ST段抬高鑒別診斷課件

ST段是自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的連段，相當(dāng)于動(dòng)作電位2相平臺(tái)期，代表心室緩慢復(fù)極過程。正常ST段多為一等電線，有時(shí)也有輕微的偏移，但ST段抬高在V1-V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)不超過0.5mV，V4-V6及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。J點(diǎn)后60-80ms處ST段為準(zhǔn)。第一頁第二頁，共21頁。臨床上ST段抬高的疾病很多，是一種癥候群，常見的有：急性心肌梗死（AMI）；急性心包炎；變異型心絞痛；早期復(fù)極綜合征；Brugada綜合征；室壁瘤。第二頁第三頁，共21頁。病因和發(fā)病機(jī)制

是心肌缺血性壞死。在冠脈病變(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和痙攣)的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持續(xù)的急性缺血急性心肌梗死第三頁第四頁，共21頁。臨床特征

①心肌梗死多見于中老年人，多有動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，多有胸痛發(fā)作史，疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含硝酸甘油多無緩解，部分患者上腹部、下頜部、頸部、肩背部疼痛，極少數(shù)無疼痛(糖尿病患者和老年人)；②疼痛發(fā)生后24-48h出現(xiàn)發(fā)熱（38℃以下）；③多伴有心律失常、低血壓、休克、心衰；④心肌酶譜和肌鈣蛋白升高；⑤冠脈造影可明確病變部位和程度第四頁第五頁，共21頁。心電圖

急性期ST段抬高處于損傷性改變。ST段抬高機(jī)制有2種解釋：①損傷電流學(xué)說；②除極受阻學(xué)說。其心電圖有定位性、特征性、動(dòng)態(tài)演變。主要為急性期：此期開始于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周，是一個(gè)演變過程。在高聳的T波開始降低后即可出現(xiàn)異常Q波；ST段弓背向上抬高，與直立的T波連續(xù)，形成單相曲線。繼之，直立的T波開始倒置，并逐漸加深。壞死性的Q波，損傷型的ST段抬高和缺血型T波倒置可并存。另外Q-T間期正?；蜓娱L，常伴有心律失常第五頁第六頁，共21頁。病因和發(fā)病機(jī)制

是心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素引起的。急性心包炎第六頁第七頁，共21頁。臨床特征

①也有胸痛發(fā)作，但胸痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，坐位并前傾位時(shí)減輕，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲出液時(shí)均消失②心包摩擦音和呼吸困難，心臟兩側(cè)擴(kuò)大，嚴(yán)重者心包填塞③心包積液時(shí)心臟濁音界與體位有關(guān)，即坐位時(shí)叩診心界心尖部增寬，臥位時(shí)心底部增寬④超聲心動(dòng)圖可見液性暗區(qū)以確定診斷第七頁第八頁，共21頁。心電圖

ST段抬高是由于炎癥波及心外膜導(dǎo)致心外膜心肌受損所引起。其特征有除aVR外其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，QRS波低電壓，電交替，無異常Q波，無動(dòng)態(tài)演變，常伴竇性心動(dòng)過速第八頁第九頁，共21頁。病因和發(fā)病機(jī)制

是冠心病的一種類型，為冠脈突然痙攣所致，后者可引起短暫、突然、顯著的心外膜冠狀動(dòng)脈直徑縮小，從而導(dǎo)致心肌缺血。吸煙、高胰島素血癥、胰島素抵抗是重要危險(xiǎn)因素。臨床特點(diǎn)

胸痛多在休息或熟睡時(shí)發(fā)生，起病前可無任何使心肌耗氧量增加的誘因。不易為硝酸甘油所緩解，而鈣拮抗劑有效。

變異型心絞痛第九頁第十頁，共21頁。心電圖

ST段抬高是由于冠脈痙攣使相關(guān)的局部心肌供血顯著減少或中斷，導(dǎo)致急性缺血損傷。其特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段凹面向上型抬高。與之相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低、T波高聳，或原有倒置的T波變?yōu)橹绷ⅲ霈F(xiàn)偽性改變，但無異常Q波，給于鈣拮抗劑后癥狀迅速緩解而ST段恢復(fù)正常。第十頁第十一頁，共21頁。病因和發(fā)病機(jī)制

心肌除極結(jié)束以前已有一部分心肌已經(jīng)復(fù)極。是一種正常變異，與迷走神經(jīng)張力高有關(guān)臨床特點(diǎn)

多見于青年男性，大部分無癥狀，少數(shù)有胸痛，心悸，頭暈等早期復(fù)極綜合征第十一頁第十二頁，共21頁。心電圖

J點(diǎn)及ST抬高為正常變異，系心室肌除極結(jié)束以前已有一部分心肌已經(jīng)復(fù)極所致。其特點(diǎn)為。①ST段形態(tài)：左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)型：J點(diǎn)抬高，QRS波呈qRSr′型，J點(diǎn)光滑；右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)型：ST段馬鞍形，拱形抬高。②ST段抬高幅度：V3-V5導(dǎo)聯(lián)3-5mm，V6導(dǎo)聯(lián)不明顯；而心梗者V3-V5導(dǎo)聯(lián)5-10mm，V6導(dǎo)聯(lián)2-3mm，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。③導(dǎo)聯(lián)分布：左側(cè)型：V3-V5、肢導(dǎo)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)；右側(cè)型：V1-V2導(dǎo)聯(lián)，均無對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。④ST段無易變性，ST段抬高可長期不變，無動(dòng)態(tài)演變，T波高大。⑤運(yùn)動(dòng)、過渡換氣后ST段回落，而用心得安后ST段抬高更明顯。⑥無異常Q波。⑦Q-T間期正常。⑧無伴有心律失常。第十二頁第十三頁，共21頁。病因和發(fā)病機(jī)制

是一種遺傳性心臟離子通道疾病，遺傳特征符合常染色體顯性遺傳，編碼鈉通道，短暫的外向電流［Ito］、Ik-ATP、鈉-鈣交換電流等通道的基因均被認(rèn)為是可能的候選基因，而目前唯一已被證實(shí)的致病基因是編碼鈉通道a亞單位的SCN5A基因。SCN5A基因突變是該疾病發(fā)病的分子遺傳基礎(chǔ)Brugada綜合征第十三頁第十四頁，共21頁。細(xì)胞電生理機(jī)制

動(dòng)作電位2相折返引起的觸發(fā)活動(dòng)。由于遺傳突變引起鈉通道電流密度下降，跨壁電壓梯度增加，心外膜動(dòng)作電位的切跡加重，引起ST段抬高。如果心外膜復(fù)極先于M細(xì)胞和心內(nèi)膜，則心電圖上的ST段呈馬鞍形抬高，T波為正向。如果鈉電流進(jìn)一步減少，心外膜動(dòng)作電位延長超過M細(xì)胞和心內(nèi)膜，切跡加重以至于跨壁電壓梯度方向逆轉(zhuǎn)，引起下斜型ST段抬高和T波倒置第十四頁第十五頁，共21頁。臨床特征

①好發(fā)于30-40歲男性，常有暈厥和猝死家族史，猝死多發(fā)生在睡眠中，東南亞青年男性死亡的主要原因。②心電圖上特征性右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）ST段呈下斜型或馬鞍型抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)無ST段壓低，伴或不伴有束支傳導(dǎo)阻滯，無動(dòng)態(tài)演變過程，Q-T間期正常，藥物激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)多源室早，室速或室顫，室速或室顫是病人暈厥或猝死的原因。另外暈厥發(fā)作時(shí)心電圖記錄為持續(xù)性多源性室速而不出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速。③心超聲示心臟結(jié)構(gòu)正常。④電生理檢查可誘發(fā)室速或室顫。⑤心肌壞死標(biāo)記物不升高。⑥冠脈造影正常。第十五頁第十六頁，共21頁。發(fā)生機(jī)制

系心肌梗死的并發(fā)癥，是梗死區(qū)壞死的心室壁呈瘤樣向外膨出，在收縮期更明顯，其產(chǎn)生多由于相關(guān)血管完全阻塞而又缺乏側(cè)支循環(huán)引起。主要見于左心室，發(fā)生率5%

-20%。室壁瘤的形成是慢性連續(xù)的過程。室壁瘤分為假性和真性，后者（心臟未破裂）分3個(gè)階段，即第一階段（延展期）：室壁變薄，局部運(yùn)動(dòng)減弱；第二階段（功能期）：出現(xiàn)反常搏動(dòng)；第三階段（解剖期）：心肌機(jī)化，內(nèi)有血栓形成。室壁瘤第十六頁第十七頁，共21頁。心電圖

ST段抬高的產(chǎn)生機(jī)制不十分清楚，有以下4種解釋：①室壁瘤局部運(yùn)動(dòng)異常；②損傷電流；③窗效應(yīng)；④外科手術(shù)本身的影響。第十七頁第十八頁，共21頁。診斷室壁瘤具備四個(gè)條件

①病史患有心梗的臨床過程。②心電圖上ST段2周未恢復(fù)者高度懷疑，心電圖診斷室壁瘤有以下幾點(diǎn)：⑴ST段弓背向上抬高大于等于1mV-2mV價(jià)值更大；⑵ST段抬高大于等于2mV，1個(gè)月，大于等于2mV，15d；⑶ST段抬高同導(dǎo)聯(lián)有Q波；⑷ST段抬高至少4個(gè)導(dǎo)聯(lián)；⑸運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)ST段抬高大于2mV，另外ST段持續(xù)抬高等于2mV；⑹ST段持續(xù)升高，無動(dòng)態(tài)演變。條件越多越好。③心肌酶譜及肌鈣蛋白不升高。④影像學(xué)檢查及冠脈造影明確診斷。第十八頁第十九頁，共21頁。常見的ST段抬高疾病有：急性心梗、變異型心絞痛、室壁瘤、急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，Brugada綜合征。鑒別方法：①病史，包括現(xiàn)病史、既往史、家族史；②心電圖，注意ST段抬高形態(tài)，分布導(dǎo)聯(lián)，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的變化，ST