高級外科學(xué)：器官移植外科進(jìn)展完整版

器官移植外科進(jìn)展器官移植是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展中最引人矚目的成果之一

截至2016年底，全世界已有250余萬人接受了各種不同類型的器官移植器官移植的概念和類型

器官移植的發(fā)展歷程器官移植發(fā)展的瓶頸與應(yīng)對策略前景展望4123器官移植外科進(jìn)展器官移植--概念

移植（transplantation)

將人體的某一部分，以手術(shù)或其他方法移置于自身或另一個體的特定部位，而使其繼續(xù)存活的方法。主要的器官移植包括：心臟、肺、肝臟、胰腺、小腸和腎臟等移植。供者（donor）---供給移植物的個體受者（recipient）---接受移植物的個體異體移植術(shù)(allografting)---移植物的供者和受者不屬同一個體自體移植術(shù)(autografting)---供者和受者是同一個體器官移植--概念

根據(jù)供者與受者之間的遺傳差異分為：

同質(zhì)移植（syngeneictransplantation）遺傳基因型完全相同，如同卵孿生或純系動物之間的移植，術(shù)后不發(fā)生排斥反應(yīng)

同種移植（allotransplatation）同種但遺傳基因型不相同供受者間的移植，如臨床大多數(shù)的移植，術(shù)后不可避免地會發(fā)生排斥反應(yīng)

異種移植（xenotransplantation）不同物種間的移植，如豬的器官移植給人，術(shù)后不可避免地會發(fā)生劇烈的排斥反應(yīng)器官移植--分類（遺傳學(xué)差異）器官移植--分類（遺傳學(xué)差異）根據(jù)移植物植入部位，可分為：原位移植術(shù)（orthotopictransplantation）即移植物植入到該器官原來的正常解剖部位，如心臟移植、肝移植，移植前需將受者原來的器官切除異位移植術(shù)（heterotopictransplantation）即移植物植入的部位與該器官原有解剖位置不同，如腎移植、胰腺移植等。一般情況下，異位移植術(shù)不必切除受者原來器官旁原位移植術(shù)（paratopictransplantation）即移植物植入到貼近受者同名器官的位置，不切除原來器官，如旁原位胰腺移植。

器官移植--分類（部位）器官移植--分類（原位移植）原位肝移植原位心臟移植器官移植--分類（原位移植）器官移植--分類（異位移植）旁原位胰腺移植并列式心臟移植器官移植--分類（旁原位移植）

如胚胎、新生兒、成人、尸體、活體供者、異種動物。尸體供者又分為：

有心跳的腦死亡尸體（DBD,donationafterbraindeath）

無心跳的尸體（DCD,donationaftercardiacdeath）

器官移植—移植物分類（來源）器官移植的概念和類型

器官移植的發(fā)展歷程器官移植發(fā)展的瓶頸與應(yīng)對策略前景展望4123器官移植外科進(jìn)展器官移植最早的記載可以追溯到我國春秋戰(zhàn)國時期，在《列子·湯問篇》中就有名醫(yī)扁鵲為趙魯二人互換心臟的記錄，這是世界公認(rèn)的人類對器官移植的最早設(shè)想。

公扈：志疆而氣弱齊嬰：志弱而氣疆《列子》（B.C.500年）幻想階段：器官移植--發(fā)展歷程16世紀(jì)文藝復(fù)興時期的版畫記錄了古阿拉伯兩位傳教者為一位大腿發(fā)生癌腫潰爛壞疽的居民切除下肢后，移植一位剛剛?cè)ナ赖暮谌说南轮膫髡f。古阿拉伯（B.C.348年）幻想階段：器官移植--發(fā)展歷程實(shí)驗(yàn)研究階段：1902年Ulman采用套接血管法施行腎移植

1905年法國Carrel血管吻合技術(shù)

1906年Jaboulay的異種移植

1933年烏克蘭Vonoroy通過血清定型法首次完成同種人體間腎移植

1936年俄國人為尿毒癥患者實(shí)施多例腎移植

1946年美國哈佛大學(xué)及丹麥、英國人開始同種腎移植，并提出移植失敗是免疫反應(yīng)的關(guān)系由于對免疫排斥反應(yīng)缺乏認(rèn)識，未采取任何措施，移植物難以獲得長期存活

器官移植--發(fā)展歷程臨床突破階段：1954年Murray和Merril施行同卵雙生兄弟間的腎移植成功，認(rèn)識到同質(zhì)移植和同種移植的免疫學(xué)差別1962年Murray施行同種尸體腎移植并實(shí)用硫唑嘌呤作為免疫抑制藥，獲得長期存活。Murray獲1990年諾貝爾獎。器官移植--發(fā)展歷程RichardRonaldMurray1954年12月23日供者：RonaldHerrick受者：RichardHerrick孿生兄弟PeterBentBrighamHospitalJosephMurray1990年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎首例同卵雙生兄弟腎移植成功臨床發(fā)展階段：1960年代后陸續(xù)開展人類各種同種器官移植1963Starzl（美國）全肝原位移植1963Hardy（美國）肺移植1964Detterling（美國）小腸移植1966Kelly（美國）胰移植1966Lillehei（美國）胰腎聯(lián)合移植1967Barnard（南非）心原位移植1980Lacy,Kostianovsky（美國）胰島移植1981Reitz（美國）心肺聯(lián)合移植1983Williams,Starzl（美國）腹部多器官移植1954Merril(美國）活體腎移植1988Raia(巴西）活體肝移植器官移植--發(fā)展歷程Murray-1954全球腎移植每年：3萬例次累計(jì)：84.3萬例次最長存活：活體親屬供腎超過46年，活體非親屬供腎超過37年，尸體供腎超過40年器官移植開展情況1963-Starzl全球肝移植每年：1萬余例累計(jì)：18.6萬余例次最長存活：超過39年器官移植開展情況1967--Barnard全球心臟移植每年：3千余例次累計(jì)：9萬余例次最長存活：超過30年器官移植開展情況1966—Lillehei全球胰腺及胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植單純胰移植

——————————————————每年：1000余例400余例累計(jì)：2.4萬例8000余例最長存活超過：27年25年移植腎移植胰器官移植開展情況器官移植開展情況美國UNOS統(tǒng)計(jì)美國器官移植數(shù)量（截至2012年）尸體供體活體供體合計(jì)肝臟1149074780119687腎臟217669116716334385心臟54478054478肺臟2486825225120心肺聯(lián)合112001120胰腎聯(lián)合190874719134小腸2231392270總計(jì)

563594注：數(shù)據(jù)來自/①血管吻合技術(shù)

(1912諾貝爾獎）②短期低溫保存

Collins(1969)

細(xì)胞內(nèi)液低溫保存腎24小時③免疫抑制藥物

1961年硫唑嘌呤；1963年潑尼松(類固醇類藥物的代表)；1966年抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）；1972年環(huán)孢素A1968，美國腦死亡哈佛標(biāo)準(zhǔn):①循環(huán)和呼吸不可逆喪失；②包括腦干在內(nèi)的整個腦功能不可逆的喪失。1902-AlexisCarrel器官移植--三大關(guān)鍵技術(shù)

我國器官移植事業(yè)起步偏晚，但在廣大醫(yī)務(wù)工作者和社會各界的共同努力下，僅僅經(jīng)過20余年的發(fā)展，已取得了前所未有的驕人成績，我國已成為僅次于美國的器官移植大國，每年有成千上萬名患者由此獲得了新生。中國器官移植1960年吳階平首例尸體腎移植1972年梅驊（中山）首例親屬活體腎移植1977年首例尸體肝移植上海林言箴（瑞金）武漢夏穗生（同濟(jì)）1978年上海張世澤（瑞金）心臟移植1979年北京辛育齡肺移植1982年武漢夏穗生（同濟(jì)）胰腺移植1989年武漢陳實(shí)（同濟(jì)）胰腎聯(lián)合移植1995年武漢周平（同濟(jì)）腹部多器官移植中國器官移植發(fā)展歷程中國器官移植數(shù)量（截至2012年）尸體供體活體供體合計(jì)肝臟21,887168423,571腎臟45,44810,15555,603心臟7650765肺臟<3000<300心肺聯(lián)合<100<10胰腎聯(lián)合63063小腸<100<10<100總計(jì)<66,809<11,726<78,525注：數(shù)據(jù)來自中國各器官移植注冊系統(tǒng)器官移植開展情況--中國1978年開展腎移植工作，國內(nèi)最早開展腎移植的單位之一1996年開展肝移植工作，國內(nèi)第一例兒童肝移植，保持國內(nèi)肝移植最長存活記錄（22年）長征醫(yī)院器官移植工作

2003年全軍第一個器官移植研究所2007年上海市腎移植質(zhì)控中心2014年上海市人體器官獲取組織管理中心截至2014年底，累計(jì)完成腎臟移植4800余例次肝臟移植1500余例次總例次名列全軍第一、全國前五長征醫(yī)院器官移植工作

上海長征醫(yī)院器官移植中心臨床肝移植工作開展于1996年5月22日，當(dāng)年的患兒現(xiàn)已大學(xué)畢業(yè)參加工作，保持著國內(nèi)肝移植術(shù)后最長存活記錄（22年）。至2017年，我中心共施行1500余例次肝移植，總例數(shù)和術(shù)后生存率均居全國前列。

我中心器官移植工作軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎（2006）重肝救治我中心器官移植優(yōu)勢技術(shù)及成果肝移植手術(shù)技術(shù)平臺活體及嬰幼兒供腎兒童腎移植器官灌注保存心/腦死亡器官捐獻(xiàn)個體化免疫抑制方案412356上海醫(yī)學(xué)科技二等獎（2012）軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎（2013）軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎（2010）國家發(fā)明專利2項(xiàng)（2007/2014）國內(nèi)首例腦死亡器官移植（2001）上海市首例心死亡器官捐獻(xiàn)（2012）軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎（2013）SCI：50篇單篇最高IF10.4論著：9部器官切取和灌洗原則：

(1)

迅速變熱缺血為冷缺血

(2)盡量減少移植器官的機(jī)械損傷和重要結(jié)構(gòu)

的破壞移植器官的獲取和保存移植器官的獲取和保存器官保存原則：

(1)低溫保存

(2)選擇合適的保存液，預(yù)防細(xì)胞腫脹

(3)盡可能延緩缺血再灌注損傷

保存方法：單純低溫保存法

移植器官的獲取和保存器官保存液的種類Collins（1969）UW液（1988）HTK液（1991）Celsior液（1994）HCA液（1996）歷史發(fā)展腎移植手術(shù)步驟簡單，花費(fèi)少，失敗后可以繼續(xù)透析，或者多次腎移植。腎臟移植肝移植手術(shù)復(fù)雜，花費(fèi)巨大，危重患者并發(fā)癥率高。供體短缺是很大制約。肝臟移植CeaseddonorOLTAuxiliaryPartialLDLTSPLIT肝臟移植手術(shù)簡單，手術(shù)后管理困難。供體保存條件苛刻，對缺血時間要求較高。花費(fèi)巨大。頻繁的心臟活檢有時讓病人不堪重負(fù)。心臟移植手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)相對復(fù)雜，供體獲取手術(shù)要求高。臨床效果比較理想。胰腎聯(lián)合移植肝功能狀態(tài)和全身情況能夠耐受移植，不會對預(yù)后造成較差影響?；几闻K疾病且常規(guī)內(nèi)、外科方法不能或難以治愈。不做移植生存率明顯將下降，甚至在短期內(nèi)死亡。肝移植手術(shù)適應(yīng)證1良性終末期肝病肝炎后肝硬化酒精性肝硬化繼發(fā)性膽汁淤積性肝硬化原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化慢性進(jìn)行性肝炎硬化性膽管炎急性或亞急性肝功能衰竭Budd-Chiari綜合征初次肝移植失活嚴(yán)重的遍及兩肝的肝內(nèi)膽

管結(jié)石自身免疫性肝病2腫瘤性疾病巨大肝血管瘤多發(fā)肝腺瘤肝細(xì)胞性肝癌膽管細(xì)胞癌肝血管內(nèi)皮癌平滑肌肉瘤繼發(fā)性肝癌(原發(fā)腫瘤已

徹底根治，尤其是內(nèi)

分泌腫瘤)先天性和代謝性疾病多囊肝先天性膽道閉塞肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson

?。└蝺?nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥

（Caroli?。┨窃鄯e綜合征α1-抗胰蛋白酶缺乏癥酪氨酸血癥半乳糖血癥3肝移植手術(shù)適應(yīng)證長征醫(yī)院肝移植構(gòu)成6.4%18.4%28.3%46.9%肝硬化

重型肝炎

其它肝硬化合并肝癌肝移植手術(shù)適應(yīng)證

經(jīng)典式

背馱式

腔靜脈成型

同種

部位

{

種系

{

異位

異種

全肝尸體大小

{

來源

{

半肝活體肝移植的種類經(jīng)典式肝移植背馱式肝移植-1背馱式肝移植-2腔靜脈成型肝移植成人活體肝移植解剖變異多、責(zé)任重大活體肝移植

首例兒童活體肝移植術(shù)前術(shù)后

首例劈裂式肝移植一肝二用兒童活體、劈裂式肝移植器官移植的概念和類型

器官移植的發(fā)展歷程器官移植發(fā)展的瓶頸與應(yīng)對策略前景展望4123器官移植外科進(jìn)展發(fā)展瓶頸--供體短缺器官移植是治療終末期臟器功能衰竭的唯一有效手段，隨著移植技術(shù)的日臻完善和移植療效的廣泛認(rèn)可，供受體比例失衡日益嚴(yán)重。美國英國中國供受體比1:41:31:30很多國家和地區(qū)，腎移植的平均等待時間超過5年美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部數(shù)據(jù)顯示，平均每天有17人因無法等到供體死亡供體短缺--應(yīng)對策略大力推動公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donationaftercitizens’death）----器官捐獻(xiàn)率：歐洲、北美>30人/每百萬人口；中國僅為2.9人/每百萬人口加強(qiáng)器官維護(hù)，提高邊緣性供體利用率組織工程學(xué)----誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（iPS）、3D打印、人造器官異種移植辛卡迪亞人造心臟，在美國獲批，只能在醫(yī)院里使用，對81位患者的臨床試驗(yàn)中，79％的人在人造心臟的支持下完全能活到接受心臟移植手術(shù)時，平均維持了79天，最長的甚至在心臟移植手術(shù)前活了400天。

1905年，Princeteau將兔腎切成片，移植于人腎的包膜下，以治療尿毒癥，開了臨床異種移植的先河。1964年，移植醫(yī)學(xué)史稱為異種移植年。Reemtsma、Hitchcock、Starzl先后施行猩猩、猴、狒狒對人的異種腎移植，共18例，達(dá)到4天至9個月的長期生存。Hardy施行一例猩猩對人的心臟移植，未成功。隨著同種移植進(jìn)入現(xiàn)代免疫治療時期，異種移植進(jìn)入低潮。1969年-1985年，僅有3例猩猩對人肝移植（Starzl）、2例狒狒對人（Barnard，1977；Bailey，1985）及1例猩猩對人（Barnard，1977）的心臟移植，結(jié)果均未獲長期存活。1980年后環(huán)孢菌素A帶來的同種移植的巨浪幾乎將異種移植淹沒。供體短缺--異種移植

但是有3點(diǎn)結(jié)論使研究者懷有信心：①非人類器官曾在人體內(nèi)發(fā)揮過功能作用，并能維持一段時間；②Reemtsma證明異種排斥可以用抗同種移植排斥方法逆轉(zhuǎn)；③有些異種移植患者可以長期生存（9個月），表明異種移植有可能完全成功。供體短缺--異種移植豬作為未來異種移植器官來源的優(yōu)點(diǎn)臟器體積大小、解剖結(jié)構(gòu)及生理功能與人類接近組織相容性抗原與人類具有較高的同源性易于飼養(yǎng)、繁殖，費(fèi)用低廉?dāng)y帶的人畜共患疾病病原體較少且易于控制，腫瘤發(fā)生率低基因修飾和改造已成為可能（轉(zhuǎn)基因豬、基因敲除豬）需要克服的問題異種移植發(fā)生的超急性排斥反應(yīng)和其他類型的異種排斥反應(yīng)跨物種病毒感染豬內(nèi)生逆轉(zhuǎn)錄酶病毒（PERV)、HIV倫理學(xué)爭議供體短缺--異種移植發(fā)展瓶頸--供體器官的保存時限延長供體器官的保存時限常溫機(jī)械灌注技術(shù)：將供肝保存時間延長到20小時以上已進(jìn)入臨床初步應(yīng)用階段延長供體器官的保存時限-5℃過冷無冰核保存聯(lián)合機(jī)械灌注：動物實(shí)驗(yàn)階段將大鼠供肝保存時間延長至4天（常規(guī)保存時間3倍以上）發(fā)展瓶頸--排斥和感染的平衡不同器官的免疫原性存在差異：皮膚>小腸>肺臟>胰腺>心臟、腎臟>肝臟嚴(yán)重感染同嚴(yán)重排異一樣會引發(fā)致命性后果，甚至更難處理應(yīng)對策略器官特異性免疫功能評估與干預(yù)受者個體化免疫功能評估與治療發(fā)展瓶頸--長期免疫抑制的副作用激素相關(guān)不良反應(yīng)：消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、水鈉潴留鈣調(diào)磷酸酶抑制劑副作用：高血糖、高血脂、代謝綜合征、多毛癥、腎功能損害長期免疫功能抑制引起的新生腫瘤應(yīng)對策略個體化免疫抑制方案：多藥聯(lián)合減輕單藥副作用、無激素方案、根據(jù)受者免疫狀態(tài)的免疫抑制劑用量最小化開發(fā)高效、安全的新型免疫抑制劑誘導(dǎo)免疫耐受免疫耐受(immunotolerance)：受者在不用免疫抑制劑的條件下，受者對供者抗原產(chǎn)生特異性免疫無應(yīng)答，即受者淋巴細(xì)胞對供者特異性抗原失去免疫攻擊能力，但保留對除移植物以外的病原體的免疫攻擊能力----最理想和最終目標(biāo)。幾乎耐受(AlmostTolerance)：臨床上觀察到有些移植患者可以服用極小劑量免疫抑制劑或完全停用，看到了誘導(dǎo)臨床耐受的希望.免疫耐受的誘導(dǎo)①免疫抑制劑僅使用極小劑量或手術(shù)后短期使用；②移植物長期維持穩(wěn)定的功能；③對受者無明顯毒副作用；④明顯改善生活質(zhì)量。臨床：骨髓移植幾乎每個病例都可以出現(xiàn)耐受

肝臟移植僅部分病人耐受

其他器官幾乎沒有耐受。凋亡細(xì)胞誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞與免疫耐受混合性嵌合誘導(dǎo)免疫耐受HLA-G的生物功能與免疫耐受T細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子與免疫耐受阻斷協(xié)同刺激通路誘導(dǎo)免疫耐受誘導(dǎo)免疫耐受的研究方向器官移植不僅是一部醫(yī)學(xué)科學(xué)的艱辛探索史，也在不斷挑戰(zhàn)并改變著人類倫理、社會秩序和法律法規(guī)。移植相關(guān)的基因改造、克隆等主題充斥于科幻題材的作品之中。發(fā)展瓶頸--倫理與法規(guī)《美麗新世界》1932年《人獸雜交》2010年《別讓我走》2010年1905年，跨越物種的異種移植1968年，美國腦死亡哈佛標(biāo)準(zhǔn)1984年，美國《國家器官移植法案》2007年，中國《人體器官移植條例》2008年，英國《人類受精與胚胎學(xué)法案》使多種雜交物種合法化2015年，中國全面禁止使用死刑犯供體器官發(fā)展瓶頸--倫理與法規(guī)器官移植的概念和類型

器官移植的發(fā)展歷程器官移植發(fā)展的瓶頸與應(yīng)對策略前景展望4123器官移植外科進(jìn)展器官移植經(jīng)歷一個世紀(jì)的發(fā)展，結(jié)出了豐碩的果實(shí)，但仍然有大量懸而未決的問題，臨床醫(yī)學(xué)與免疫學(xué)、基因工程學(xué)、生物技術(shù)的結(jié)合將推動器官移植的熱度在本世紀(jì)繼續(xù)升高。前景展望器官移植外科是醫(yī)學(xué)科學(xué)中空白領(lǐng)域最多的學(xué)科，任何瓶頸問題的突破都將是重大的科學(xué)發(fā)現(xiàn)。前景展望《新英格蘭雜志》2015年7月刊----將供體體溫降低2度將改善移植腎功能人生依舊精彩張（喜）希于1996年5月22日在上海長征醫(yī)院實(shí)施肝臟移植手術(shù)，目前已經(jīng)健康存活1