分期前階段質(zhì)量控制課件

分析前階段質(zhì)量控制襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗部趙建忠2023/10/121

分析前的質(zhì)量控制是臨床實驗室質(zhì)量保證體系中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。實驗室要想獲得準(zhǔn)確、可靠及對臨床應(yīng)用有價值的可靠檢測結(jié)果，必須進行分析前的質(zhì)量控制，認(rèn)識和控制分析前的因素，不僅是實驗室技術(shù)人員的努力方向，也有賴于醫(yī)院臨床和護理部門的配合，它反映醫(yī)院的整體素質(zhì)和管理水平。

2023/10/122分析前階段〔ISO15189:2007〕3.11檢驗前程序pre-examinationprocedures

分析前期preanalyticalphase

按時間順序，始于臨床醫(yī)師提出檢驗申請，止于分析檢驗程序啟動，其步驟包括檢驗申請，患者準(zhǔn)備，原始樣品采集、運送到實驗室并在實驗室內(nèi)傳遞。2023/10/123開化驗單病人準(zhǔn)備標(biāo)本留取標(biāo)本運送標(biāo)本置存標(biāo)本交接檢驗結(jié)果分析參考區(qū)間標(biāo)本貯存分析前分析中分析后方法、儀器、試劑、人員、質(zhì)控臨床檢驗過程危急值報告標(biāo)本處理2023/10/124檢驗工作中的質(zhì)量保證1.分析前2.分析中3.分析后檢驗誤差構(gòu)成：分析前46％－68％分析后18％－47%

分析中小于15％ValensteinPN.Elevatedserumpotassiumvalues:theroleofpreanalyticvariables.AmJClinPathol.2004Jun;121Suppl:S105-12.ReviewValensteinPN.Identificationerrorsinpathologyandlaboratorymedicine.

ClinLabMed.2004Dec;24(4):979-96,vii.Review.PlebaniM.Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9.2023/10/125臨床醫(yī)生要的只是結(jié)果，對檢驗科的設(shè)備和方法學(xué)的關(guān)注很少，檢驗科的設(shè)備和方法學(xué)恰恰是制約結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素，前提是有一個準(zhǔn)確的樣本。檢驗質(zhì)量控制體系只能保證有效標(biāo)本〔即合格標(biāo)本〕的檢測。2023/10/126Aproperclinicalassessmentisessentialforoptimaluseoflaboratoryservices!2023/10/127分析前質(zhì)量控制1.醫(yī)師檢驗申請2.患者準(zhǔn)備3.樣本采集4.標(biāo)本運送5.標(biāo)本接收2023/10/128檢驗申請單的正確填寫科室/床號/住院號/門診號原始樣品采集日期和時間姓名條形碼患者唯一標(biāo)識患者相關(guān)臨床資料性別/年齡,臨床診斷其他情況〔用藥等〕備注說明送檢醫(yī)生簽名檢測工程標(biāo)本類型血清/分泌物等2023/10/1291、掌握檢驗工程的檢測原理和臨床意義；2、明確檢驗工程[如涂片〔細(xì)胞分類？找癌細(xì)胞?找細(xì)菌?找抗酸桿菌?〕，丙肝〔HCV-RNA?or丙肝抗體?〕]；3、把握采集標(biāo)本的時機(肌紅蛋白、肌鈣蛋白；血培養(yǎng)等)。檢驗申請的本卷須知2023/10/1210特殊工程檢測申請單填寫遺傳標(biāo)本申請單填寫注意：a)完整填寫申請單，尤其是標(biāo)本采集時間、性別、病史、臨床診斷等血氣標(biāo)本填寫體溫24小時尿標(biāo)本填寫尿量微生物培養(yǎng)標(biāo)本填寫標(biāo)本類型骨髓涂片申請單填寫應(yīng)注意：a)病例摘要:應(yīng)填寫全面，尤其是肝、脾、淋巴結(jié)、出血狀況等與血液病相關(guān)的病癥以及藥物的應(yīng)用等均應(yīng)填寫清楚。b)血常規(guī)結(jié)果一定不能缺，如果可能，MCV，MCH、MCHC及分類也一并填上。c)采取骨髓部位也應(yīng)填上，寫上主治醫(yī)生聯(lián)系方式，如科室、號碼等(以便與臨床密切聯(lián)系)。2023/10/12112023/10/1212分析前質(zhì)量控制1.醫(yī)師化驗申請2.患者準(zhǔn)備3.樣本采集4.標(biāo)本運送5.標(biāo)本接收2023/10/1213

根據(jù)所采樣本的類型和所分析的物質(zhì)而定。因為許多非疾病因素，如情緒、運動、生理節(jié)律變化為內(nèi)在因素，飲食、藥物等的影響為外在因素。其他諸如采血時體位、止血帶綁扎時間等等都會影響檢驗結(jié)果。為了使檢驗結(jié)果如實地反映病人實際體內(nèi)情況，對患者做適當(dāng)準(zhǔn)備工作是非常重要的。

患者準(zhǔn)備2023/10/12142023/10/12151、飲食進食后可使TG升高50%、Glu升高15%，進食高蛋白或高核酸食物，可引起B(yǎng)UN、UA升高，進食高脂肪餐后血中TG水平大幅度增加，餐后采集的血清常呈乳糜狀，影響許多檢驗結(jié)果的正確性?？崭挂话阒高M食后12小時，然而空腹時間過長〔>16h〕同樣也會影響血液中成分，血糖、蛋白質(zhì)下降，膽紅素升高。2023/10/1216酒、濃茶、咖啡類、抽煙飲料如咖啡是中度興奮劑和溫和利尿劑，可使AMY、AST、ALT、Glu等升高酒精可使血糖降低，使TG、GGT、HDL-C升高抽煙可使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血小板壓積升高，免疫球蛋白降低2023/10/12172、病人的狀態(tài)標(biāo)本采集前要求病人處于較好的休息狀態(tài)，以下情況均會影響檢驗結(jié)果。情緒：沖動、興奮、恐懼可使血紅蛋白、WBC升高過度勞累運動：能引起許多與肌肉有關(guān)的酶如CK、AST、LD等一時性升高，還可引起K、Na、Ca、Glu等的變化。體位晝夜節(jié)律變化2023/10/12182023/10/12193、藥物影響藥物對血液、尿液成分的影響是一個復(fù)雜的問題，藥物對檢驗結(jié)果的影響有時可能對醫(yī)師產(chǎn)生誤導(dǎo)，尤其當(dāng)醫(yī)師不熟悉某種藥物可能對某種檢驗結(jié)果產(chǎn)生影響時；另一種情況是有些藥物可能干擾試驗，造成檢驗結(jié)果的不正確。2023/10/1220藥物本身或其代謝產(chǎn)物干擾化學(xué)反響，如大劑量服用維生素C可導(dǎo)致應(yīng)用Trinder氏反響的測定工程，如血糖、膽固醇、甘油三酯、尿酸嚴(yán)重降低血液內(nèi)不同濃度維生素C對檢測工程的影響2023/10/12212023/10/1222分析前質(zhì)量控制1.醫(yī)師化驗申請2.患者準(zhǔn)備3.樣本采集4.標(biāo)本運送5.標(biāo)本接收2023/10/1223原始樣品采集手冊應(yīng)包括以下內(nèi)容：a)以下資料的復(fù)件或出處：1)實驗室可提供檢驗工程之目錄；2)知情同意書〔適用時〕；3)在原始樣品采集前提供給患者的有關(guān)自我準(zhǔn)備的信息和指導(dǎo)；4)為實驗室效勞用戶提供的醫(yī)學(xué)指征和選擇適當(dāng)?shù)目衫贸绦虻男畔?。?biāo)本采集手冊〔ISO15189:2007〕2023/10/1224b)以下程序：1)患者準(zhǔn)備〔如：為護理人員或負(fù)責(zé)靜脈穿刺醫(yī)師提供的指導(dǎo)書〕；2)原始樣品識別；3)采集原始樣品〔如：靜脈穿刺，皮膚穿刺，血，尿和其他體液〕并描述原始樣品采集所用容器及必需添加物。2023/10/1225c)以下說明：1)申請表或電子申請表的填寫；2)原始樣品采集的類型和量；3)特殊采集時機〔如要求〕；4)從樣品采集到實驗室接收樣品期間所需的任何特殊處理〔如運輸要求、冷藏、保溫、立即送檢等〕；5)原始樣品標(biāo)記；6)臨床資料〔如用藥史〕；7)提供原始樣品患者的明確且詳細(xì)的標(biāo)識；8)原始樣品采集者身份標(biāo)識的記錄；9)采集樣品所用材料的平安處置。2023/10/1226d)以下說明：1)已檢樣品的存放；2)申請附加檢驗工程的時間限制；3)附加檢驗工程；4)因分析失敗而需再檢驗或?qū)ν辉紭悠纷鲞M一步檢驗。5.4.4原始樣品采集手冊應(yīng)作為文件控制系統(tǒng)的一局部〔見〕。2023/10/12272023/10/1228這么多文件呀！2023/10/12292023/10/12302023/10/12311.真空采血管使用指南1.8,2.4,4.0,5.0抗凝劑:枸櫞酸鈉與血樣比為1:4采血后立即顛倒混勻8次→試驗前混勻標(biāo)本全血血細(xì)胞沉降率試驗

Black

黑色1.8,2.0,2.7,4.5抗凝劑:枸櫞酸鈉與血樣比為1:9采血后立即顛倒混勻8次→試驗前混勻標(biāo)本全血血液凝固試驗

LtBlue

淺蘭色2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,5.0,6.0,10.0抗凝劑:K2EDTA或K3EDTA采血后立即顛倒混勻8次→試驗前混勻標(biāo)本全血血液學(xué)常規(guī)試驗

Lavender

紫色3.0,3.5,4.0,4.5,6.0,8.0,9.5惰性膠體抗凝劑:肝素鋰采血后立即顛倒混勻5次→離心血漿快速血漿分離生化

LtGreen

淺綠色PST管2.5,3.5,4.0,5.0,6.0,9.5,11.0,13.0惰性膠體促凝劑

采血后立即顛倒混勻5次→靜置30分鐘→離心血清快速血清分離生化

Gold金金黃色SST管

2.0,3.0,4.0,5.0,6.0,7.0,10.0抗凝劑:肝素鈉、鋰、氨

采血后立即顛倒混勻8次→離心血漿快速血漿生化

Green

綠色3.0,5.3,7.0促凝劑：纖維蛋白酶采血后立即顛倒混勻8次→靜置5分鐘→離心血清快速血清生化

Orange

桔紅色2.0,3.0,4.0,5.0,7.0,10.0,15.0,20.0無（內(nèi)壁涂有硅酮）

采血后不需顛倒混勻→靜置1小時→離心

血清血清生化

Red

紅色采血量(ml)添加劑制備步驟標(biāo)本類型臨床用途

頭蓋顏色

2023/10/1232有效期生產(chǎn)批號采血量貨號中文標(biāo)識產(chǎn)品型號標(biāo)簽標(biāo)志參考線2023/10/1233混勻：在取下采血管的同時，立即將該采血管輕輕顛倒混勻5-8次，使試管內(nèi)預(yù)置的促凝劑與血樣充分混勻，但不可劇烈晃動以免造成標(biāo)本溶血。2023/10/12342023/10/12352023/10/12362023/10/12372.采血順序建議血培養(yǎng)單獨采用注射器采血采血時間：盡可能在應(yīng)用抗生素之前，心內(nèi)膜炎除外采血量和采血頻率：雙瓶培養(yǎng)，分需氧和厭氧，2瓶采血量不少于16-20ml，先將10ml注入需氧瓶，再將剩余血注入?yún)捬跗坎裳椒ǎ翰煌扑]血入瓶前換針頭；不推薦靜脈血直接入瓶；不推薦在靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口采血藍(lán)蓋需氧瓶紫蓋厭氧瓶CLSIM47-P2023/10/12382023/10/1239紅頭管淺藍(lán)頭管綠頭管黑頭管紫頭管【目的】防止通過針頭從一個試管向下一個試管轉(zhuǎn)換時，管內(nèi)添加物對檢測結(jié)果造成影響〔攜帶污染〕?！疽罁?jù)】InNovember2007,theClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI)releasedthesixtheditionofitsvenipuncturestandard,ProceduresfortheCollectionofDiagnosticBloodSpecimensbyVenipuncture(documentH3-A6).采血順序〔Orderofdraw〕CLSIstandardH3-A6〔2007〕凝血象檢查血沉血R血液流變學(xué)生化免疫2023/10/12403.如果用注射器采血，讓血液通過負(fù)壓由注射器流入采血管，不要用力注射到采血管內(nèi)。抽血或注入試管時速度過快易引起溶血。4.采靜脈血時止血帶勿結(jié)扎過久，否那么可引起誤差。如使壓脈帶壓迫40s，總蛋白可增加4%，AST增加16%；壓迫超過3min時，因靜脈擴張、淤血，水分轉(zhuǎn)入組織間隙，血液濃縮，可使清蛋白、血清鐵、鈣、堿性磷酸酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽固醇等增高5-10%。見血即去2023/10/12415、輸液病人在不能停輸?shù)那闆r下靜脈采血一定要注意遠(yuǎn)端原那么，也就是說輸液病人要在對側(cè)手靜脈采血。如兩只手同時都在輸液，可以采腳端。應(yīng)杜絕直接從輸液針頭處采血。由于臨床常用手部輸液，而靜脈是從遠(yuǎn)端向心臟回流，所以同側(cè)的肘靜脈總是滴注位置的下游，因此切忌在輸液的同側(cè)靜脈抽血做各項檢驗。因輸液成分會影響檢測結(jié)果(使相應(yīng)的結(jié)果偏高，如輸K+、Glu時，可使所測K+、Glu明顯增高)，或使血液稀釋結(jié)果偏低。2023/10/1242第一次(6:50)K2.4mmol/lNa106.2mmol/lCl87.3mmol/lCa1.32mmol/l第二次(7:30)K3.4mmol/lNa135.8mmol/lCl100.5mmol/lCa2.17mmol/l2023/10/1243例子：病人血生化結(jié)果：鉀：13.67mmol/L鈉：105.4mmol/L氯：70.4mmol/L血糖：49.26mmol/L膽固醇甘油三脂測不出病人會出現(xiàn)這樣的結(jié)果嗎？復(fù)查致電臨床醫(yī)護人員：請問患者是否在輸注含鉀藥物及葡萄糖？是否有高鉀、高血糖病癥？2023/10/12446.請認(rèn)真核對檢驗申請單上科別、姓名等患者信息，以免結(jié)果發(fā)錯。7.采血時機的掌握：如血培養(yǎng)在用藥前或寒戰(zhàn)后高熱前抽血；急性心?；颊卟榧♀}蛋白在發(fā)病后4-6小時采樣較好；微絲蚴采集在21:00-24:00采集最好；間日瘧及三日瘧患者應(yīng)在發(fā)作數(shù)小時至10小時左右采血，此時，早期滋養(yǎng)體已發(fā)育成易于鑒別形態(tài)的晚期滋養(yǎng)體；惡性瘧患者，應(yīng)在發(fā)作后20小時左右采血。2023/10/1245染色體檢測標(biāo)本特殊標(biāo)本采集要求2023/10/1246微量元素檢測標(biāo)本2023/10/1247基因檢測標(biāo)本2023/10/1248尿標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)1.尿常規(guī)：核對標(biāo)簽，留早晨第一次尿液10-50ml，不可將糞便混入尿液，經(jīng)期不宜留常規(guī)標(biāo)本。2.尿紅細(xì)胞位相：采集清晨新鮮尿〔注意膀胱貯尿至少5小時，清晨第一次尿〕3.Addis尿沉渣計數(shù)：12h尿：頭晚8時排空膀胱并棄去此次尿液，再收集至翌晨8時前的全部尿液4.需要加防腐劑，有些最好放在冰上或冰箱內(nèi)2023/10/1249中段尿采集方法2023/10/1250條形碼使用目的減少檢驗過程中出現(xiàn)過失，有利于提高檢驗質(zhì)量、工作效率和管理水平檢驗條形碼和檢驗信息管理系統(tǒng)(LIS)相結(jié)合建立標(biāo)本采集,運輸,實驗室簽收電子化管理目的2023/10/1251粘貼條碼2023/10/1252CompanyName條形碼使用中出現(xiàn)問題條碼粘貼問題歪斜、橫貼、粘貼不牢手工修改中文檢驗項目急診檢驗未按照流程選擇“急”檢驗項目常用組套錄入不規(guī)范標(biāo)本采集掃描時間及臨床診斷錄入加強2023/10/1253條碼粘貼問題橫貼歪斜貼打印不清未露出標(biāo)本窗口

2023/10/1254條碼粘貼問題邊沿外翹

有皺褶

2023/10/1255檢驗工程常用組套錄入不標(biāo)準(zhǔn)2023/10/1256分析前質(zhì)量控制1.醫(yī)師