急診預檢分診工作制度

急診預檢分診工作制度LC—006：急診預檢分診工作制度生效日期：7月1日修訂日期：一、急診科預檢分診必須由熟悉業(yè)務知識、責任心強、臨床經(jīng)驗豐富、服務態(tài)度好的護士擔任。二、預檢護士必須堅守崗位，不得私自離崗，如有事離開時必須由能力相稱的護士替代.三、預檢護士應主動熱情接待每一位前來就診的患者,扼要理解病情，并進行必要的檢查（T、P、R、BP），根據(jù)病情擬定就診科室，辦理手續(xù),并告知有關科室急診值班醫(yī)師.四、對危重病患者應先告知值班醫(yī)師作緊急解決，然后辦掛號手續(xù).五、注意傳染病的預檢，以防交叉感染，做好傳染病登記工作。六、多發(fā)傷的患者或多個（兩種以上)疾病共存的患者就診時，應由病情最危重的科室首先負責診治，其它科室親密配合。八、遇突發(fā)事件、大批患者來院應立刻告知科領導、醫(yī)務部、醫(yī)院總值班，方便組織急救。有涉及法律問題的應及時向有關部門報告。九、預檢護士應精確統(tǒng)計患者達成時間、患者送入病區(qū)時間。十、在預檢分診過程中遇有困難時，及時向護士長報告,或與有關醫(yī)師共同商議解決,以提高預檢分診質(zhì)量.LC—007：急救室工作制度生效日期：7月1日修訂日期:一、急救室專為急救病人設立,其它任何狀況不得占用,設有危重癥急救流程圖.二、一切急救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒,消耗部分應及時補充,放回原處，以備再用.四、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。五、無菌物品須注明滅菌日期,超出一周時重新滅菌。六、每七天須徹底清掃、消毒一次,空氣消毒每天不少于1次。室內(nèi)嚴禁吸煙.七、急救時急救人員要按崗定位，遵照多個疾病的急救常規(guī)程序,進行工作.八、每次急救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結,及時做好急救登記，書寫急救統(tǒng)計，總結急救經(jīng)驗。LC—008:急診留觀制度生效日期：7月1日修訂日期：一、不符合住院條件、但病情尚需急診觀察的患者，需有急診值班醫(yī)師或門診醫(yī)師的醫(yī)囑，方可留觀察室進行觀察。留觀時間原則上不超出72小時。二、辦理留觀時應提供患者真實姓名、年紀、性別、費用類別(醫(yī)保、自費），及時交納費用。醫(yī)?；颊邍栏裢菩嗅t(yī)保對應流程。三、急診值班醫(yī)師和護士嚴密觀察患者病情、及時治療,準時具體認真地進行交接班工作，必要狀況應書面統(tǒng)計。急診值班醫(yī)師早晚各查房一次,隨時查看危重患者，及時修訂診療計劃，按規(guī)定格式及時限書寫病歷，統(tǒng)計病情（涉及輔助檢查）、解決通過等，必要時請有關專業(yè)會診。急診科值班護士應主動巡視患者，準時進行診療護理并及時統(tǒng)計、反映狀況.四、值班醫(yī)師具體理解患者病情，征求患者或家眷對診療方案的意見，并訂立有關知情同意書或于病歷中簽字確認。五、嚴格執(zhí)行留觀病人登記制度，統(tǒng)計要全方面、具體、認真。LC—009：急診綠色通道管理制度生效日期：7月1日修訂日期:一、管理范疇需要進入急診綠色通道的患者是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間內(nèi)(＜6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病涉及但不限于:（一）急性創(chuàng)傷引發(fā)的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其它可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種.（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；(三)急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；就診時無姓名（不知姓名）、無家眷、無治療經(jīng)費的“三無"人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。二、原則（一）先急救生命，后辦理有關手續(xù)。(二)全程陪護，優(yōu)先暢通。三、急診綠色通道流程（一）急診急救1．患者達成急診科,分診護士將患者送入急救室，并快速擺放成患者適宜的體位，予以吸氧、生命體征監(jiān)護、建立靜脈通道、采用血液標本(常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標本）備用,建立患者急診病歷.2．首診醫(yī)師詢問病史、查體、快速判斷影響生命的重要因素,下達急救醫(yī)囑、急會診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。3．?？漆t(yī)師在達成急診科進行急會診時,急診醫(yī)師需陪伴并介紹病情，?？漆t(yī)師應對患者進行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師闡明?？平鉀Q意見。擬定收入院患者，應優(yōu)先入院急救，由?？漆t(yī)師負責將患者轉送到指定場合，如手術室、ICU或病區(qū)。4．經(jīng)急診科醫(yī)師評定，患者病情危重需要緊急施行急救手術的,參考我院《急癥手術管理制度》規(guī)定施行。5．多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場的職能部門負責人召集有關專業(yè)科室人員并主持會診，根據(jù)會診意見,由可能威脅到患者生命最重要的疾病所屬專業(yè)科室接受患者，并負責組織急救。會診統(tǒng)計由急診科完畢，符合進入ICU原則的患者應收入ICU。6．全部急危重癥患者的診療、檢查、治療、轉運必須在醫(yī)師的監(jiān)護下進行。LC—009：急診綠色通道管理制度生效日期：7月1日修訂日期：(二）門診急救綠色通道1．門診發(fā)現(xiàn)需要急救患者,由接診醫(yī)師和門診護士負責現(xiàn)場急救，組織專科醫(yī)師進行會診，如診療明確，可由專科醫(yī)師接診，決定進一步治療，如不能快速明確診療，由接診醫(yī)師繼續(xù)急救，狀況允許后護送至急診科。2．接診醫(yī)師在交接患者時要完畢門診急救病歷，與接受醫(yī)師進行交接.四、急診綠色通道的規(guī)定(一）進入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規(guī)定的狀況。（二)在擬定患者進入綠色通道后,凡不屬于本專業(yè)授權范疇的急救要盡快請對應專業(yè)醫(yī)師緊急會診。接到會診告知,在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內(nèi)達成現(xiàn)場，如有醫(yī)療工作暫不能離開者，要指派本專業(yè)有對應資質(zhì)的醫(yī)師前往。（三）進入綠色通道的患者醫(yī)學檢查成果報告時限1．患者達成醫(yī)學影像科后,X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查成果報告（能夠是口頭報告）。2．超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查成果報告（能夠是口頭報告）。3．檢查科接受到標本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查成果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血成果報告，配血申請30分鐘內(nèi)完畢(如無庫存血，則60分鐘內(nèi)完畢)。4．執(zhí)行危急值報告制度（四）藥學部門在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。（五)手術室在接到手術告知后,10分鐘內(nèi)準備好手術室及有關物品,并立刻告知手術有關人員到場，麻醉醫(yī)師進行麻醉評定和選擇麻醉方案。(六)患者的病情、多個檢查和治療方案等均應根據(jù)醫(yī)院《患者知情同意告知制度》的規(guī)定完畢對患者或家眷的知情同意告知，并訂立對應的《知情同意書》.（七）進入急診綠色通道的患者接受就治時在各醫(yī)技科室發(fā)生的全部費用，均由收款結算處工作人員統(tǒng)計在專用的“患者暫記賬本”上，并有有關統(tǒng)計，上報院領導。LC—010:院前急救與急診科交接制度生效日期:7月1日修訂日期:一、120醫(yī)師接受任務達成現(xiàn)場后對患者進行評定，進行初步救治，并及時與急診科電話聯(lián)系（85875245），告知患者病情，告知急診科做好急救準備。二、急診護士接到急救車轉送患者信息時應快速做好接診準備并告知急診科有關專業(yè)醫(yī)師。三、救護車達成急診科后,120醫(yī)護人員與急診科醫(yī)護人員一道合理安置病人.四、接診護士快速評定患者基本狀況，根據(jù)病情分級安排患者的急救或就診，協(xié)助將患者安全轉移至轉運床上.五、“120”醫(yī)師與急診醫(yī)師交接病情及診治過程；急診護士觀察患者神志、測量生命體征、檢查患者皮膚狀況，詢問“120"護士對病情的處置方法的執(zhí)行狀況，并將以上狀況及時向值班醫(yī)師報告。六、“120”急救人員將接診病人的狀況具體統(tǒng)計于《120救護車送入急診科患者狀況登記統(tǒng)計本》內(nèi)，逐項填寫不可漏項，送診人員和急診接診的醫(yī)護人員在統(tǒng)計本內(nèi)簽名。七、全部交接完畢并經(jīng)急診科同意后，120醫(yī)護人員方可離開.LC—011:入院制度生效日期：7月1日修訂日期：一、各有關部門(醫(yī)務部、護理部、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫(yī)務人員應通力合作,確保符合收治原則的患者能夠盡快入院治療.二、各臨床科室應根據(jù)各專業(yè)疾病的特點收治患者入院。在患者入院、轉科或轉院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診療的各類化驗和影像學檢查。三、對符合本科室收治原則的患者，含有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師才干簽發(fā)入院證明.入院證明應注明初步診療，并告知患者及家眷初步的診治計劃、治療成果等信息,協(xié)助患者及家眷做出住院與否的決定。四、普通患者入院可采用直接住院、協(xié)調(diào)護理單元住院、加床住院、預約住院方式，醫(yī)師并提前告知患者住院的方式。五、對急診或有緊急需求的患者，優(yōu)先診治,優(yōu)先入院.各護理單元應預留急診床位，若護理單元無床，由床位協(xié)調(diào)辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)全院床位，優(yōu)先收治急診病人，任何護理單元不得拒收這類病人.六、患者入院前需要交納預交款，對病情不穩(wěn)定需要急救的患者，必須先進行急救,后補款。七、醫(yī)院員工應關注那些在就醫(yī)過程中存在困難的患者,如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等協(xié)助。八、患者辦理入院手續(xù)后，應盡快到對應病區(qū)入住;如未入住,在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家眷承當責任?；颊咦≡浩陂g不得請假離院。LC-012：患者病情評定制度生效日期：8月1日修訂日期：一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及有關人員對患者進行病情評定。二、通過詢問病史、體格檢查和有關輔助檢查等手段,明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從狀況、家庭支持狀況、醫(yī)患溝通狀況及自理能力等,以此為根據(jù),制訂適宜有效的診療方案，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。三、患者病情評定的范疇是全部住院患者，特別是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者。四、應在規(guī)定的時限內(nèi)完畢對患者的評定。五、執(zhí)行患者病情評定人員的職責(一)在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診療、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評定.（三）在對患者進行病情評定的過程中，應采用有效方法，保護患者隱私.（四）評定成果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的,必須告知患者委托的家眷或其直系親屬，必要時獲得其知情簽字.（五）主動參加患者病情評定專業(yè)教育、培訓工作，掌握專門的病情評定知識和技能，定時參加考核，持續(xù)改善評定質(zhì)量。六、醫(yī)師對患者病情評定（一）醫(yī)師對患者的病情評定重要通過詢問病史、體格檢查和有關輔助檢查等手段進行.（二）按照有關制度，在規(guī)定時限內(nèi)完畢初次病程統(tǒng)計、入院統(tǒng)計等病歷書寫。新入院患者還應在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評定表》。（三)手術（或介入診療）患者還應在術前根據(jù)《手術風險評定制度》進行術前評定.（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊狀況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示,科內(nèi)應組織再次評定.必要時申請全院會診，進行集體評定.（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者,主管醫(yī)師應按攝影應的評定規(guī)定進行病情評定，重點針對患者長久住院、再次入院的因素、再次手術因素進行評定。（六）患者入院經(jīng)對的評定后，本院不能治療或治療效果不能必定的，應及時與家眷溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。(七）對出院患者要進行出院前評定,完畢出院統(tǒng)計，評定內(nèi)容涉及：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等.七、護理對患者的病情評定(一)初次評定：1．責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完畢初次評定并統(tǒng)計，重要內(nèi)容涉及：①生理狀態(tài)；②心理LC—012：患者病情評定制度生效日期：8月1日修訂日期：狀態(tài);③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力;⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理;⑩出院后照顧者和居住狀況。2．激勵患者/家眷參加治療護理計劃的制訂和實施，并提供必要的教育及協(xié)助、（二）再次評定1．護士最少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內(nèi)患者進行評定、統(tǒng)計,重要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定時測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài);④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力;⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。2．在下列狀況下，需對患者及時評定及統(tǒng)計；評定重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥品、治療及護理的反映；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。八、教育監(jiān)督考核機制(一）對于含有患者病情評定資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其它崗位衛(wèi)生技術人員，由醫(yī)務部、護理部每年組織1—2次患者病情評定培訓和教育，提高評定工作質(zhì)量。（二）本制度執(zhí)行狀況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中,與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤.（三）醫(yī)務部、護理部、質(zhì)管辦等職能部門對患者病情評定工作開展狀況進行不定時監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給有關科室,并限期整治。(四)對于在執(zhí)行患者病情評定過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，有關職能部門將根據(jù)醫(yī)院有關規(guī)定嚴肅解決。LC—013：首診醫(yī)師負責制生效日期：6月1日修訂日期：7月8日一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診療、治療、急救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫病歷.二、首診醫(yī)師必須具體詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和解決,并認真統(tǒng)計病歷。對診療明確的患者應主動治療或提出解決意見；對診療尚未明確的患者應在對癥治療的同時,應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前,應將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項交待清晰，并認真做好交接班統(tǒng)計。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采用主動方法負責實施急救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織有關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者,首診醫(yī)師應陪伴或安排醫(yī)務人員陪伴護送。五、被邀會診的科室醫(yī)師須準時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責解決并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。七、復合傷或涉及多科室的危重患者急救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，全部的有關科室須執(zhí)行危重患者急救制度，協(xié)同急救，不得推諉，不得私自拜別。各科室分別進行對應的解決并及時做病歷統(tǒng)計。收入院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調(diào)管理制度》.八、首診醫(yī)師對需要緊急急救的患者，須先急救，同時由患者陪伴人員辦理掛號和交費等手續(xù),不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤急救時機.九、首診醫(yī)師急救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不適宜轉院,因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限,須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定與否能夠轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接受醫(yī)院聯(lián)系，對病情統(tǒng)計、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者,預檢分診時應根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其它科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全方面負責，其它有關科室會診.十一、凡在接診、診治、急救患者或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。LC—014:三級醫(yī)師負責制生效日期：6月1日修訂日期：7月8日一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須推行三級負責制，逐級請示。三級負責制體現(xiàn)在急診、手術、急救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文獻書寫、質(zhì)量管理等方面。即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。二、副主任和主任醫(yī)師在科主任領導下，對本科的醫(yī)療質(zhì)量負責，具體指導下級醫(yī)師,解決疑難病例,審查新入院和急危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療,組織急危重病例的急救，檢查醫(yī)療護理工作,聽取診療護理意見，改善和提高醫(yī)療質(zhì)量,開展教學、科研工作，完畢醫(yī)院交給的有關工作.三、主治醫(yī)師受副主任和主任醫(yī)師領導，負責本科患者的診治和指導下級醫(yī)師工作，具體對本科患者定時進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診療未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護報告，傾聽患者意見，修正病歷統(tǒng)計,應邀參加會診,決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改善方法，不停提高醫(yī)療質(zhì)量,開展教學、科研工作,完畢各級交給的有關工作。四、住院醫(yī)師受主任、副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師領導，負責分管患者的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進患者，準時完畢住院病歷，制訂初步診療計劃，咨詢上級醫(yī)師意見,接受上級醫(yī)師指導，實施各項診療方法，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行狀況，分析各項檢查報告，觀察解決病情變化，據(jù)實做好病程統(tǒng)計，主動征求患者意見，不停提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責，完畢科室交給的教學、科研任務和各級交辦的有關工作.五、在多個診療活動中,下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師報告，并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一種完整的診療體系。六、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，若下級醫(yī)師未請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不對的的診療和解決，由下級醫(yī)師負責;若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師報告,上級醫(yī)師推諉、回絕或未親自查看患者即作出不切實際的解決意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，私自更改或遲延而延誤診治,甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。七、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的解決意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行診療意見探討.LC—015:查房制度生效日期:6月1日修訂日期：7月8日一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師)每七天查房1～2次。應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關人員參加,重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診療及治療計劃;決定重大手術及特殊檢查及治療;決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案和其它醫(yī)療文獻書寫質(zhì)量；結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握狀況，進行必要的示教工作;分析病例，解說有關重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。二、主治醫(yī)師每日查房一次，應有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內(nèi)容涉及:系統(tǒng)理解主管住院患者的病情變化,進行全方面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診療未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其它主治醫(yī)師對診療、治療的分析及計劃；決定普通手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不精確統(tǒng)計；聽取患者對醫(yī)護人員的意見.三、住院醫(yī)師查房每日上、下午最少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診療、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全方面狀況；隨時觀察病情變化并及時解決，隨時統(tǒng)計,必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師報告經(jīng)治患者的病情、診療、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和予以的臨時醫(yī)囑；理解患者飲食狀況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。四、

對于危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時解決,必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、現(xiàn)在狀況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)狀況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的批示。每次查房后應及時具體將查房狀況、患者的生命體征和重要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步解決意見，統(tǒng)計于病程統(tǒng)計之內(nèi),并請上級醫(yī)師簽名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應安排值班人員。各醫(yī)療組每天最少確保一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進行病房巡視,注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫(yī)師在患者右側，方便體檢；主管醫(yī)師(主治或住院醫(yī)師、進修生、實習生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑統(tǒng)計者位于查房醫(yī)師的外側，其別人員圍床而立.各LC-015：查房制度生效日期：6月1日修訂日期：7月8日級醫(yī)師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調(diào)為靜音，任何人不得互相私語或做小動作,確保查房的嚴肅性，以確保查房的質(zhì)量。出入病房應根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以確保查房秩序。九、院領導以及職能部門負責人,應有計劃有目的地定時參加各科的查房，檢查理解對患者治療狀況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改善反饋統(tǒng)計.LC—016:醫(yī)囑制度生效日期：6月1日修訂日期：7月8日一、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員,必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑.二、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，嚴禁不見患者就下醫(yī)囑。三、主管醫(yī)師(或值班醫(yī)師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房時，應對新入院患者或所分管患者開具或更改醫(yī)囑（涉及長久醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑）.四、長久醫(yī)囑內(nèi)容及次序:護理常規(guī)類別、護理級別、病危與否、飲食、體位、藥品(名稱、劑量、給藥途徑及使用方法)、多個治療方法等，檢查無誤后醫(yī)師簽名。五、長久備用醫(yī)囑：慣用于手術后患者或晚期癌癥有持續(xù)疼痛的患者,必要時用，有效時間在24小時以上，由醫(yī)師注明停止時間方為失效.六、開醫(yī)囑用藍黑墨水（或簽字筆）書寫，筆跡要清晰、工整，寫明床號、患者姓名、醫(yī)囑和時間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑,均須簽全名.七、醫(yī)囑可用中文、拉丁文或英文書寫，后兩者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時一次）、im（肌肉注射)、iv(靜脈注射)等。八、藥品應寫全名，不得簡寫，不得書寫化學分子式如AL(OH)3,FeSO4，要注明劑量、濃度、使用方法,對未標明劑量的藥品應寫明××片、××丸、××毫升。九、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要認真復查，無誤后交護理人員執(zhí)行.護士應認真執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑應查清后再執(zhí)行；非急救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在急救和手術中，如需下達口頭醫(yī)囑時,由經(jīng)治醫(yī)師下達，護士復誦一遍,醫(yī)師核算無誤方可執(zhí)行,事后經(jīng)治醫(yī)師須及時補記醫(yī)囑。十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥品時，如需停用其中一種，應將此項醫(yī)囑全停后重新下達,更改時應先停止原醫(yī)囑再下達。十一、醫(yī)囑不能涂改,如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清晰。醫(yī)囑要準時執(zhí)行.十二、開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須簽名并注明時間。十三、護士每班要核對醫(yī)囑,夜班核對當天醫(yī)囑，轉抄、整頓醫(yī)囑后,需經(jīng)另一人核對，方可執(zhí)行。凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清晰，并在護士值班統(tǒng)計上注明。十四、手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。十五、普通狀況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥解決。但遇急救危重患者的緊急狀況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情臨時予以必要解決，但應做好統(tǒng)計并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。十六、每七天由病區(qū)護士長組織對醫(yī)囑總核對一次。醫(yī)務部、護理部等有關職能部門對常規(guī)醫(yī)囑下達時間與執(zhí)行時間的一致性、方式、簽字狀況、病歷統(tǒng)計狀況等內(nèi)容不定時進行督查，并提出改善意見，確保醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改善。LC—017:處方制度生效日期：6月1日修訂日期:7月8日一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理方法》。二、處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(下列簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)技術人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學專業(yè)技術人員調(diào)劑處方應當遵照安全、有效、經(jīng)濟的原則，并注意保護患者的隱私權。四、注冊地點為“山東大學第二醫(yī)院”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師能夠依法在我院獲得對應的處方權。在我院含有處方權的醫(yī)師須在醫(yī)務部、藥劑科、病案室及信息中心簽名留樣備案后方可開具處方。在我院注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)擁有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師、碩士、進修生開具的處方，須經(jīng)我院有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名后有效。醫(yī)師被責令暫停執(zhí)業(yè)、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權即被取消。五、醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、防止、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品闡明書中的藥品適應征、藥理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反映和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格恪守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定.

六、處方為開具當天有效，特殊狀況下需延長使用期的，由開具處方的醫(yī)師注明使用期限,但使用期最長不得超出3天。七、處方格式由三部分構成:（一）前記:涉及醫(yī)療機構名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年紀、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診療、開具日期等,并可添列加特殊規(guī)定的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當涉及患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。(二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫)標示,分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用方法用量。（三）后記：醫(yī)師簽名,藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名.（四）急診處方應在右上角加蓋“急"字圖印。八、處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。九、處方書寫必須符合下列規(guī)則:(一）處方記載的患者普通項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。（三）處方普通用鋼筆或藍色或藍黑炭素墨水筆書寫，筆跡要清晰，不得涂改.如有修改,必須LC-017：處方制度生效日期：6月1日修訂日期：7月8日在修改處簽名及注明修改日期。（四)處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、使用方法、用量要精確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（五）年紀必須寫實足年紀，嬰幼兒寫日、月齡.必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。(六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行.每張?zhí)幏讲坏贸鑫宸N藥品。（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的次序排列；藥品調(diào)劑、煎煮的特殊規(guī)定注明在藥品之后上方,并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥品的產(chǎn)地、炮制有特殊規(guī)定，應在藥名之前寫出。(八）用量:普通應按照藥品闡明書中的慣用劑量使用，特殊狀況需超劑量使用時，應注明因素并再次簽名。（九）為便于藥學專業(yè)技術人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊狀況外必須注明臨床診療。（十）開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務部、藥學部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。(十二）電子處方應嚴格按照我院電子處方系統(tǒng)的規(guī)定填寫。十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家同意的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應當與正式同意的名稱一致。十一、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用公制單位：重量以克(g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位;容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位,應注明含量；飲片以劑或付為單位。十二、處方普通不得超出7日用量；急診處方普通不得超出3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊狀況，處方用量可適宜延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定。開具麻醉藥品處方時,應有病歷統(tǒng)計。十三、醫(yī)師運用計算機開具處方后,藥劑人員需打印紙質(zhì)處方,其格式與手寫處方一致,含有醫(yī)師簽名者方有效.核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳?。十四、藥學專業(yè)技術人員應按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品:認真審核處方，精確調(diào)配藥品，對的書寫藥袋或粘貼標簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應當對患者進行用藥交待與指導。十五、藥學專業(yè)技術人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。LC-015：處方制度生效日期:6月1日修訂日期：7月8日十六、獲得藥學專業(yè)技術資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學專業(yè)技術人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。含有藥師以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評定、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導.藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要,經(jīng)培訓考核合格后，也能夠承當對應的藥品調(diào)劑工作.藥學專業(yè)技術人員簽名式樣應在醫(yī)務部、藥學部留樣備查。藥學專業(yè)技術人員調(diào)離我院后,其處方調(diào)劑權即被取消。

十七、藥學專業(yè)技術人員應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫與否清晰、完整，并確認處方的正當性.十八、藥學專業(yè)技術人員應當對處方用藥適宜性進行審核.涉及下列內(nèi)容：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師與否注明過敏實驗及成果的鑒定；（二）處方用藥與臨床診療的相符性；(三）劑量、使用方法;（四）劑型與給藥途徑；（五）與否有重復給藥現(xiàn)象；(六）與否有潛在臨床意義的藥品互相作用和配伍禁忌。

十九、藥學專業(yè)技術人員經(jīng)處方審核后，認為存在用藥安全問題時，應告知處方醫(yī)師,請其確認或重新開具處方，并統(tǒng)計在處方調(diào)劑問題專用統(tǒng)計表上，經(jīng)辦藥學專業(yè)技術人員應當簽名，同時注明時間。藥學專業(yè)技術人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤,應回絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不得私自更改或者配發(fā)代用藥品。對于發(fā)生嚴重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學專業(yè)技術人員應當按有關規(guī)定報告。二十、藥學專業(yè)技術人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”.查處方，對科別、姓名、年紀；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、使用方法用量;查用藥合理性，對臨床診療。發(fā)出的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、使用方法、用量。發(fā)出藥品時應按藥品闡明書或處方醫(yī)囑,向患者或其家眷進行對應的用藥交待與指導，涉及每種藥品的使用方法、用量、注意事項等.二十一、藥學專業(yè)技術人員在完畢處方調(diào)劑后，應當在處方上簽名.二十二、藥學專業(yè)技術人員對于不規(guī)范處方或不能鑒定其正當性的處方,不得調(diào)劑。二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年,醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年。處方保存期滿后,經(jīng)醫(yī)院主管領導同意、登記備案后,方可銷毀。

二十四、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫(yī)院不得限制就診人員持處方到其它醫(yī)療、防止、保健機構或藥品零售公司購藥。二十五、藥學專業(yè)技術人員應含有對應藥學專業(yè)技術職務任職資格和資質(zhì)的人員。LC-018:會診制度生效日期:12月9日修訂日期：5月11日一、會診涉及院內(nèi)會診、院際會診。二、院內(nèi)會診（一）院內(nèi)會診涉及院內(nèi)常規(guī)會診、院內(nèi)大會診及院內(nèi)急會診。（二）凡遇下列狀況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協(xié)助診治；危急患者需要及時急救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科知識,需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎性疾病收入院后經(jīng)診療有其它專業(yè)狀況或存在合并癥；家眷或患者有會診規(guī)定，需要轉科治療等。出現(xiàn)下列狀況時，必須申請醫(yī)務部組織院內(nèi)大會診：1．臨床確診困難（普通入院后超出3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例;2．擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超出3個專業(yè))的病例；3．出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例；4．已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。(三)院內(nèi)會診管理實施科主任或醫(yī)療組長負責制,必須確保隨時能找到會診人員。常規(guī)會診，會診醫(yī)師應由主任(副主任)醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔任；院內(nèi)大會診,會診醫(yī)師應由主任（副主任)醫(yī)師擔任；點名會診被點名會診醫(yī)師應及時參加會診,不能安排其別人員頂替；被邀請參加第二次會診專業(yè)，應安排主任、副主任醫(yī)師擔任；緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行解決，根據(jù)實際狀況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨即達成現(xiàn)場解決。（四）常規(guī)會診普通須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長同意后方可實施。（五）組織院內(nèi)大會診