腎小球源性血紅蛋白與非腎小球源性血紅蛋白的臨床病理對(duì)比分析

腎小球源性血紅蛋白與非腎小球源性血紅蛋白的臨床病理對(duì)比分析

在臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)的血尿患者。這些患者通常表現(xiàn)為無(wú)高血壓、腎衰竭和水腫，以及伴有微以南鈉。對(duì)這些患者是否需要進(jìn)行腎活檢一直存在爭(zhēng)議。有人認(rèn)為單純血尿患者的病理類型輕微，且不伴有蛋白尿的血尿患者尚有結(jié)石、炎癥等外科情況可能，不是腎活檢的絕對(duì)指征，也有學(xué)者認(rèn)為血尿是慢性腎臟病重要的跡象，應(yīng)該引起足夠的重視。我們回顧性分析我院2000～2006年間接受的此類患者的腎活檢病理資料并對(duì)臨床資料進(jìn)行分析，探討腎穿刺活檢在這類患者中的意義及指征。1材料和方法1.1化療后都有潛血感染病例資料來(lái)源于中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科2000年1月～2006年12月之間因體檢發(fā)現(xiàn)的尿常規(guī)中潛血陽(yáng)性并有紅細(xì)胞尿而住院進(jìn)一步檢查的患者。這些患者符合下列條件：無(wú)自覺(jué)癥狀，包括無(wú)眼瞼、雙下肢水腫等表現(xiàn)；無(wú)既往病史，特別是無(wú)腎臟病史；體檢發(fā)現(xiàn)尿中出現(xiàn)潛血+～+++，紅細(xì)胞>2個(gè)/μl，但無(wú)肉眼血尿，蛋白定性陰性或者±，24h尿蛋白定量<0.5g；經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除急性鏈球菌感染后腎小球腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎、狼瘡腎炎、血液系統(tǒng)疾病、血管炎、乙型肝炎等系統(tǒng)性疾??；B超、KUB平片或IVP造影排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石或結(jié)構(gòu)異常等外科情況，部分患者進(jìn)行了膀胱鏡檢查；進(jìn)行了腎活檢，有完整的腎臟病理資料。1.2尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)觀察參照改良的Chu方法，囑患者正常飲食，晨5時(shí)排尿后，至9時(shí)才排尿，保證尿液在體內(nèi)存留4h以上，留取尿樣后立即進(jìn)行鏡檢。取10ml尿液經(jīng)1500r/min離心5min，棄上清9ml，將混勻的尿沉渣1滴置于載玻片上，加蓋玻片后用相差顯微鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài)，以及計(jì)算1ml尿中紅細(xì)胞數(shù)。尿液中紅細(xì)胞總數(shù)≥8000/ml，則判斷為血尿。如畸形紅細(xì)胞占紅細(xì)胞總數(shù)的80%以上，則診斷為腎小球源性血尿，不符合上述條件的為非腎小球源性血尿。根據(jù)血尿情況，將血尿患者分為腎小球源性血尿組和非腎小球血尿組。1.3臨床觀察指標(biāo)1.3.1高血壓高血壓的定義包括性別、年齡、腎活檢前的病程、有否高血壓（定義為收縮壓>140mmHg和/或舒張壓>90mmHg）、有否腎損害。其中Ccr由MDRD公式計(jì)算得到。1.3.2腎病理檢查所有患者腎活檢光鏡標(biāo)本的腎小球數(shù)目在10個(gè)以上，每例均進(jìn)行光鏡、電子顯微鏡及免疫熒光檢查。1.4統(tǒng)計(jì)處理應(yīng)用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，樣本率的比較采用x2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1各組小鼠肝腎功能損害情況共收集到符合上述以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的患者資料310例，按照是否腎小球源性血尿分為兩組：腎小球源性血尿組（209例）和非腎小球源性血尿組（101例）。兩組患者之間的性別構(gòu)成比、年齡、腎活檢前的病程、是否伴有高血壓方面無(wú)顯著差異（P>0.05），但是腎小球源性血尿患者發(fā)生腎損害的情況高于非腎小球源性血尿組（P<0.05），見(jiàn)表1。2.2其他特殊腎病所以膜增殖性腎，主要有膜增殖性腎功能5例，5.5例，5.本5例，2.腎小球源性血尿的患者中居前3位的病理類型是IgA腎病（97例，46.41%）、微小病變（47例，22.49%）、非IgA的系膜增殖性腎小球腎炎（30例，14.35%），其次是膜增殖性腎炎（15例，7.17%）、局灶階段性硬化性腎炎（12例，5.74%）、硬化性腎炎（5例，2.39%）、IgM腎?。?例，0.48%）、薄基底膜腎?。?例，0.48%）、間質(zhì)性腎炎（1例，0.48%）。非腎小球血尿的患者中主要的病理類型有IgA腎?。?6例，65.34%）、非IgA的系膜增殖性腎小球腎炎（22例，21.78%）、微小病變（9例，8.91%），其次類型有硬化性腎炎（2例，1.98%）、局灶階段硬化性腎炎（2例，1.98%）。3腎活檢檢查非腎源性血糖的臨床意義血尿是泌尿系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。健康體檢普及后，檢出大量的無(wú)任何癥狀的、不伴有蛋白尿的孤立性血尿患者，對(duì)這些患者的診斷十分棘手，因此對(duì)血尿病人進(jìn)行初篩檢查，加以定位，是一個(gè)重要的診斷步驟。Birch于1979年首次提出腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿的概念，采用相差顯微鏡檢查尿沉渣中的紅細(xì)胞形態(tài)以及紅細(xì)胞管型判定血尿來(lái)源。此后這一方法得到廣泛的應(yīng)用，并不斷被充實(shí)。為了提高腎小球源性紅細(xì)胞診斷的準(zhǔn)確率，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者相繼使用位相顯微鏡、掃描電子顯微鏡等觀察尿沉渣中紅細(xì)胞的形態(tài)來(lái)鑒別血尿來(lái)源，并提出這種方法對(duì)腎小球源性血尿識(shí)別的敏感性為84%，特異性為91%。有學(xué)者根據(jù)尿中特殊形態(tài)的G類紅細(xì)胞鑒別，提出G1紅細(xì)胞>5%，診斷準(zhǔn)確性達(dá)到100%。臨床工作中，對(duì)于符合腎小球源性血尿的患者，在排除炎癥、結(jié)石等情況下，醫(yī)生與患者都較容易接受腎活檢檢查，而病理結(jié)果表明在這類患者中腎臟病的發(fā)生率也較高，其中IgA腎病依然是居首位的病因，而且FSGS、硬化性腎炎等預(yù)后較嚴(yán)重的病理改變的患者也分別占到5.74%和2.39%，腎活檢有助于了解這些患者病情的嚴(yán)重程度及早進(jìn)行干預(yù)。但是對(duì)于反復(fù)多次檢查均不符合腎小球源性血尿，而沒(méi)有其他臨床表現(xiàn)的患者如何處理是擺在臨床醫(yī)生面前的難題。從上述患者的分析中可以看出，表現(xiàn)為腎小球源性血尿的患者在性別構(gòu)成比、年齡、腎活檢前的病程、是否伴有高血壓方面沒(méi)有差異，很難從癥狀上與非腎小球源性血尿患者區(qū)分，但是由于其病理類型更嚴(yán)重一些，腎功能下降更常見(jiàn)。對(duì)于種種原因進(jìn)行了腎活檢檢查的非腎小球源性血尿患者進(jìn)行病理類型的分析，可以看到雖然一些患者病理改變輕微，但是仍有66%的患者是IgA腎病，特別是仍有部分患者是硬化性腎炎和FSGS。從上述的分析可以看出，尿沉渣中紅細(xì)胞形態(tài)和畸形率，雖是很重要的篩查血尿病因的手段，但是在實(shí)際運(yùn)用中仍有缺陷，即使多次檢查顯示為非腎小球源性血尿患者，仍有相當(dāng)比例的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟病理改變。分析其原因可能有以下幾個(gè)方面：位相顯微鏡觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)對(duì)血尿的定位診斷有價(jià)值，但是對(duì)操作者的技術(shù)要求較高及影響因素較多，還不能單憑此檢查結(jié)果作出結(jié)論，而應(yīng)該密切結(jié)合病史及其他檢查；由于尿中腎小球源性紅細(xì)胞形態(tài)的多樣性，以及非腎小球源性紅細(xì)胞形態(tài)的某些變化，加上檢查者的熟練程度影響，在臨床實(shí)際中診斷的準(zhǔn)確率可能明顯低于科研水平；IgA腎病本身病變會(huì)反復(fù)發(fā)作，在相對(duì)靜止階段，可能血尿指標(biāo)并不達(dá)到腎小球源性血尿的診斷水平；IgA腎病本身具有表現(xiàn)為混合性血尿的特點(diǎn)。為了排除人為因素的影響，有學(xué)者應(yīng)用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀檢測(cè)血尿患者中紅細(xì)胞體積分布曲線和尿中紅細(xì)胞平均體積協(xié)助紅細(xì)胞的位相檢查。根據(jù)腎臟病變時(shí)腎小球的濾過(guò)屏障的選擇性會(huì)發(fā)生變化，除導(dǎo)致紅細(xì)胞漏出外，也會(huì)有白蛋白排泄率的增加，因此，Ohisa等提出應(yīng)用尿中的白蛋白/總蛋白比值來(lái)幫助鑒別腎小球源性血尿。針對(duì)IgA腎病，有學(xué)者提出測(cè)定血清IgA/C3比值，