二級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)審匯報(bào)材料二級(jí)甲等婦幼保健院

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：**縣人民醫(yī)院始建于1949年，系政府舉辦的公益性福利性二級(jí)綜合醫(yī)院。被評(píng)為二級(jí)乙等醫(yī)院，5月由**市中心醫(yī)院實(shí)施定點(diǎn)幫扶。醫(yī)院歷經(jīng)幾代醫(yī)務(wù)工作者的艱辛努力，現(xiàn)已成為本縣及鄰近轄區(qū)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、防止保健技術(shù)指導(dǎo)中心，愛嬰醫(yī)院，**縣醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和交通事故救治定點(diǎn)醫(yī)院，市級(jí)文明單位，山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學(xué)院、**醫(yī)專及**衛(wèi)校教學(xué)實(shí)習(xí)基地，肩負(fù)著全縣及鄰近轄區(qū)23余萬人口的醫(yī)療救治重任和基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務(wù)。醫(yī)院占地醫(yī)院總用地面積為11649㎡，房屋建筑面積7907平方米，其中業(yè)務(wù)用房建筑面積7513平方米，輔助用房332平方米。醫(yī)院編制床位150張，開放床位200張。醫(yī)院現(xiàn)有在職職工303名，其中在編職工198人，臨時(shí)人員105人。衛(wèi)生技術(shù)人員246人，占職工總數(shù)的81%，高、中級(jí)專業(yè)技術(shù)人員80人，行政后勤人員占職工總數(shù)的19%。含有大學(xué)本科、?？埔陨蠈W(xué)歷204人、高級(jí)職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的6.5%，中級(jí)職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的26%，初級(jí)職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的58.3%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為23:18，病房床位與護(hù)士數(shù)比50:27。醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)1800萬元;醫(yī)院開設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻咽喉科、急診醫(yī)學(xué)科、皮膚性病科(門診)、口腔科(門診)、感染科、麻醉科、中醫(yī)科、醫(yī)學(xué)檢查科、醫(yī)學(xué)影像科、功效檢查科、病理科、藥劑科、手術(shù)室、病案統(tǒng)計(jì)室、供應(yīng)室等20個(gè)一級(jí)臨床和醫(yī)技科室，下設(shè)普外、呼吸、婦科、新生兒等20余個(gè)二級(jí)專業(yè)組。年門診量8.5萬人次左右，年收治住院病人5218人。本次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作啟動(dòng)后來，我們愛惜機(jī)會(huì)，搶抓機(jī)遇，緊密結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)、創(chuàng)先爭優(yōu)活動(dòng)、抗菌藥品專項(xiàng)治理活動(dòng)和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，認(rèn)真對(duì)照《山西省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)原則》，尋找差距和局限性，繼續(xù)以人民群眾滿意為目的，著力提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將我們的工作簡要報(bào)告以下：一、提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，領(lǐng)導(dǎo)重視，全院動(dòng)員，穩(wěn)步推動(dòng)至，醫(yī)院始終遵照“醫(yī)院管理年活動(dòng)”中省、市專家組指導(dǎo)意見，堅(jiān)持以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理;外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境;便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程;重視人才培養(yǎng)，推動(dòng)學(xué)科建設(shè);更新設(shè)備，提高服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推動(dòng);醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改善;精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。5月，**市中心醫(yī)院定點(diǎn)幫扶縣人民醫(yī)院時(shí)，縣政府就將縣人民醫(yī)院創(chuàng)立國家二級(jí)甲等醫(yī)院列入了定點(diǎn)幫扶重要合同內(nèi)容。市衛(wèi)生局、縣委、縣府、縣衛(wèi)生局重要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)親自來院視察，就我院創(chuàng)立“二甲”工作作了重要批示和強(qiáng)調(diào)，并將我院申報(bào)“二甲”評(píng)審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局年度目的考核的重要內(nèi)容。為確保我院申報(bào)評(píng)審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以楊小平院長牽頭的申報(bào)“二甲”評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)的申報(bào)評(píng)審辦公室。為了使申報(bào)“二甲”評(píng)審工作做到有計(jì)劃、有環(huán)節(jié)、有檢查、有貫徹地進(jìn)行，我們將全院申報(bào)評(píng)審工作分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、感染、財(cái)務(wù)后勤五個(gè)專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在申報(bào)“二甲”評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負(fù)責(zé)，全員行動(dòng)，層層貫徹，分步實(shí)施。整個(gè)申報(bào)評(píng)審工作擬定為四個(gè)階段分步推動(dòng)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí);學(xué)習(xí)、討論、分解原則，明確責(zé)任科室和具體負(fù)責(zé)人;對(duì)照原則組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整治方法，限期完畢整治;收集可靠性資料，申報(bào)“二甲”評(píng)審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改善實(shí)施方法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及確保方法，醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、原則化、制度化、科學(xué)化。二、重視投入提供確保根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本原則(試行)》和《山西省綜合醫(yī)院評(píng)審原則(試行)》，設(shè)立了不同層次的病房，護(hù)士站實(shí)施開放式辦公,門診大樓購置了電梯;二是新建重癥監(jiān)護(hù)室;三是新購置DR;四是修建了院內(nèi)花園，加強(qiáng)了綠化管理;五是新購置了彩超、電子胃鏡、全自動(dòng)生化分析儀、心電圖等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診療手段。既完善了功效、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。三、專科建設(shè)專業(yè)打造為確保醫(yī)院向?qū)６氐姆较虬l(fā)展，醫(yī)院高度重視?？平ㄔO(shè)、專業(yè)投入，各專業(yè)組定時(shí)到**市中心醫(yī)院進(jìn)行輪訓(xùn)和省人民醫(yī)院等醫(yī)院進(jìn)修。人才培植力度加大，?？迫瞬盘蓐?duì)形成，高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢(shì)。學(xué)科建設(shè)不停深化，各專業(yè)組設(shè)立較為齊全，這是醫(yī)療服務(wù)向?qū)？品较蛏罨?、發(fā)展的標(biāo)志。醫(yī)院整體水平有了明顯的提高，含有與二級(jí)綜合醫(yī)院任務(wù)、功效、管理、技術(shù)水平規(guī)定完全相適應(yīng)的規(guī)模。為進(jìn)一步提高醫(yī)院業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院聘任了市中心醫(yī)院專家作為指導(dǎo)專家，為質(zhì)量核心過程管理、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了技術(shù)支持后盾。四、關(guān)注質(zhì)量確保安全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，數(shù)年來，醫(yī)院緊緊圍繞質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，重視獎(jiǎng)懲結(jié)合，把“防備”作為確保質(zhì)量的第一要?jiǎng)?wù)，有力提高了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清晰，工作有統(tǒng)計(jì)。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清晰，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會(huì)議堅(jiān)持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作;院長對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施，并及時(shí)更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。長久以來，醫(yī)院堅(jiān)持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一負(fù)責(zé)人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一負(fù)責(zé)人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實(shí)施科室質(zhì)量管理工作，實(shí)施院科兩級(jí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，核心制度貫徹，有評(píng)定檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計(jì)劃、有實(shí)施、有評(píng)定、有整治。醫(yī)務(wù)科配備有專職工作人員6名，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量考核、醫(yī)療爭議解決、病案質(zhì)量評(píng)審和病歷檔案管理。每月定時(shí)進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)查房，分析存在問題、制訂整治方法，并負(fù)責(zé)監(jiān)督貫徹改善。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)施技術(shù)管理，防備醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，處置醫(yī)療損害，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院每年定時(shí)開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理與改善能力。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)(危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥品不良反映、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等)、重點(diǎn)部門和重要崗位(急診、手術(shù)室、重癥病房、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、新生兒病室、供應(yīng)室等)制訂了安全管理原則與方法。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、精確、完整、規(guī)范，甲級(jí)病案率≥90%。無丙級(jí)病歷。至共發(fā)生醫(yī)療糾紛3件，經(jīng)濟(jì)賠償3.08萬元。未發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故。醫(yī)療質(zhì)量管理推行責(zé)任追究制，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例醫(yī)療主管職能部門主動(dòng)組織院學(xué)術(shù)委員會(huì)組員和醫(yī)院專家召開討論會(huì)議：分析因素、擬定糾紛性質(zhì)、對(duì)存在缺點(diǎn)的個(gè)人和科室作出解決意見、提出整治方法等，對(duì)有責(zé)任的科室和負(fù)責(zé)人追究有關(guān)責(zé)任，并予以一定經(jīng)濟(jì)處分，取消當(dāng)年評(píng)先選優(yōu)資格。我們認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。有效防備、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診療、治療和護(hù)理質(zhì)量。按照市局規(guī)定，各臨床科室都逐步開展了臨床途徑工作，主動(dòng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制，推動(dòng)合理檢查、合理診療，有效減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2、門診方面醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、飲水、停車、公用電話等便民方法。科室標(biāo)記規(guī)范、清晰、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識(shí)別的標(biāo)記。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。醫(yī)院有針對(duì)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改善的方法，定時(shí)與不定時(shí)對(duì)保持暢通的連貫服務(wù)程度進(jìn)行檢查與評(píng)定，對(duì)存在的問題及時(shí)整治。簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等待時(shí)間。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等待時(shí)間<10分鐘;大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查成果時(shí)間<24小時(shí);超聲檢查自檢查開始到出具成果時(shí)間<30分鐘;急診檢查成果<30分鐘;急診x光檢查成果<30分鐘;急診CT檢查成果<60分鐘。醫(yī)院制訂了規(guī)范的會(huì)診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間<10分鐘。門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診日志，未使用門診病歷。3、急診管理方面醫(yī)院急診科為獨(dú)立設(shè)立的一級(jí)臨床科室，設(shè)有預(yù)檢分診、急救室、觀察室。人員構(gòu)造基本合理，75℅以上人員相對(duì)固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均含有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能對(duì)的使用急救設(shè)備，對(duì)危急重癥急救專業(yè)知識(shí)均能純熟掌握，承當(dāng)了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢查、醫(yī)學(xué)影像(放射、心超)、血庫、藥房服務(wù)。急診報(bào)告出具時(shí)間不大于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超出20分鐘;急診會(huì)診不超出10分鐘，平均留觀時(shí)間不超出72小時(shí)?！?20”院前急救醫(yī)師、護(hù)士能在5分鐘內(nèi)隨救護(hù)車及攜帶車載急救設(shè)備、器材出車，快速達(dá)成現(xiàn)場并開始實(shí)施急救。嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，涉及首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人急救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材涉及有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、急救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、頸托和鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，多個(gè)出診箱及急救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合使用期管理規(guī)定。醫(yī)護(hù)人員能夠純熟、對(duì)的使用急救設(shè)備和器材、藥品。急救設(shè)備完好率100℅.急診及觀察病歷和處置統(tǒng)計(jì)精確，能按照規(guī)范規(guī)定書寫。多個(gè)救治和急救統(tǒng)計(jì)符合規(guī)定。醫(yī)院每年不定時(shí)開展一次以上“120”院前救治演習(xí)，獲得良好效果。4、住院方面醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、眼耳鼻喉科等住院臨床科室。住院病人得到及時(shí)解決，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對(duì)醫(yī)療缺點(diǎn)進(jìn)行登記報(bào)告、因素分析，制訂有對(duì)應(yīng)的改善方法。醫(yī)院將單病種費(fèi)用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，定時(shí)進(jìn)行單病種評(píng)審，合理控制單病種費(fèi)用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時(shí)公布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，涉及單病種平均住院日、單病種費(fèi)用、藥品及耗材價(jià)格等。醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有對(duì)應(yīng)的科室主任對(duì)擇期手術(shù)和二線對(duì)急診手術(shù)管理方法，科主任和二線負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診療(鑒別診療)、手術(shù)適應(yīng)證(指征)、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對(duì)大型和復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級(jí)質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制訂了考核方法，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日不大于3天。為出院病人提供較具體的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。涉及：診療名稱、扼要的住院診治通過、治療效果、出院帶藥(藥名、劑量、使用方法、天數(shù))出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等5、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)質(zhì)量管理方面我院重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)立床位6張，有通過專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)、護(hù)人員，配備有呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、除顫儀等，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的原則及各級(jí)人員崗位職責(zé)明確。對(duì)重癥患者病情有持續(xù)的監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)并能有效實(shí)施救治。6、麻醉管理方面我院麻醉科設(shè)立、人員構(gòu)造基本合理，沒有建立有建立麻醉恢復(fù)室，認(rèn)真執(zhí)行了《山西省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》，制訂了適合本院的麻醉工作原則及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，對(duì)的評(píng)定病情，制訂麻醉方案，參加疑難危重病人的術(shù)前討論，對(duì)麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，與否與麻醉有關(guān)。麻醉死亡率為0。7、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理方面醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)立了感染科。醫(yī)院制訂了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對(duì)縣內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、防止性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物解決管理制度、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度和不明因素肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會(huì)診、報(bào)告和防控制度。感染科區(qū)域劃分基本合理，隔離標(biāo)記醒目。有效貫徹了消毒隔離制度及防護(hù)方法。醫(yī)務(wù)人員能精確掌握傳染病診療原則，依法對(duì)的解決疫情，對(duì)親密接觸者建立了有效的防止控制方法。醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為100%。醫(yī)院定時(shí)開展全員培訓(xùn)，舉辦了應(yīng)急演習(xí)，并配合有關(guān)部門開展流行病學(xué)調(diào)查、檢測(cè)樣本采集和癥狀監(jiān)測(cè)工作。8檢查質(zhì)量管理方面醫(yī)院檢查科設(shè)立及人員構(gòu)造基本合理，專業(yè)設(shè)立符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢查科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和原則，涉及各級(jí)人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢查、標(biāo)本接受及解決管理、醫(yī)院感染制度、檢查質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記解決、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢查報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)、投訴解決、危、急診解決和統(tǒng)計(jì)等制度，成立了生物安全小組，制訂了生物安全手冊(cè)，生物安全管理符合《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定有臨床檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)操作規(guī)程和檢查儀器的原則操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢查分析前質(zhì)量確保方法。未開展衛(wèi)生部規(guī)定裁減的項(xiàng)目和超范疇檢查。臨床檢查項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。全方面貫徹了質(zhì)量管理與改善制度，科室制訂了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改善制度。參加省級(jí)室間質(zhì)評(píng)。檢查報(bào)告及時(shí)、精確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。9、醫(yī)學(xué)影像方面醫(yī)學(xué)影像科設(shè)立及人員構(gòu)造基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制訂有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制原則。科室成立了質(zhì)量控制小組，定時(shí)開展質(zhì)量評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分析存在問題因素，并有整治方法。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)施規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制原則。專業(yè)設(shè)立及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。無乳腺攝影儀，無法作血管放射介入，無MRI，不能開展核醫(yī)學(xué)放射性核素檢查和治療項(xiàng)目。檢查報(bào)告及時(shí)、精確、規(guī)范，有審核制度，對(duì)錯(cuò)誤的診療報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的改正重新報(bào)告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報(bào)告30分鐘，常規(guī)影像檢查成果報(bào)告時(shí)間2小時(shí)，大型影像設(shè)備(CT)多個(gè)造影檢查成果報(bào)告時(shí)間48小時(shí)。醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定時(shí)進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，并有統(tǒng)計(jì)。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室一患，保護(hù)患者隱私。環(huán)保與個(gè)人防護(hù)達(dá)成原則。10、病理質(zhì)量管理方面病理科設(shè)立和人員構(gòu)造基本合理，有對(duì)應(yīng)的儀器設(shè)施，能夠滿足醫(yī)院及轄區(qū)內(nèi)臨床工作需要。建立了科室醫(yī)療工作管理制度，成立了病理質(zhì)量控制小組，有標(biāo)本接受和登記、取材和組織解決、制片和診療，以及病理診療報(bào)告發(fā)出時(shí)間等環(huán)節(jié)的有關(guān)流程、制度和管理規(guī)定。普通組織病理診療報(bào)告三個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出;細(xì)胞病理(液基細(xì)胞學(xué))診療報(bào)告在24小時(shí)內(nèi)發(fā)出。病理切片均能按規(guī)定時(shí)間保存。11、臨床藥事方面醫(yī)院貫徹貫徹了《藥品管理法》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反映監(jiān)測(cè)管理方法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理方法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會(huì)，有明確的職責(zé)和制度，定時(shí)召開了藥事委員會(huì)會(huì)議并有工作統(tǒng)計(jì)。藥劑科和全院臨床用藥恪守有關(guān)法律法規(guī)，定時(shí)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評(píng)分，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，制度了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲及改善方法。藥劑科重要負(fù)責(zé)人為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員含有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制訂、貫徹了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核方法并有持續(xù)改善。制訂了藥劑科管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的有關(guān)制度、規(guī)定和原則操作規(guī)程。有貫徹合理用藥管理制度的具體方法，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，定時(shí)考核，公示成果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、裁減、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)(用)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、解決制度。開展了藥品不良反映監(jiān)測(cè)工作。普通藥品和特殊藥品管理符合國家有關(guān)規(guī)定，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了有關(guān)管理制度，定時(shí)組織檢查并做好檢查統(tǒng)計(jì)，及時(shí)糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險(xiǎn)柜寄存、發(fā)藥部門專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊(cè)進(jìn)行逐筆統(tǒng)計(jì)。按照規(guī)定對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方予以其處方權(quán)。醫(yī)院門(急)診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品時(shí)有符正當(dāng)規(guī)規(guī)定的有關(guān)方法，有門診病歷統(tǒng)計(jì)和訂立了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等都有關(guān)統(tǒng)計(jì)。建立了投訴解決程序，并有效實(shí)施。患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度靠近90%。醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購藥審批管理等有關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部通過省級(jí)的招標(biāo)平臺(tái)采購，建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對(duì)規(guī)定查驗(yàn)批號(hào)、檢查報(bào)告的血液制品等有有關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品寄存符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)定條件貯存藥品。制訂并執(zhí)行定時(shí)檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房急救車、麻醉科、手術(shù)室等寄存和使用藥品的制度。12、輸血方面醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。按規(guī)定設(shè)立中心血庫，有專人負(fù)責(zé)血庫管理工作，在崗人員經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)并考核合格。醫(yī)院成立了以分管院長為主任的輸血管理委員會(huì)，血庫在管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作并有統(tǒng)計(jì)。醫(yī)院建立了《臨床用血報(bào)批制度》、《血液出入庫驗(yàn)收制度》、《緊急用血管理制度》、《血液儲(chǔ)存管理制度》、《血液發(fā)放管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報(bào)廢血液管理制度》等。血液來源于市中心血站，無非法采供血狀況，定時(shí)向市中心血站申報(bào)臨床用血計(jì)劃，血庫有適宜的血液儲(chǔ)藏，含有24小時(shí)供血能力，有切實(shí)可行的血液應(yīng)急預(yù)案，能確保突發(fā)事件的血液供應(yīng)。制訂并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢查操作規(guī)程。儲(chǔ)血設(shè)施管理符合有關(guān)規(guī)定，血液入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放、報(bào)廢、血袋回收等統(tǒng)計(jì)完整。醫(yī)院有臨床用血申請(qǐng)及審批制度，輸血申請(qǐng)單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥ml的，經(jīng)科主任同意，醫(yī)務(wù)科備案。受血者在輸血前訂立《輸血治療同意書》。無家眷簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)部和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血邁進(jìn)行輸血有關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳輸疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)。有輸血不良反映報(bào)告及解決登記制度、差錯(cuò)解決登記制度及對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。成分輸血率達(dá)99℅以上。13、醫(yī)院感染方面醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理方法》規(guī)定，制訂并貫徹醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作原則，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)立了院感科，有2名專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理，管理人員每年最少參加了一次省市級(jí)以上培訓(xùn)。醫(yī)院制訂和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)。貫徹了醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診療和報(bào)告。制訂切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年度及季度計(jì)劃。開展了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果檢測(cè)，未開展目的性監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染率<8%，漏報(bào)率<20%，無菌切口感染率<0.5%，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)成了100%。醫(yī)院的改建、擴(kuò)建與新建方案通過了醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核、審查。胃鏡室、病原微生物實(shí)驗(yàn)室、供應(yīng)室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原則。醫(yī)院制訂有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)方法、報(bào)告及解決制度和應(yīng)急預(yù)案，建立了原則的無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行診療活動(dòng)。醫(yī)院建立了隔離和原則防止制度，有隔離各類感染性疾病病人的具體方法，隔離標(biāo)記清晰，隔離的防護(hù)用品配備齊全。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設(shè)施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)檢查統(tǒng)計(jì)。各重點(diǎn)部門的布局與流程合理，制度及方法建全，符合《醫(yī)院感染管理方法》及有關(guān)規(guī)范、原則規(guī)定，工作人員能對(duì)的掌握控制醫(yī)院感染的有關(guān)知識(shí)、基本方法、原則防止、消毒隔離技術(shù)操作。醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，未達(dá)成《山西省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室質(zhì)量考核原則》規(guī)定，在評(píng)審周期內(nèi)未通過市級(jí)質(zhì)量考核。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管方法。醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水解決的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急解決預(yù)案。無污水解決裝置。醫(yī)療廢物解決有統(tǒng)計(jì)，專職人員防護(hù)方法到位，每年有體檢統(tǒng)計(jì)。醫(yī)院制訂了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實(shí)施的有關(guān)方法。嚴(yán)格按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》防止性使用抗菌藥品。定時(shí)開展了住院病歷抗感染藥品使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥品的合理使用。藥敏實(shí)驗(yàn)送檢率未達(dá)成50%，檢查科可提供臨床藥敏實(shí)驗(yàn)的抗菌素品種所占比重≧50%。14.護(hù)理管理方面建立了健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)施院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長兩級(jí)管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)施目的責(zé)任制管理，各級(jí)護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)立有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并能按計(jì)劃定時(shí)開展工作。護(hù)理部制訂了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文獻(xiàn)或手冊(cè)并及時(shí)修訂，做到了護(hù)理人員人手一冊(cè)，以提高護(hù)理人員對(duì)制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別重視核心制度的貫徹。為確保醫(yī)囑制度及核對(duì)制度的貫徹，科室建立有醫(yī)囑核對(duì)登記本;建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并貫徹了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則，護(hù)理部定時(shí)按質(zhì)量原則對(duì)各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題進(jìn)行因素分析并提出整治方法，限期整治;每年定時(shí)不定時(shí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)，對(duì)陳舊的、不適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改善的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。對(duì)個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉;個(gè)別護(hù)理人員對(duì)核心制度未完全掌握，貫徹不到位的狀況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整治。臨床護(hù)理工作嚴(yán)格按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)原則扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，在神經(jīng)內(nèi)科和外科設(shè)立了示范崗。深化以病人為中心的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士全方面貫徹護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，貫徹了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有保護(hù)病人隱私的具體辦法和設(shè)施;有責(zé)任護(hù)士分管病人，責(zé)任護(hù)士掌握患者姓名、診療、病情、心理、社會(huì)、飲食、治療護(hù)理;基礎(chǔ)護(hù)理按規(guī)定貫徹，對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理方法到位。按《省護(hù)理文獻(xiàn)書規(guī)范(試》書寫護(hù)理文書，制訂有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、精確，內(nèi)容涵蓋全部項(xiàng)目;護(hù)理部對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、血液靜化室、等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定時(shí)檢查，對(duì)存在的問題提出改善方法，制訂了涉及輸血反映、用藥錯(cuò)誤、輸液反映、藥品不良反映、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與解決程序;重癥監(jiān)護(hù)室、急診科能確保監(jiān)護(hù)儀使用的有效性，護(hù)理人員人人掌握監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程;危重病人護(hù)理操作對(duì)的、快速、有效，各病區(qū)急救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處在可隨時(shí)啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)施床旁交接班，對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人予以了約束帶，加床欄等避免墜床的方法;用后的呼吸機(jī)管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆?，并有管路消毒與滅菌統(tǒng)計(jì);建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理睬診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施，有有關(guān)統(tǒng)計(jì)，建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告、評(píng)價(jià)、解決管理制度，制訂有護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對(duì)個(gè)別責(zé)任護(hù)士對(duì)所管病人的病情、重要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個(gè)別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要準(zhǔn)時(shí)翻身的病員未建翻身卡等狀況有查處，整治方法。五、制度管人創(chuàng)新理念針對(duì)醫(yī)院與其它縣級(jí)醫(yī)院有較大差距的現(xiàn)狀，我們采用了“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)辦法，擬定了中久遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。以申報(bào)“二甲”評(píng)審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量考核原則，強(qiáng)力推行院科兩級(jí)管理工作制度，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目的考核、獎(jiǎng)懲、內(nèi)外監(jiān)督管理方法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，由院長負(fù)總責(zé)，副院長向院長負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會(huì)討論、院務(wù)委員會(huì)與職工代表大會(huì)決定;中層干部、科護(hù)士長實(shí)施聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定時(shí)不定時(shí)地到有關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有原則、獎(jiǎng)懲有方法的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的慣性運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，診療科目按規(guī)定注冊(cè)到二級(jí)科目，無超范疇行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無超范疇執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對(duì)外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與有關(guān)規(guī)章制度。十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全。醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊(cè)，下發(fā)到各科室，并定時(shí)或不定時(shí)組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)最少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵照與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)有關(guān)的重要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和執(zhí)行狀況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整治。根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)、功效和任務(wù)，制訂了醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，年度工作總結(jié)能精確反映計(jì)劃的完畢狀況。醫(yī)院實(shí)施院長負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清晰，有完善的管理制度和程序。組織機(jī)構(gòu)圖能反映院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，有協(xié)調(diào)統(tǒng)計(jì)，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)立合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會(huì)制度，重大事項(xiàng)均經(jīng)職代會(huì)討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有關(guān)建立院務(wù)公開制度的規(guī)定推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥80%。醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、精確、系統(tǒng)地收集、整頓、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效信息，能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)**全，不能完全確保與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)成“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的規(guī)定。建立了防病毒方法，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定時(shí)升級(jí)防毒軟件，有異地備份。醫(yī)院開展了計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力培訓(xùn)，未開展LIS和PACS。未參加區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)，未建立遠(yuǎn)程醫(yī)療與上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)咨詢途徑。醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)【】410號(hào)文獻(xiàn)規(guī)定的14項(xiàng)工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，貫徹欠佳。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計(jì)部門定時(shí)和不定時(shí)對(duì)“小金庫”進(jìn)行檢查，在崗財(cái)務(wù)人員有任職資格，有財(cái)會(huì)人員崗位責(zé)任制。按照財(cái)務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)。出納因年紀(jì)因素未做到定時(shí)輪崗。重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)施重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度。預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算和編制程序不完善，預(yù)算執(zhí)行狀況分析和評(píng)定簡樸。固定資產(chǎn)賬目不完善，出院待結(jié)病人費(fèi)用因程序問題無法直接核對(duì)。實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力減少醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)立成本會(huì)計(jì)，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算規(guī)定，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。未定時(shí)開展大中型醫(yī)療設(shè)備合理使用狀況和成本效益分析。醫(yī)院制訂了《績效分派方案》，完善了績效考核，突出了服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立了較為科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制，完善了收入分派方法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分派機(jī)制，無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分派與醫(yī)療服務(wù)收入不直接掛鉤，未向科室下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，無“開單分成”行為.醫(yī)院實(shí)施設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購置通過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配備與使用管理方法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配備許可。醫(yī)院制訂了《醫(yī)療設(shè)備管理方法》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備(涉及耗材)的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢。急救設(shè)備(急診科、ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房)完好率為100%，定時(shí)與不定時(shí)向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時(shí)改善。后勤保障滿足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和有關(guān)設(shè)施及時(shí)維修。生活用水符合國標(biāo)，無二次用水。能提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)?；窘ㄔO(shè)項(xiàng)目按照國家規(guī)定立項(xiàng)報(bào)批，招投標(biāo)和組織實(shí)施。全院工作用房無危房。醫(yī)院有教學(xué)管理組織機(jī)構(gòu)，有兼職人員從事醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)學(xué)科研管理工作。承當(dāng)了山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學(xué)院、**醫(yī)專等大中專院校的臨床教學(xué)實(shí)習(xí)工作，與實(shí)習(xí)單位訂立了合同書，制訂了實(shí)習(xí)生管理制度，成績?cè)u(píng)定原則欠完善，對(duì)實(shí)習(xí)生統(tǒng)一管理。承當(dāng)了全縣及相鄰地區(qū)基層衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)工作及鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)”工作。教學(xué)條件基本能滿足教學(xué)工作需要。未單獨(dú)設(shè)立實(shí)習(xí)生辦公室和值班室。繼續(xù)教育組織機(jī)構(gòu)健全，分別有醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部負(fù)責(zé)全院專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育管理工作。專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達(dá)100%，學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)85%以上。制訂了普通?？扑团嘤?jì)劃，主動(dòng)開展送培工作。醫(yī)院制訂了科研工作的目的、方向、思路和計(jì)劃，有倫理委員會(huì)保護(hù)受試者(患者)權(quán)益，倫理委員會(huì)有統(tǒng)計(jì)、管理制度和原則操作規(guī)范、以及倫理委員會(huì)審批意見。至引進(jìn)應(yīng)用推廣新技術(shù)13項(xiàng)。至發(fā)表論文35篇。六、服務(wù)基層便民利民為響應(yīng)中央貫徹惠民政策，推行新型農(nóng)村合醫(yī)療，針對(duì)我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分散經(jīng)營無法承當(dāng)起這一重任的現(xiàn)況，根據(jù)縣衛(wèi)生局的安排，我們先后與王茅中心衛(wèi)生院、華峰衛(wèi)生院、英言衛(wèi)生院建立了技術(shù)協(xié)作單位，定時(shí)安排了有執(zhí)業(yè)資格、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)技術(shù)人員到協(xié)作醫(yī)院和定點(diǎn)醫(yī)院作業(yè)務(wù)把脈和指導(dǎo)，確保了醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院執(zhí)業(yè)的幅射和延伸，方便了本地老百姓的就醫(yī)，受到了本地老百姓的稱贊。七、財(cái)務(wù)管理醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)【】410號(hào)文獻(xiàn)規(guī)定的14項(xiàng)工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，貫徹欠佳。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計(jì)部門定時(shí)和不定時(shí)對(duì)“小金庫”進(jìn)行檢查，在崗財(cái)務(wù)人員有任職資格，有財(cái)會(huì)人員崗位責(zé)任制。按照財(cái)務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)。出納因年紀(jì)因素未做到定時(shí)輪崗。重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)施重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度。預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算和編制程序不完善，預(yù)算執(zhí)行狀況分析和評(píng)定簡樸。固定資產(chǎn)賬目不完善，出院待結(jié)病人費(fèi)用因程序問題無法直接核對(duì)。實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力減少醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)立成本會(huì)計(jì)，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算規(guī)定，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。無成本核算效益分析報(bào)告，成本控制具體實(shí)施方案不完善。未定時(shí)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營狀況進(jìn)行分析。醫(yī)院制訂了《績效分派方案》，完善了績效考核，突出了服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立了較為科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制，完善了收入分派方法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分派機(jī)制，無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分派與醫(yī)療服務(wù)收入不直接掛鉤，未向科室下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，無“開單分成”行為八以精神文明建設(shè)為載體狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)根據(jù)山西省衛(wèi)生廳《有關(guān)建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核制度的實(shí)施意見(試行)》，醫(yī)院狠抓了以職業(yè)道德建設(shè)為重要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，在原將“醫(yī)德考核與醫(yī)務(wù)人員的年度考核、定時(shí)考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作相結(jié)合”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè);建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充足發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制訂了病員投訴解決流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到明顯成效，民主評(píng)議行風(fēng)工作成效明顯。醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真推行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護(hù)條件，做到了一室一患。在門急診診療室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)有遮擋設(shè)施，保護(hù)患者隱私;男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時(shí)有女性護(hù)士或家眷在場;有維護(hù)病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行統(tǒng)計(jì)。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負(fù)責(zé)和貫徹。有定時(shí)和系統(tǒng)的針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改善。醫(yī)院建立了負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及有關(guān)的制度，聘任了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定時(shí)對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)遵法教育。有收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門(專人)負(fù)責(zé)管理與實(shí)施。制訂有醫(yī)德查房方法，定時(shí)開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考核工作，對(duì)存在的問題能采用方法切實(shí)加以改善，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對(duì)員工進(jìn)行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“十不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單分成。有定時(shí)與不定時(shí)檢查制度，有專門的部門(專人)負(fù)責(zé)。醫(yī)院制訂了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的同意程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒收患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)原則，無自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等不合理收費(fèi)，按規(guī)定對(duì)一次性醫(yī)用耗材差價(jià)率作價(jià)，為出院患者提供住院總費(fèi)用明細(xì)清單。醫(yī)院用電子顯示屏向社會(huì)公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、慣用藥品和重要醫(yī)用耗材的價(jià)格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等告知患者。醫(yī)院制訂了接待投訴服務(wù)制度，專人負(fù)責(zé)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)投訴和退費(fèi)管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購和物價(jià)政策。病人對(duì)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)規(guī)范及收費(fèi)透明度的滿意度>90%。醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)安全保衛(wèi)，防備醫(yī)鬧事件，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的正當(dāng)權(quán)益的具體方法。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防備及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及解決渠道，制訂了及時(shí)收集、及時(shí)分析與報(bào)告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅(jiān)持進(jìn)行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評(píng)價(jià)，并加以改善。醫(yī)院制訂了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防備預(yù)案與報(bào)告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制訂了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案;能及時(shí)報(bào)告、分析、解決重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無重大醫(yī)療過失行為發(fā)生，醫(yī)療事故(糾紛)報(bào)告率100%。醫(yī)院制訂了防備非醫(yī)療因素引發(fā)的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進(jìn)行了突發(fā)事件(涉及突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等)應(yīng)急預(yù)案的演習(xí)，承當(dāng)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。醫(yī)院氧氣供應(yīng)室、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序，有安全管理制度、有關(guān)管理部門的承認(rèn)，并獲得合格證，有專人管理，人員分工與職責(zé)明確，職能部門及有關(guān)管理部門定時(shí)或不定時(shí)進(jìn)行檢查，并針對(duì)問題提出整治意見。九、重視醫(yī)院文化建設(shè)增強(qiáng)醫(yī)院活力醫(yī)院文化是醫(yī)院使命、醫(yī)院精神等凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院理念，共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達(dá)成共識(shí)，產(chǎn)生榮譽(yù)感、責(zé)任感、使命感，形成合力。為增強(qiáng)職工的責(zé)任感、使命感，營造勤奮、敬業(yè)、奉獻(xiàn)、求實(shí)、創(chuàng)新的良好氛圍，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院文化建設(shè)。、先后多次成功舉辦晚會(huì)，卡拉OK比賽、拔河賽，得到了社會(huì)各界的一致好評(píng)。融入了我院醫(yī)務(wù)工作者的“愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心”和追求向上的精神風(fēng)范，激勵(lì)、鞭策著我們的醫(yī)務(wù)工作者愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團(tuán)結(jié)職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導(dǎo)醫(yī)院文化、弘揚(yáng)主旋律的輿論工具，加強(qiáng)了溝通，融洽了氛圍，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風(fēng)彩。二甲評(píng)審對(duì)我們來說，是一種認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)的過程，是一種整治完善的過程，是一種規(guī)范提高的過程，是一種直接升華的過程，我們?nèi)汗ぷ鞑皇菫樵u(píng)審而工作，通過醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，通過各位專家的檢查指導(dǎo)，**縣人民醫(yī)院的明天會(huì)更美妙。各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，本次評(píng)審我們即使進(jìn)了最大努力，做了許多工作，但由于歷史因素，由于我們的水平**線，工作中仍有諸多局限性和問題，懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)各位專家對(duì)我們的工作提出貴重指導(dǎo)意見。以使我們此后工作做得更加好。以上報(bào)告，不當(dāng)之處請(qǐng)批評(píng)指正。謝謝大家。泉港區(qū)位于福建省中南部沿海的湄洲灣南岸,地區(qū)面積321平方公里，轄6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、1個(gè)街道辦事處、99個(gè)行政村，總?cè)丝?6.72萬。泉港區(qū)現(xiàn)有公立醫(yī)療單位8所，其中縣級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生單位3所。泉港區(qū)婦幼保健院為其中一所區(qū)級(jí)公立醫(yī)院，今年來，醫(yī)院加強(qiáng)服務(wù)環(huán)境建設(shè)，不停完善工作機(jī)制，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)水平，扎實(shí)開展創(chuàng)立二級(jí)婦幼保健院工作，現(xiàn)將創(chuàng)立二甲工作狀況報(bào)告以下：一、基本狀況我院位于泉港區(qū)山腰街道新民街，總占地3300平方米，總建筑面積4062平方米，全院共有職工126人，其中副高以上職稱者13人，中級(jí)22人;編制床位60張，實(shí)際開放床位50張。6月通過省級(jí)愛嬰醫(yī)院評(píng)定，1月順利通過創(chuàng)立“一級(jí)甲等”婦幼保健院驗(yàn)收，承當(dāng)著泉港地區(qū)婦產(chǎn)科、兒科、計(jì)劃生育危重癥急救及出診、接診、會(huì)診重任，加強(qiáng)對(duì)全區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦幼衛(wèi)生工作的指導(dǎo)和基層?jì)D幼保健從業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)，為推廣和應(yīng)用婦幼保健實(shí)用新技術(shù)，控制人口出生缺點(diǎn)，提高婦女小朋友的身心健康作出了重大奉獻(xiàn)。我院現(xiàn)擁有美國飛利浦HDI4000二維彩超、邁瑞全自動(dòng)生化儀、多功效麻醉機(jī)、電解質(zhì)分析儀、血球分析儀、聽力篩查儀、胎兒監(jiān)護(hù)儀、藍(lán)光治療儀、電子陰道鏡、脈動(dòng)真空滅菌儀等大中型醫(yī)療設(shè)備;出院病人1985人次;NICU為全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獨(dú)有的科室。近年來在上級(jí)有關(guān)部門的對(duì)的領(lǐng)導(dǎo)下，先后獲得了泉州市“三八文明號(hào)”，“無紅包單位”，“糾風(fēng)工作”先進(jìn)單位，市級(jí)“新時(shí)期踐行福建精神、惠女精神”模范集體，“省十佳巾幗文明示范崗”等榮譽(yù)稱號(hào)，各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作均獲得了突破性進(jìn)展。二、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工作1、擴(kuò)大基本建設(shè)規(guī)模，規(guī)范設(shè)立保健與臨床科室。6月，在區(qū)衛(wèi)生局的大力支持下，通過開展產(chǎn)科病區(qū)原則化改造，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量和工作水平，為孕產(chǎn)婦發(fā)明優(yōu)質(zhì)、高效、安全的分娩環(huán)境。我們緊緊抓住創(chuàng)立二甲這個(gè)機(jī)遇，精擬定位，根據(jù)《福建省縣級(jí)婦幼保健院規(guī)范化建設(shè)原則》和《福建省二級(jí)婦幼保健機(jī)院評(píng)審原則》，規(guī)范設(shè)立婦?？?、兒保科二級(jí)科室，充實(shí)完善了產(chǎn)科、兒科等兩大臨床科室，擴(kuò)建不孕不育癥?？崎T診，規(guī)劃建成了科室齊全的含有一定規(guī)模的縣級(jí)婦幼保健院。2、加大設(shè)備投資力度，提高專業(yè)技術(shù)水平近年來，針對(duì)醫(yī)療器械設(shè)備陳舊落后的局面，我們緊縮多個(gè)開支，陸續(xù)全方面更新了陳舊的醫(yī)療器械設(shè)備，配備美國飛利浦HDI4000二維彩超、邁瑞全自動(dòng)生化儀、多功效麻醉機(jī)、電解質(zhì)分析儀、血球分析儀、聽力篩查儀、胎兒監(jiān)護(hù)儀、藍(lán)光治療儀、電子陰道鏡、脈動(dòng)真空滅菌儀等等大中型醫(yī)療設(shè)備。三、人才培養(yǎng)工作近年來，我們陸續(xù)選派業(yè)務(wù)骨干到省市級(jí)醫(yī)院有關(guān)專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)，在上級(jí)主管部門的大力支持下，先后二次在全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)公開招考調(diào)入含有較強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員10余人，從省內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校招聘畢業(yè)生10余人，并作為后備人才，加大培養(yǎng)力度。人才的培養(yǎng)與引進(jìn)，為我院的可持續(xù)發(fā)展扎實(shí)了基礎(chǔ)。在提高業(yè)務(wù)素質(zhì)方面重點(diǎn)抓了下列三個(gè)方面工作，一是抓職工思想教育。運(yùn)用早會(huì)時(shí)間每七天組織一次集中學(xué)習(xí)，認(rèn)真組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》和衛(wèi)生行業(yè)紀(jì)律“八不準(zhǔn)”等法規(guī)、條例,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“救死扶傷、忠于職守、精益求精、文明行醫(yī)”的行業(yè)風(fēng)尚，堅(jiān)持“質(zhì)量第一”、“服務(wù)第一”、“病人第一”的服務(wù)理念，把“以病人為中心”真正貫徹到每一種醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。二是抓崗位業(yè)務(wù)知識(shí)技能提高。繼續(xù)聘任省市級(jí)專家和本院學(xué)科骨干人才為全院醫(yī)護(hù)人員授課。今年，結(jié)合我院創(chuàng)等級(jí)工作，先后邀請(qǐng)市婦幼保健院婦幼保健專家、市第一醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、行政后勤等一批醫(yī)學(xué)專家分別到我院現(xiàn)場輔導(dǎo)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高黨員干部的業(yè)務(wù)理論水平和實(shí)踐工作能力;三抓繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。主動(dòng)組織全院醫(yī)務(wù)人員參加省、市、區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)舉辦的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員職稱學(xué)分管理，規(guī)定全體專業(yè)技術(shù)人員要充足運(yùn)用業(yè)余時(shí)間自學(xué)，每年要完畢繼續(xù)教育規(guī)定的學(xué)分。四、規(guī)范化、原則化建設(shè)工作來，我們抓住創(chuàng)立二甲這個(gè)機(jī)遇，經(jīng)赴石獅市、晉江市等縣級(jí)婦幼保健院參觀學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)單位的工作經(jīng)驗(yàn)，努力提高醫(yī)療服務(wù)水平。參考《福建省二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審原則》以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度規(guī)范、臨床診療護(hù)理常規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際狀況，編寫了《泉港區(qū)婦幼保健院管理制度崗位職責(zé)匯編》、《泉港區(qū)婦幼保健院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》、《泉港區(qū)婦幼保健院慣用臨床技術(shù)操作規(guī)范》等實(shí)用資料手冊(cè)，同時(shí)，緊緊圍繞以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的管理理念，以狠抓醫(yī)療安全、重視貫徹為突破口，逐步規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)療保健行為。按照“三基、三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃的安排，對(duì)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行“三基、三嚴(yán)”理論知識(shí)培訓(xùn)及心肺腦復(fù)蘇、產(chǎn)后大出血等演習(xí)，提高對(duì)危重病人的救治能力。五、婦幼保健工作與民生工程隨著新醫(yī)改的實(shí)施及婦幼公共衛(wèi)生項(xiàng)目的啟動(dòng)，針對(duì)農(nóng)村婦女病患病率高、婚前醫(yī)學(xué)檢查率下降和出生缺點(diǎn)發(fā)生率居高不下的狀況，主動(dòng)協(xié)調(diào)有關(guān)部門，努力求取政策支持。主動(dòng)開展重大公共衛(wèi)生，加強(qiáng)健康宣傳教育工作，提高群眾自我保健意識(shí)。1、組織開展有特色的主題實(shí)踐活動(dòng)。我院采用廣播、墻報(bào)、宣傳冊(cè)子，舉辦多個(gè)學(xué)習(xí)班、義診等多個(gè)形式進(jìn)行宣傳婦女、小朋友保健常識(shí)，增強(qiáng)群眾的自我保健意識(shí)。在“福建省婦女健康關(guān)愛月”期間，組織婦產(chǎn)科、檢查科醫(yī)護(hù)人員到普安工業(yè)區(qū)開展以“送健康理念、送健康知識(shí)、送健康服務(wù)”為主題的系列活動(dòng)，通過發(fā)放宣傳材料、猜謎語、免費(fèi)發(fā)藥等形式，向廣大婦女開展以防治婦女宮頸癌和乳腺癌為重點(diǎn)的婦女常見疾病篩查和防治知識(shí)宣傳，共義診100多人，發(fā)放宣傳材料200多份，免費(fèi)發(fā)藥近千元。通過活動(dòng)開展，對(duì)農(nóng)村婦女的身心健康提前做好防止預(yù)警，有效提高了農(nóng)村婦女對(duì)疾病防止的自我保護(hù)意識(shí)。2、做好婚前孕產(chǎn)婦葉酸的發(fā)藥工作。我院按照《泉港區(qū)增補(bǔ)葉酸防止神經(jīng)管缺點(diǎn)項(xiàng)目的實(shí)施意見》的規(guī)定，通過加強(qiáng)與區(qū)民政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦、基層衛(wèi)生院溝通協(xié)調(diào)，采用計(jì)生辦辦證時(shí)發(fā)藥，婦幼保健院婚檢時(shí)發(fā)藥，村醫(yī)按需發(fā)藥等多個(gè)渠道發(fā)藥，使這項(xiàng)工作得以順利開展。我院運(yùn)用婚檢對(duì)欲婚農(nóng)村婦女進(jìn)行免費(fèi)發(fā)放葉酸，并及時(shí)把發(fā)放信息反饋給村醫(yī)，讓村醫(yī)進(jìn)行隨訪，以切實(shí)提高目的人群葉酸服用率和依從率。3、主動(dòng)開展婦女病普查工作，提高農(nóng)村婦女健康水平。我區(qū)被列入福建省宮頸癌項(xiàng)目篩查縣區(qū)，為了進(jìn)一步提高農(nóng)村婦女宮頸癌的早診早治率，減少死亡率，根據(jù)省市開展項(xiàng)目布署規(guī)定，在區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下和區(qū)婦聯(lián)、區(qū)計(jì)生局的大力支持下，我院為充足運(yùn)用這一大好時(shí)機(jī)，抽調(diào)技術(shù)骨干參加培訓(xùn)，認(rèn)真準(zhǔn)備，精心安排，在全區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全方面展開項(xiàng)目篩查工作，確保篩查質(zhì)量。絕不搞形式、走過場。對(duì)篩查出的異常進(jìn)行了專門登記、治療和隨訪。9-12月份，全區(qū)農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目篩查任務(wù)數(shù)1500人，實(shí)際已篩查1635人，完畢計(jì)劃篩查任務(wù)的108.7%，帶動(dòng)了我院婦科的發(fā)展。4、貫徹免費(fèi)產(chǎn)前篩查工作，防止和減少出生缺點(diǎn)兒發(fā)生率。為推動(dòng)出生缺點(diǎn)綜合防治工作，不停提高孕28周前出生缺點(diǎn)發(fā)現(xiàn)率，減少