腦梗死溶栓護理指南

腦梗死溶栓的護理

科室：神經內科

匯報人：包慧

大綱溶栓后并發(fā)癥的觀察4.溶栓治療的護理3.溶栓治療的適應癥及禁忌癥2.腦梗死及相關病癥的簡介1.腦梗死及相關病癥的簡介

腦梗死的發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%~80%。我國平均12秒即有1人中風，每21秒因中風死亡1人。3腦卒中是嚴重危及生命的急癥腦組織對缺血缺氧損害非常敏感3

0秒：腦代謝發(fā)生改變1分鐘：神經元功能活動停止5分鐘：腦梗死4腦梗死及相關病癥的簡介腦梗死的最主要病因

——動脈粥樣硬化血栓形成5腦梗死及相關病癥的簡介腦梗死常見的發(fā)病機制堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足、腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達腦部小動脈脂質板塊破裂、血栓形成6腦梗死及相關病癥的簡介溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:

恢復梗死區(qū)血流灌注減輕神經元損傷挽救缺血半暗帶關鍵:抓住治療時機掌握適應癥選擇適當的藥物超早期溶栓抗血小板聚集卒中單元溶栓治療的適應癥及禁忌癥適應癥①年齡18-75歲。②發(fā)病在3~4.5小時以內。③腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS評分7-22分）。④腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折）證據。⑤患者或家屬簽署知情同意書。8溶栓治療的適應癥及禁忌癥禁忌癥①既往有顱內出血史，包括可疑蛛網膜下腔出血史；近3個月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術史；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺史。②近3個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經功能體征。③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。9溶栓治療的適應癥及禁忌癥④口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內接受過肝素治療（APTT即活化部分凝血活酶時間超出正常范圍）。⑤血小板計數〈100000/mm3，血糖〈2.7mmol/L。⑥收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。⑦嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病。⑧妊娠。⑨不合作。

溶栓治療的護理治療前護理治療中護理治療后護理溶栓治療的護理治療前護理1溶栓前準備由于溶栓藥物與用藥時間、梗塞面積有關，因此一旦確診腦梗塞，就應分秒必爭，積極配合醫(yī)生①進行神經功能缺損程度的護理評估，密切觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體肌力等變化，在一側肢體建立好動態(tài)血壓監(jiān)測②盡快備齊搶救用物，如吸痰機、輸液泵、吸氧設備等。③在最短時間內做好血液標本采集，如血常規(guī)、血小板、出凝血酶元時間、D2聚體及大便潛血試驗等。④立即建立二條靜脈通道，準備好溶栓藥物。

溶栓治療的護理治療前護理2.心理護理急性腦梗死短時間出現(xiàn)偏癱、失語、口角歪斜等癥狀，患者大多數會表現(xiàn)出精神緊張、焦慮、煩躁等，同時患者、家屬存在心理負擔重和對治療期望值過高的問題，此時要給予解釋性心理護理，對他們進行相關疾病知識的宣教。解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程，以及溶栓治療目的和可能發(fā)生的并發(fā)癥如出血等。以解除患者及家屬的心理壓力，使其積極配合治療。溶栓治療的護理治療中護理1用藥護理建立靜脈通道，根據醫(yī)囑按0.9mg/kg總劑量，嚴格掌握藥物的時間、劑量、方法，時間大于1分鐘靜脈推注完10%的劑量，余液加入100ml生理鹽水1小時內靜脈滴注完,輸注完畢后生理鹽水沖管。由于rt-PA的半衰期為2O～30分鐘，做到藥液現(xiàn)用現(xiàn)配。溶栓藥物的選擇重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）

---愛通立（規(guī)格：20mg/50mg）藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用溶栓治療的護理治療中護理2血壓監(jiān)測急性腦梗死由于血管自動調節(jié)機能受損，腦血流在很大程度取決于動脈血壓，而明顯降低平均動脈壓，可能對缺血腦組織產生不利影響。因此，溶栓期間的血壓管理至關重要。溶栓時須嚴密監(jiān)測血壓變化，減少可能使血壓增高的因素，如讓患者安靜休息，減少探視，避免緊張、激動等。溶栓治療前、后應每10-30min測量血壓一次，并詳細記錄，6h后每1小時測血壓一次。如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg應增加測量血壓的頻率，按醫(yī)囑給予降壓藥物。當收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg是溶栓引起出血的主要危險因素，不宜溶栓治療。16溶栓治療的護理溶栓后觀察及護理1生命體征的監(jiān)測1密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展。2發(fā)病12h內每15~30min測1次，24h內每1h測1次，48h內每2h測1次，48h后病情穩(wěn)定者每4h測1次。。3每4h測量體溫一次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。17溶栓治療的護理溶栓后觀察及護理2病情變化監(jiān)測NIHSS評分（用于評價患者神經功能指標）q1h×6h

q3h×72h詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉為昏迷，說明病情有變化，應立即通知醫(yī)生；仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。評分項目得分1a.意識水平：01231b.意識水平提問：0121c.意識水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運動：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟失調：0128.感覺：019.語言:012310.構音障礙：0111.忽視癥：012

溶栓治療的護理溶栓后觀察及護理3觀察出血現(xiàn)象皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）4防止損傷及出血a避免不必要的觸及病人，24小時內絕對臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內盡量避免插尿管b盡量減少肌肉、動靜脈注射次數，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應及時處理。溶栓治療的護理溶栓后觀察及護理5良好溝通將溶栓后未能達到的效果如實告知，針對病情做好治療和預后的配合。6合理飲食溶栓后給予合理的飲食指導，低鹽低脂飲食，防止誤吸7功能鍛煉為降低患者的致殘率，提高生活質量，應制定適合患者的康復計劃，并協(xié)助患者有效的執(zhí)行8做好健康宣傳

提高對腦卒中的急癥和急救意識，了解超早期治療的重要性和必要性。

發(fā)病后立即就診。

力爭在3~4.5小時治療“時間窗”內溶栓。

溶栓后并發(fā)癥的觀察出血再灌注損傷并發(fā)癥觀察AB過敏反應D再閉塞C溶栓后并發(fā)癥的觀察

1出血出血性病變是超早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一，出血轉型率為10%～30%.故溶栓后嚴密觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無出血傾向，監(jiān)測凝血功能，觀察出凝血時間。最常見為皮膚粘膜出血，主要為靜脈抽血時穿刺處瘀斑，或肢體反復進行血壓監(jiān)測，捆綁處皮膚瘀斑。應對各種注射的穿刺點延長壓迫時間，使用自動血壓監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測血壓時袖帶纏繞不宜過緊，以能伸進1指為宜。當患者在溶栓24h內出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，雙側瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應立即報告醫(yī)師，并及時采取相應的救治措施。2再閉塞發(fā)生率為10%～20%，發(fā)生原因尚不十分清楚。國內外研究結果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險/療效比還需明確。在我國溶栓治療腦梗塞才剛剛起步，尚處于研究階段，目前，對溶栓治療仍持謹慎態(tài)度.溶栓后并發(fā)癥的觀察再灌注損傷急性腦梗死早期先出現(xiàn)細胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速改善，腦水腫可減輕或消失;若缺血缺氧時間超過數小時，既可導致血管內皮細胞和血腦屏障損害，而