀檢測紅細胞的原理是利用紅細胞內(nèi)血紅蛋白中的亞鐵血紅素有類似過氧化氫酶的活性,可催化過氧化氫放出新生態(tài)氧,將鄰聯(lián)甲苯胺受體氧化成藍色化合物。所以,尿液分析儀既可檢測完整的紅細胞,又可測定游離的血紅蛋白,而鏡檢法只能檢測未被破壞的紅細胞,這一點儀器優(yōu)于鏡檢。但當尿中有肌紅蛋白、次氯酸鹽、氧化型清潔劑或細菌尿時,可引起尿紅細胞假陽性;若尿中存在大量維生素C、卡托普利、甲醛或是高蛋白尿時,又可使結果出現(xiàn)假陰性。所以二者應有機的結合起來,綜合分析。在實際操作中我們應當盡可能避免一些因素對結果的判斷產(chǎn)生影響。如標本應在留取后盡快送檢,尿液放置的時間太長尿素分解產(chǎn)生NH3,尿液pH值升高呈堿性,此時尿紅細胞膜脂質外層面積增加而出現(xiàn)鋸齒形或棘形改變。留尿前避免大量飲水或服用利尿劑,尿液被稀釋后比重降低,滲透壓降低,使紅細胞發(fā)生腫脹。一般不要晨尿標本,而應是晨尿排空后的第一次清潔中段尿。晨尿在膀胱內(nèi)潴留的時間太長,尿pH值、溫度、滲透壓等均會對尿紅細胞形態(tài)造成影響。容器的不潔也可使尿紅細胞