Tg與-131I-WBS在分化型甲癌隨訪中的價(jià)值

HTg與131I-WBS在分化型甲癌隨訪(suífǎnɡ)中的價(jià)值

四川大學(xué)華西(Huáxī)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科第一頁，共二十二頁。

血清甲狀腺球蛋白（HTg）測定和診斷劑量(jìliàng)131I全身顯像（5mCi131I-WBS）是診斷分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重要方法。一般來講，HTg與131I-WBS在分化型甲癌隨訪中其結(jié)果應(yīng)是一致的，其一致性診斷率略為40~50%，即HTg與131I-WBS同時(shí)陽性或同時(shí)陰性。第二頁，共二十二頁。

這兩種檢查方法在DTC術(shù)后的隨訪中卻常常出現(xiàn)結(jié)果不一致。存在兩種情況：診斷劑量131I-WBS陽性與HTg陰性;診斷劑量131I-WBS陰性與HTg陽性。因此，對于HTg與131I-WBS在DTC隨訪中的價(jià)值，尤其是診斷劑量131I-WBS陰性與HTg陽性（10~15%）的臨床(línchuánɡ)價(jià)值受到關(guān)注。第三頁，共二十二頁。一、Tg在DTC術(shù)后隨訪(suífǎnɡ)中的價(jià)值

血中Tg來源于功能性甲狀腺組織，正常人血中有HTg存在，且受垂體分泌的TSH調(diào)節(jié)。當(dāng)甲狀腺疾患如甲亢，甲狀腺炎和甲狀腺腫瘤時(shí)，血中HTg增高，尤其是腫瘤時(shí)增高更明顯，因而HTg又被視為DTC的腫瘤標(biāo)示物。

DTC患者HTg增高的程度與腫瘤組織類型有關(guān)，濾泡狀癌最高，其次是混合乳頭-濾泡癌，乳頭狀癌。DTC患者術(shù)后，特別是經(jīng)131I去除后（不存在甲狀腺組織），血中Tg消失，若隨訪(suífǎnɡ)中Tg重新出現(xiàn)或增高，則是DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的特異性標(biāo)志。第四頁，共二十二頁。

HTg檢測DTC術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感性受下列因素影響：1)血中HTg水平與DTC腫瘤合成HTg量呈正相關(guān)，主要取決于合成HTg的細(xì)胞數(shù)和細(xì)胞的分化程度，微小的腫瘤病灶、分化不良以及(yǐjí)退行性發(fā)育的腫瘤，其HTg水平較低；2)腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞所釋放的HTg在鹽析和超濾方面有生理化學(xué)差異，有時(shí)腫瘤病灶釋放的異常HTg不能為RIA所檢出；第五頁，共二十二頁。3)DTC轉(zhuǎn)移灶的HTg釋放受TSH和HTg控制。有人對DTC術(shù)后患者停用甲狀腺激素后進(jìn)行TSH和HTg連續(xù)測定，發(fā)現(xiàn)隨著TSH增高，HTg水平平行增高而達(dá)到一個(gè)坪，范圍達(dá)基線抑制(yìzhì)水平的2~20倍。因此，T4抑制治療常引起HTg減低；4)血清TgAb的存在常引起HTg測定值降低。第六頁，共二十二頁。

檢測方案和結(jié)果判斷應(yīng)考慮：1)手術(shù)和131I治療后不停用T4時(shí)，HTg<1.0ng/ml，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性?。?)不停用T4，HTg>1ng/ml，則應(yīng)停用T4后復(fù)查HTg和131I-WBS，若HTg<5ng/ml，131I-WBS陰性，亦表明(biǎomíng)很少有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，此后隨訪，若HTg仍很低，則可省略進(jìn)一步131I-WBS；3)停用T4后，HTg>5ng/ml，特別是停用T4后HTg進(jìn)行性升高，應(yīng)進(jìn)一步尋找復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。第七頁，共二十二頁。

二、TgAb的臨床意義DTC患者血清中檢出TgAb的發(fā)生率據(jù)報(bào)道在5%~15%。DTC患者血清的TgAb的存在其臨床意義不僅在于影響HTg的診斷敏感性，而且近年的研究發(fā)現(xiàn)TgAb仍可作為DTC的腫瘤標(biāo)志來隨訪DTC術(shù)后患者，他們認(rèn)為TgAb的存在與病變?nèi)匀淮嬖诨驈?fù)發(fā)有關(guān)(yǒuguān)。1999年英國一位作者報(bào)道，依據(jù)DTC患者的血清TgAb滴度將其分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)13例復(fù)發(fā)患者中，11例為高滴度，2例為低滴度，且11例高滴度復(fù)發(fā)的患者，無一例HTg增高；而2例低滴度復(fù)發(fā)的患者，有一例HTg增高。這說明在TgAb存在時(shí),，HTg測定是不可靠的，且TgAb可作為DTC患者術(shù)后隨訪一個(gè)參考指標(biāo)。第八頁，共二十二頁。DTC術(shù)后HTg陰性而TgAb陽性，其可能的原因有：1)病人存在一般診斷方法不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶，他們可能產(chǎn)生HTg，但由于TgAb的存在，雖然測定值很低，卻不斷地給免疫系統(tǒng)提供抗原；2)DTC經(jīng)治療后，患者體內(nèi)可能尚存在產(chǎn)生TgAb的記憶淋巴細(xì)胞，長期地保持供應(yīng)抗體的能力，3)治療后造成(zàochénɡ)組織放射損傷引起組織抗原釋放。第九頁，共二十二頁。

三、131I-WBS在DTC術(shù)后

隨訪(suífǎnɡ)中價(jià)值

131I-WBS在DTC術(shù)后隨訪中的意義主要在于：1)了解殘余甲狀腺組織的存在和數(shù)量；2）對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶定位、定量和評價(jià)其攝取131I的功能。這對治療劑量的確定等有重要意義。但是131I-WBS檢測(jiǎncè)DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感性與所用131I劑量有關(guān)。第十頁，共二十二頁。

診斷劑量131I-WBS劑量多數(shù)作者主張用2~3mCi(文獻(xiàn)報(bào)道劑量范圍從200uCi~10mCi)，國內(nèi)用5mCi的較多。因?yàn)閯┝刻?，不利于充分顯示具有131I治療意義的功能性轉(zhuǎn)移灶，劑量增加其敏感性增加這是無疑的，例如：我科和國外較多的作者報(bào)道診斷劑量131I-WBS的敏感性為65%左右，而治療劑量131I-WBS的敏感性高達(dá)85%以上。但劑量太大除對病人的輻照劑量外，又有可能引起”擊暈”效應(yīng)，對下一步(yībù)的治療不利。第十一頁，共二十二頁。

131I-WBS需要強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)的是假陽性：除前面已談到，DTC有20%左右無攝131I功能外，尚有多種情況可引起假陽性：1)體內(nèi)分泌物(鼻咽部、唾液腺、汗腺、胃腸道和生殖泌尿道)；2)病理性滲出液或漏出液以及炎性病灶；3)非特異性縱隔攝取131I；4)非甲狀腺來源的新生物攝取131I(如胃腺癌、Waithin’tumor等)。第十二頁，共二十二頁。

關(guān)于(guānyú)肝影問題

當(dāng)有功能性甲狀腺組織存在時(shí)，分泌的甲狀腺激素在肝臟代謝，肝顯影常見；若剩余甲狀腺組織已全部去除，血中理應(yīng)(lǐyīng)沒有甲狀腺激素存在，此時(shí)肝顯影則有可能為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的存在。第十三頁，共二十二頁。

四、HTg檢測和131I-WBS

結(jié)果(jiēguǒ)的分離

1．HTg陰性與131I-WBS陽性這一現(xiàn)象較早在DTC隨訪中被注意到。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因除了HTg合成和131I的攝取功能在某些患者可能不一致外，前面談到的影響HTg檢測的因素也是其原因。在這個(gè)時(shí)候，如果(rúguǒ)抗體增高，則結(jié)合抗體的檢測結(jié)果判斷就更有意義。如果(rúguǒ)考慮為T4的影響，則在停藥后復(fù)查或用TSH刺激。對這類病人的進(jìn)一步治療未見有爭論，同意采用131I治療131I-WBS所發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。第十四頁，共二十二頁。2．HTg陽性與131I-WBS陰性

近年來較多的作者報(bào)道了這一分離現(xiàn)象。其可能(kěnéng)的原因除了HTg合成和131I的攝取功能在某些患者可能不同外，還有如下原因：第十五頁，共二十二頁。TSH受體缺陷

131I被吸收入血后和穩(wěn)定性碘一樣，參與體內(nèi)(tǐnèi)代謝過程而濃聚于甲狀腺濾泡細(xì)胞內(nèi)，其聚碘能力與NIS和TPO密切相關(guān)，TSH通過cAMP通路調(diào)控NIS和TPO的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)。TSH對甲狀腺細(xì)胞代謝所有時(shí)相均有刺激作用。第十六頁，共二十二頁。DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的攝碘功能降低或破壞盡管TSH對甲狀腺細(xì)胞代謝所有時(shí)相均有刺激作用，但是部分濾泡性甲癌病人即使TSH水平(shuǐpíng)不高，Tg濃度往往很高，二者之間不存在劑量-反應(yīng)曲線的關(guān)系，提示Tg合成和碘的攝取是DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的兩種不同的功能，存在不同的機(jī)制。甲狀腺腫瘤細(xì)胞內(nèi)碘水平取決于NIS介導(dǎo)的碘流入和TPO抑制的碘流出的平衡，NIS和TPO的缺陷可導(dǎo)致DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的攝碘功能降低或破壞，出現(xiàn)131I-WBS假陰性。第十七頁，共二十二頁。DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的體積小及人為因素影響⑴DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的體積與掃描劑量給予診斷劑量（2~5mCi）的131I后，DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶雖然具有攝碘功能，但是由于其體積太小，相對攝取分?jǐn)?shù)低，腫瘤內(nèi)滯留的131I量達(dá)不到儀器顯示的要求，以致常規(guī)掃描難以顯示。131I-WBS檢測DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的敏感性與所用掃描劑量有關(guān)，10mCi131I-WBS可以提高陽性(yángxìng)診斷率，顯示的病灶比2~5mCi的131I-WBS多近4倍，治療劑量的131I-WBS發(fā)現(xiàn)診斷劑量131IWBS顯示的新的局灶性攝取約10~15%。第十八頁，共二十二頁。

⑵人為因素影響

病人準(zhǔn)備不充分，也可造成(zàochénɡ)131I-WBS假陰性。如飲食中含碘量較高，或由于穩(wěn)定性碘污染（iodinecontamination病人行碘造影劑注射等），均可影響DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶對131I的攝取。對131I-WBS假陰性可疑病人應(yīng)測定其尿碘含量，必要時(shí)讓病人重新禁碘飲食或使用利尿劑，以使體內(nèi)穩(wěn)定性碘耗竭（iodinedeplet）,4~6w后再行131I-WBS。第十九頁，共二十二頁。其他因素：

病人體內(nèi)仍存在功能性甲狀腺組織，131I大部分被甲狀腺組織攝取，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶攝取131I的能力較低，因而131I-WBS不易發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。此外，血清TSH水平不夠高也是131I-WBS假陰性的原因。DTC病人術(shù)后和131I治療后進(jìn)行長期的甲狀腺激素抑制治療，停用L-T4后，因垂體長期處于抑制狀態(tài)，其恢復(fù)需要一定的時(shí)間，所以(suǒyǐ)血清TSH上升可能很慢。年齡較大者，因垂體貯備降低，在停用L-T4后也可能不產(chǎn)生高水平TSH。第二十頁，共二十二頁。五、對HTg陽性(yángxìng)與131I-WBS

陰性患者的處理

HTg陽性與131I-WBS陰性(yīnxìng)患者的處理