知情同意書管理制度模板（2篇）

第3頁共3頁知情同意?書管理制?度模板?患者姓名?：性別?：年齡?：病歷?號：診?斷。在拔?牙過程中?，醫(yī)生需?要綜合分?析患者的?身體狀況?，以利決?定是否實(shí)?行拔牙術(shù)?和拔牙時(shí)?間。如有?以下情況?請主動告?知醫(yī)生；?若患者隱?瞞病史造?成不良后?果，由患?者自行負(fù)?責(zé)。1?.藥物及?麻醉過敏?史、手術(shù)?史2.?血液病（?血友病、?血小板減?少性紫癜?、白血病?、貧血等?）3.?全身系統(tǒng)?性疾病如?心臟病、?高血壓、?肝病、腎?病、糖尿?病、甲亢?等4.?口腔惡性?腫瘤及放?療史5?.處于月?經(jīng)期或妊?娠期哺乳?期在實(shí)?行牙拔除?術(shù)時(shí)，一?般無并發(fā)?癥，但因?病員個(gè)體?差異，局?部解剖結(jié)?構(gòu)異常變?化等原因?，有可能?出現(xiàn)麻醉?并發(fā)癥、?暈厥、牙?根折斷、?軟___?_損傷、?鄰牙或?qū)?頜牙損傷?、牙槽骨?及下頜骨?骨折、顳?下頜關(guān)節(jié)?脫位、上?頜竇穿孔?、下頜管?損傷、下?唇麻木、?拔牙后出?血、拔牙?后感染、?皮下氣腫?等并發(fā)癥?，如出現(xiàn)?拔牙并發(fā)?癥患者應(yīng)?積極主動?配合醫(yī)生?進(jìn)行治療?。拔牙?注意事項(xiàng)?：1.?緊咬棉球?____?小時(shí)后，?輕輕吐出?___?_小時(shí)內(nèi)?不能刷牙?漱口，不?食過熱食?物，不用?舌吮拔牙?創(chuàng)面，避?免劇烈運(yùn)?動__?__小時(shí)?內(nèi)吐出唾?液帶血絲?為正常狀?況，如為?血塊應(yīng)立?即到醫(yī)院?復(fù)診4?.拔牙后?出現(xiàn)感染?、疼痛可?口服抗生?素及止痛?藥或到醫(yī)?院復(fù)診?5.一般?拔牙后1?-___?_月需鑲?假牙（阻?生牙除外?）上述?內(nèi)容醫(yī)生?已向我詳?細(xì)解釋，?我已完全?理解。?知情同意?書管理制?度模板（?二）尊?敬的患者?：您好?，經(jīng)過專?業(yè)口腔醫(yī)?師的口腔?檢查，您?已經(jīng)符合?上海市加?強(qiáng)公共衛(wèi)?生體系建?設(shè)第三輪?行動計(jì)劃?—上海貧?困老年人?全口義齒?免費(fèi)修復(fù)?項(xiàng)目的口?腔修復(fù)條?件，可以?為您做免?費(fèi)全口義?齒修復(fù)。?現(xiàn)將治療?過程中及?治療后有?關(guān)事項(xiàng)向?您詳細(xì)告?知：1?.全口義?齒俗稱滿?口假牙，?一般約需?要數(shù)次就?診才能完?成，具體?流程請參?考《上海?貧困老年?人全口義?齒免費(fèi)修?復(fù)項(xiàng)目》?服務(wù)流程?告知。全?口義齒咀?嚼功能明?顯低于真?牙，且存?在個(gè)體差?異，與個(gè)?人口腔條?件，使用?方法和適?應(yīng)能力有?關(guān)。2?.全口義?齒初戴后?可能產(chǎn)生?惡心、發(fā)?音不清、?壓痛、粘?膜潰瘍、?咬頰咬舌?等不適情?況，在打?哈欠、大?笑、打噴?嚏和漱口?時(shí)可能產(chǎn)?生松動脫?位，這屬?于正常情?況，請積?極配合醫(yī)?師進(jìn)行修?改。復(fù)診?修改前請?務(wù)必戴用?義齒1–?____?天，以便?于定位。?3.全?口義齒靠?大氣壓力?及吸附力?固位，下?半口假牙?不易固位?，容易松?動。全口?義齒初戴?時(shí)，吃東?西會感到?困難或不?適，要慢?慢學(xué)，先?吃軟一些?的食物，?要小口吃?，經(jīng)過使?用數(shù)周或?數(shù)月后就?會逐漸習(xí)?慣和適應(yīng)?。4.?全口義齒?在進(jìn)餐后?會有食物?殘?jiān)嗔?，要及時(shí)?取下清洗?干凈；睡?前將義齒?摘下，放?在冷水中?（切勿用?熱水浸泡?），可使?口腔內(nèi)的?軟組織得?到更好地?休息。?5.全口?義齒修復(fù)?及初戴后?____?次內(nèi)，不?收取任何?費(fèi)用。之?后，因個(gè)?人口腔條?件、使用?方法及適?應(yīng)能力不?同，需要?再次修改?義齒、修?理或重做?等，請聯(lián)?系主診醫(yī)?師診療，?但相關(guān)治?療費(fèi)用需?要按照臨?床收費(fèi)標(biāo)?準(zhǔn)由患者?自理。?市項(xiàng)目辦?我已仔?細(xì)