肺部感染的護(hù)理查房(郭慧敏)

肺部感染的護(hù)理查房郭慧敏病情介紹

一般資料

20床，張沈輝，男，17歲，本縣人口主訴：因“痰多15天”于2017-12-20推車入院現(xiàn)病史

患者緣于入院前15天開始出現(xiàn)痰多，無法自行咳出，家屬予吸痰管經(jīng)口腔氣管內(nèi)吸出大量黃粘痰，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無盜汗，無氣促。院外未診治，今就診我院門診擬“肺部感染”收住我科，發(fā)病以來，精神疲乏，鼻導(dǎo)管進(jìn)食流質(zhì)飲食，睡眠尚可，大小便失禁，體重改變不詳。既往史11個(gè)月前車禍致重型顱腦外傷、腦出血、前顱底及右額骨凹陷性骨折、右側(cè)面部諸骨及眶部粉碎性骨折，骨盆骨折，右股骨中下段骨折，右橈骨小頭、尺骨冠突旁撕脫性骨折曾就診龍巖市第一醫(yī)院行開顱、右股骨中下段骨折內(nèi)固定及顱骨修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)治療，期間出現(xiàn)癲癇，肺部感染就住龍巖市第二醫(yī)院，一個(gè)月后出院回家，出院后神志清楚，無法對(duì)答，臥床，無法自行翻身，經(jīng)鼻飼管進(jìn)食流質(zhì)飲食，大小便失禁，無其他既往史。其它病史個(gè)人史：無煙酒嗜好，婚育史：未婚未育過敏史：無藥物、食物過敏史體格檢查

T:36.6℃P:98次/分R:20次/分BP:96/69mmHg

發(fā)育正常,營養(yǎng)不良,痛苦面容,惡病質(zhì)外觀，神志清楚,呼之無應(yīng)答,雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)瞳孔直徑3mm,對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑5mm，對(duì)光反射靈敏。聽診心率98次/分，心律齊。兩肺呼吸音粗，可聞及濕羅音和痰鳴音。腹部、肝脾，腸鳴音正常。雙腎，脊柱，四肢，關(guān)節(jié)，雙下肢，肛門均正常。骶尾部有6*8cm皮膚發(fā)紅，無潰爛，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)上下肢肌力0級(jí)，肌張力減弱。生理反應(yīng)正常，無病理反應(yīng)，腦膜刺激征陰性。輔助檢查本院CT臨時(shí)報(bào)告：1.右側(cè)額，顳，頂多發(fā)軟化灶

2.腦積水3.腦萎縮4.右肺上中葉炎癥5.右肺下葉肺不張心電圖：1.竇性心動(dòng)過速2.T波改變血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率86.4%(40-75)WBC9.10(3.5-9.5)動(dòng)脈血?dú)猓篜H:7.461(7.35-7.45)pCO2:36(33-45)pO2:55(80-100)電解質(zhì)：NA+124(137-147)K+3.4(3.5-5.3)CI-89(99-110)免疫檢驗(yàn)：高敏肌鈣蛋白T42.59(0-14)降鈣素原0.072(0-0.05)生化檢驗(yàn)：總蛋白57.6(65-85)白蛋白31.7(40-55)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶121.5(10-60)凝血檢驗(yàn)：PT-X15.5(9-13)INR1.35(0.85-1.2)入院評(píng)估呼吸：咳嗽、咳白色稀痰、不易咳出痰小便：失禁消化：大便失禁皮膚：壓瘡(部位和范圍：骶尾部有6*8cm皮膚發(fā)紅)導(dǎo)管情況：有(胃管)自理能力：重度依賴危險(xiǎn)因素評(píng)分：壓瘡7分跌倒8分護(hù)理重點(diǎn)臥床休息；觀察神志、瞳孔、生命體征；觀察咳嗽、咳痰的顏色、性質(zhì)及量；預(yù)防窒息；觀察皮膚肌力情況；預(yù)防墜床、跌倒；壓瘡及意外事件發(fā)生。入院診斷

1.肺部感染2.重度營養(yǎng)不良3.重度顱腦外傷后綜合癥4.腦出血后遺癥5.前顱底及右額骨凹陷性骨折6.右側(cè)面部諸骨及眶部粉碎性骨折，7.骨盆骨折8.右股骨中下段骨折9.右橈骨小頭、尺骨冠突旁撕脫性骨折10.顱骨修補(bǔ)術(shù)后11.繼發(fā)性癲癇治療方案抗感染化痰營養(yǎng)支持病情變化12.217:20患者呼吸40次/分心率128次/分脈氧43%報(bào)告醫(yī)生后給予生理鹽水100ml配甲潑尼龍40mg靜滴；兩路給氧、鼻導(dǎo)管5ml/h吸入。予拍背，口唇紫紺，予口腔內(nèi)吸痰一次，吸出5ml白色稀痰12.217:30患者呼吸38次/分心率127次/分脈氧53%予暫停尼可剎米組，予舒普深組25ml/h泵入12.218:30患者呼吸41次/分心率