肺栓塞抗凝老問(wèn)題新選擇課件

肺栓塞〔PE〕抗凝老問(wèn)題，新選擇目錄1√我國(guó)PE負(fù)擔(dān)沉重，發(fā)病率逐年增加2√抗凝能有效降低PE患者的死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)NOAC為PE抗凝提供新選擇3√利伐沙班，PE患者簡(jiǎn)便有效穩(wěn)妥的單藥抗凝選擇VTE是患病率和死亡率均位居前三的心血管疾病VTE流行病學(xué)數(shù)據(jù)1VTE的誘因分布2人/10萬(wàn)1AaronM,etal.CircRes.2021;118:1340-1347；2Lancet2021;388:3060–732021年柳葉刀發(fā)表的一項(xiàng)綜述2021年發(fā)表的一項(xiàng)美國(guó)的研究納入全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告、系統(tǒng)性綜述和近期發(fā)表的關(guān)于血栓栓塞類(lèi)疾病流行病學(xué)、負(fù)擔(dān)、傷殘調(diào)整生命年的文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，探索血栓栓塞類(lèi)疾病的現(xiàn)狀注：VTE，靜脈血栓栓塞癥無(wú)明顯誘因1/3~50%

手術(shù)15%制動(dòng)15%腫瘤20%VTE包括DVT和PE，PE約占全部VTE的1/31PE是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，越來(lái)越引發(fā)臨床關(guān)注1CardiovascDiagnTher2021;6(6):570-581；2OpenAccessEmergencyMedicine2021:887–95VTE：靜脈血栓栓塞癥；DVT：深靜脈血栓形成；PE：肺栓塞VTE包含DVT和PE＞50%的近端DVT患者同時(shí)存在PE2＞80%的PE患者存在DVT2√√√近年來(lái)，我國(guó)PE發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)中國(guó)VTE防治協(xié)作工程(NCPPT)，該項(xiàng)于1997~2021年進(jìn)行的注冊(cè)研究，覆蓋60家三甲醫(yī)院，納入18206例≥18歲的PE患者.0.000.020.040.060.080.100.120.141996199820002002200420062008發(fā)病率（%）中國(guó)1998~2008年P(guān)E發(fā)生率年份PLoSONE6(11):e26861PE具有較高死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)PE存活率低1VTE復(fù)發(fā)率高2發(fā)病后時(shí)間比例〔%〕比例〔%〕發(fā)病后時(shí)間1JThrombThrombolysis(2021)41:3–14；2中華心血管病雜志,2021,44(03):197-211.2021年JThrombThrombolysis的一項(xiàng)梅奧JohnAH等發(fā)表的研究回憶分析了PubMed,Medline中VTE大型研究，探索VTE的流行病學(xué)現(xiàn)狀急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2021)數(shù)據(jù)如何降低PE患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后是我國(guó)乃至全球共同面臨的重大健康問(wèn)題目錄1√我國(guó)PE負(fù)擔(dān)沉重，發(fā)病率逐年增加2√抗凝能有效降低PE患者的死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)NOAC為PE抗凝提供新選擇3√利伐沙班，PE患者簡(jiǎn)便有效穩(wěn)妥的單藥抗凝選擇指南：抗凝能有效降低PE患者死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)InpatientswithacutePE,anticoagulationisrecommended,withtheobjectiveofpreventingbothdeathandrecurrentsymptomaticorfatalVTE.急性PE患者推薦抗凝治療，以防止早期死亡和病癥性或致死性VTE復(fù)發(fā)——2021ESC肺栓塞診斷和管理指南1KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2021Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.2中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組.中華心血管病雜志.2021;44(3):197-211.3CliveKearon,etal.Chest.2021Oct;150(4):988.給予急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)——2015急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)EachoftheNOACsareeffectiveatpreventingrecurrentVTEwithoutbeingassociatedwithahighriskofbleeding抗凝（NOACs）可有效預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)——2016ACCP靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療指南抗凝是VTE治療的重要環(huán)節(jié)確診DVT或PE孤立遠(yuǎn)端DVT可逆性誘因首次無(wú)誘因發(fā)作再次無(wú)誘因發(fā)作惡性腫瘤或懷孕監(jiān)測(cè)或抗凝3個(gè)月DOAC抗凝3個(gè)月DOAC抗凝3個(gè)月定期評(píng)估抗凝治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比出血風(fēng)險(xiǎn)大于VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)停止抗凝延長(zhǎng)抗凝LMWH抗凝抗凝降低80%~90%的VTE再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，年大出血風(fēng)險(xiǎn)約為1%~3%Lancet2021;388:3060–73注：DOAC，直接口服抗凝藥物PE傳統(tǒng)抗凝方案療效確切，但局限性大1StevenB，etal.AdvTher2021;27(9):623-633.2WittDM,etal.JThrombHaemost.2021;8(4):744-9.*INR穩(wěn)定在2.0-3.0且持續(xù)24小時(shí)后停用低分子肝素*PE傳統(tǒng)抗凝方案*70%華法林治療的患者出院前INR不達(dá)標(biāo)出院前，60.1%的患者INR<2.0，9.9%的患者INR>3.0，僅30%患者INR達(dá)標(biāo)回憶性分析我國(guó)兩大城市中兩家三甲醫(yī)院的住院電子病歷數(shù)據(jù)(共包括190萬(wàn)患者數(shù)據(jù))，納入2021年1月至2021年6月間的1047例VTE相關(guān)住院患者，對(duì)369例采用華法林治療的患者進(jìn)行分析，其中90.8%的患者住院期間至少有一次INR檢測(cè)WuEQ,etal.Pharmacoeconomics.2021;32(3):305-13.60.1%30.0%9.9%INR<2.0血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加INR>3.0出血或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加抗凝需要高效安全51.2%的PE患者出院時(shí)INR未達(dá)標(biāo)一項(xiàng)ThrombRes雜志發(fā)表的研究，從兩家大型區(qū)域教學(xué)醫(yī)院和一家抗凝門(mén)診納入86例接受抗凝治療的急性PE患者，分析患者出院時(shí)INR的達(dá)標(biāo)情況和出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)或未達(dá)標(biāo)兩組的差異ThrombRes.2021Dec;126(6):481-5.所有PE患者平均INR達(dá)標(biāo)時(shí)間為9.6±6.5天與出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)PE患者相比，51.2%的未達(dá)標(biāo)患者更年輕，病情較輕，住院時(shí)間更短，達(dá)標(biāo)需要時(shí)間更長(zhǎng)PE患者INR首次達(dá)標(biāo)后隨訪3個(gè)月的INR監(jiān)測(cè)過(guò)程中，64%至少有≥1次INR＜2.0，而出現(xiàn)INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，臨床并不重啟LMWH治療臨床需要更簡(jiǎn)便高效平安的抗凝√簡(jiǎn)便〔無(wú)需監(jiān)測(cè)INR，依從性更好〕√高效〔療效穩(wěn)定〕√平安〔更低出血風(fēng)險(xiǎn)〕ACCP10全面比較NOAC和傳統(tǒng)抗凝后，

推薦PE患者優(yōu)先選用NOAC全面比較達(dá)比加群vs.VKA依度沙班vs.VKA利伐沙班vs.LMWH+VKAACCP10不合并腫瘤的DVT或PE患者，長(zhǎng)期〔３個(gè)月〕抗凝，建議使用NOAC，優(yōu)于VKA?！睪rade2B〕CHEST2021;149(2):315-352目錄1√我國(guó)PE負(fù)擔(dān)沉重，發(fā)病率逐年增加2√抗凝能有效降低PE患者的死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)NOAC為PE抗凝提供新選擇3√利伐沙班，PE患者簡(jiǎn)便有效穩(wěn)妥的單藥抗凝選擇利伐沙班開(kāi)啟抗凝新Xa代利伐沙班:全球第一個(gè)口服直接X(jué)a因子抑制劑ManthaS,etal.ClinPharmacolTher.2021;93(1):68-77.口服，生物利用度高快速起效治療窗寬，無(wú)需監(jiān)測(cè)INR食物藥物相互作用少快速起效，與低分子肝素相當(dāng)a自基線變化〔ng/ml依諾肝素〕b依諾肝素40mgc拜瑞妥?10mgKubitzaD.etal.ClinPharmacolDrugDev.2021;2(3):270–7.拜瑞妥?無(wú)需注射IV期臨床眾多研究一致探索利伐沙班治療PE的療效與平安性III期臨床真實(shí)世界納入10%DVT合并PE患者納入87.8%PE患者REMOTEV隨機(jī)，開(kāi)放，事件驅(qū)動(dòng)的非劣效性研究EINSTEIN–PEInvestigators,BüllerHR,etal.NEnglJMed2021;366:1287-97.隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、事件驅(qū)動(dòng)的非劣效試驗(yàn)主要療效終點(diǎn)：癥狀性復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞癥（VTE）主要安全性終點(diǎn)：嚴(yán)重出血或臨床相關(guān)的非嚴(yán)重出血15mgBID利伐沙班第1天第21天依諾肝素

BID至少5天，后接VKA目標(biāo)INR2.5(INR范圍2–3)急性癥狀性肺栓塞、伴有或不伴有深靜脈血栓形成患者20mgODN=4,83230-天觀察期利伐沙班R預(yù)定療程3,6或12月OralRivaroxabanfortheTreatmentofSymptomaticPulmonaryEmbolism口服利伐沙班用于治療病癥性肺栓塞的研究利伐沙班用于PE患者的療效與傳統(tǒng)治療方案相當(dāng)EINSTEIN–PEInvestigators,BüllerHR,etal.NEnglJMed2021;366:1287-97.3.02.52.01.51.00.00.50306090120150180210240270300330360累積事件發(fā)生率(%)至事件發(fā)生的時(shí)間(天)利伐沙班組N=2419依諾肝素/VKA組N=2413HR=1.12；P=0.003(非劣效性)風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)利伐沙班組2419235023212303218021672063837794785757725672依諾肝素/VKA組2413231622952273215521462050835787772746722675ITT人群各亞組病癥性復(fù)發(fā)性PE發(fā)生率均與傳統(tǒng)治療相當(dāng)EINSTEIN–PEInvestigators,BüllerHR,etal.NEnglJMed2021;366:1287-97.SupplementaryAppendix.利伐沙班組依諾肝素/VKA組HR(95%CI)n/N(%)n/N(%)總體人群50/2419(2.1)44/2413(1.8)年齡<65歲29/1461(2.0)23/1479(1.6)65–75歲10/517(1.9)8/532(1.5) >75歲11/441(2.5)13/402(3.2)體重≤70kg17/653(2.6)10/621(1.6) >70–90kg20/1081(1.9)24/1119(2.1)>90kg13/683(1.9)10/672(1.5)肌酐清除率≥80ml/min30/1555(1.9)22/1617(1.4)50–<80ml/min12/637(1.9)16/593(2.7)<50ml/min7/211(3.3)5/193(2.6)有心臟病9/428(2.1)10/374(2.7)ITT人群利伐沙班更優(yōu)依諾肝素/VKA更優(yōu)0.11110利伐沙班顯著降低PE患者大出血發(fā)生率51%EINSTEIN–PEInvestigators,BüllerHR,etal.NEnglJMed2021;366:1287-97.3.02.52.01.51.00.00.50306090120150180210240270300330360累積事件發(fā)生率(%)至事件發(fā)作的時(shí)間(天)利伐沙班N=2412依諾肝素/VKAN=2405風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)利伐沙班組2412228122482156209120631317761735700669659350依諾肝素/VKA組2405227022242116206320361176746719680658642278平安性評(píng)估人群HR=0.49〔〕；P=0.003中國(guó)人群無(wú)需調(diào)整劑量，療效、平安性與全球一致對(duì)EINSTEINDVT和EINSTEINPE這兩項(xiàng)設(shè)計(jì)完全一致的隨機(jī)、開(kāi)放性、事件驅(qū)動(dòng)、非劣效性研究進(jìn)行匯總分析，共包括全球的8282例急性DVT或急性肺栓塞患者，其中中國(guó)亞組為439例患者。主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)率，主要平安性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血VTE復(fù)發(fā)率(%)拜瑞妥?VTE復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)抗凝方案相當(dāng)HR=1.04;95%CI(0.36-3.0)WangY,etal.ThrombJ.2021Dec16;11(1):25.拜瑞妥?治療PE適應(yīng)癥在中國(guó)尚未獲批大出血發(fā)生率(%)拜瑞妥?組無(wú)大出血事件發(fā)生中國(guó)亞組n=439IV期臨床眾多研究一致探索利伐沙班治療PE的療效與平安性III期臨床真實(shí)世界納入10%DVT合并PE患者納入87.8%PE患者REMOTEVAgenoW,etal.LancetHaematol.2021;3(1):e12-21.一項(xiàng)前瞻性、非干預(yù)性、隊(duì)列研究研究目的:在真實(shí)臨床實(shí)踐中收集利伐沙班和標(biāo)準(zhǔn)治療方案用于治療急性DVT(合并或未合并PE)的研究數(shù)據(jù)研究人群：2021年6月26日至2021年3月31日間，納入來(lái)自19個(gè)歐洲國(guó)家、加拿大及以色列的5142例患者研究者在首次訪視、1個(gè)月時(shí)及之后的每個(gè)季度訪視一次最終評(píng)估利伐沙班≥3個(gè)月

標(biāo)準(zhǔn)方案抗凝，如LMWH/磺達(dá)肝癸鈉，橋接VKA；或胃腸外給藥抗凝≥3個(gè)月抗凝藥物的種類(lèi)、劑量和療程,均由主診醫(yī)師決定(治療結(jié)束后1個(gè)月)主要終點(diǎn)：大出血事件病癥性復(fù)發(fā)性VTE全因死亡次要終點(diǎn)：主要心血管不良事件患者報(bào)告的治療滿(mǎn)意度醫(yī)療資源利用度藥物轉(zhuǎn)換或停藥的原因不良事件入選標(biāo)準(zhǔn)：男性或女性、年齡≥18歲急性DVT*患者，具有長(zhǎng)期抗凝(≥3個(gè)月)指征隨著利伐沙班PE治療適應(yīng)癥獲批，DVT合并PE的患者允許納入該研究排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭働E患者其他排除標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)禺a(chǎn)品信息一致AgenoW,etal.LancetHaematol.2021;3(1):e12-21.結(jié)果再次驗(yàn)證利伐沙班確證的療效和平安性利伐沙班XALIA研究21NEnglJMed2021;366:1287-97.2AgenoW,etal.LancetHaematol.2021;3(1):e12-21.事件發(fā)生率(%)利伐沙班EINSTEIN-PE研究1患者特征57.9年齡(歲)57.354.1%男性54.5%18.8%既往VTE/血栓栓塞24.1%4.7%基線時(shí)伴活動(dòng)性腫瘤5.6%5.7%已知患有易栓癥6.0%利伐沙班減少患者的住院時(shí)間分析組住院時(shí)長(zhǎng)

(平均住院天數(shù)，天)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)*利伐沙班標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療傾向性評(píng)分調(diào)整前4.87.5傾向性評(píng)分調(diào)整后5.07.7利伐沙班更優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)治療更優(yōu)*僅計(jì)算了住院患者的平均住院時(shí)間；

基于對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換的數(shù)據(jù)方差分析AgenoW,etal.LancetHaematol.2021;3(1):e12-21.IV期臨床眾多研究一致探索利伐沙班治療PE的療效與平安性III期臨床真實(shí)世界納入10%DVT合并PE患者納入87.8%PE患者REMOTEVInternationalJournalofCardiology226(2021):103–109.利伐沙班顯著降低VTE再發(fā)、大出血和全因死亡REMOTEV是一項(xiàng)前瞻性、非干預(yù)性研究，連續(xù)納入2021年9月至2021年7月接受口服利伐沙班〔61.2%〕、VKA〔22.1%〕或注射肝素/磺達(dá)肝癸鈉〔15.9%〕治療至少3個(gè)月的499例病癥性VTE患者，隨訪6個(gè)月，比較利伐沙班與VKA在病癥性VTE人群中的療效與平安性。PE±DVT的患者比例為87.8%。VTE再發(fā)、大出血、臨床相關(guān)非大出血和全因死亡組成的復(fù)合終點(diǎn)65%InternationalJournalofCardiology226(2021):103–109.REMOTEV：在病癥性VTE人群中，與傳統(tǒng)抗凝相比REMOTEV結(jié)果再次驗(yàn)證利伐沙班確證的療效和平安性患者特征57.9年齡(歲)62.254.1%男性49.0%18.8%既往VTE/血栓栓塞29.2%4.7%基線時(shí)伴活動(dòng)性腫瘤2.6%5.7%已知患有易栓癥4.2%事件發(fā)生率(%)利伐沙班EINSTEIN-PE研究1利伐沙班REMOTEV研究21NEnglJMed2021;366:1287-97.2InternationalJournalofCardiology226(2021):103–109.*ITT人群與傳統(tǒng)治療相比，PE患者認(rèn)為利伐沙班

單藥治療，無(wú)需監(jiān)測(cè)、較少藥物相互作用，更簡(jiǎn)便2021年一項(xiàng)研究報(bào)道了EINSTEINPE中7個(gè)國(guó)家的2397例PE患者在接受利伐沙班和傳統(tǒng)治療后進(jìn)行患者滿(mǎn)意度評(píng)分，評(píng)估患者對(duì)兩種不同治療的滿(mǎn)意度〔滿(mǎn)意度包含治療負(fù)擔(dān)滿(mǎn)意度和治療獲益滿(mǎn)意度〕ThrombosisResearch135(2021):281–288.CanoSJ,etal.HealthQualLifeOutcomes2021;10:120.治療負(fù)擔(dān)滿(mǎn)意度*平均治療滿(mǎn)意度評(píng)分時(shí)間〔月〕*ACTS：TheAnti-ClotTreatmentScale，抗血凝塊治療量表〔ACTS〕包括15個(gè)問(wèn)題，評(píng)估患者對(duì)他們的抗凝藥治療的滿(mǎn)意度，并強(qiáng)調(diào)對(duì)日?；顒?dòng)、臨床獲益和總體負(fù)擔(dān)的影響。ACTS負(fù)擔(dān)量表評(píng)估工程包括：出血/劇烈運(yùn)動(dòng)，出血/日?；顒?dòng)，瘀傷，防止其他藥物，麻煩/每日，麻煩/偶爾，治療難以依從，治療耗時(shí)，擔(dān)憂，沮喪，負(fù)擔(dān)。ACTS獲益量表評(píng)估工程包括：自信程度，放心程度、滿(mǎn)意程度。與傳統(tǒng)治療相比，

PE患者認(rèn)為利伐沙班更顯著改善病癥和功能2021年一項(xiàng)研究報(bào)道了EINSTEINPE中7個(gè)國(guó)家的2397例PE患者在接受利伐沙班和傳統(tǒng)治療后進(jìn)行患者滿(mǎn)意度評(píng)分，評(píng)估患者對(duì)兩種不同治療的滿(mǎn)意度〔滿(mǎn)意度包含治療負(fù)擔(dān)滿(mǎn)意度和治療獲益滿(mǎn)意度〕ThrombosisResearch135(2021):281–288.治療獲益滿(mǎn)意度*〔改善生活程度和對(duì)治療的信任程度〕平均治療滿(mǎn)意度評(píng)分時(shí)間〔月〕P均＜0.05*ACTS：TheAnti-ClotTreatmentScale，抗血凝塊治療量表〔ACTS〕包括15個(gè)問(wèn)題，評(píng)估患者對(duì)他們的抗凝藥治療的滿(mǎn)意度，并強(qiáng)調(diào)對(duì)日?；顒?dòng)、臨床獲益和總體負(fù)擔(dān)的影響。ACTS負(fù)擔(dān)量表評(píng)估工程包括：出血/劇烈運(yùn)動(dòng)，出血/日?；顒?dòng)，瘀傷，防止其他藥物，麻煩/每日，麻煩/偶爾，治療難以依從，治療耗時(shí)，擔(dān)憂，沮喪，負(fù)擔(dān)。ACTS獲益量表評(píng)估工程包括：自信程度，放心程度、滿(mǎn)意程度。指南一