各種病程記錄模板

之巴公井開創(chuàng)作下列內(nèi)容包含階段小結(jié)、交班統(tǒng)計(jì)、接班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)、有創(chuàng)診療操縱統(tǒng)計(jì)、急救統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)、24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)和24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)的尺度格式，請參考進(jìn)行書寫。-02-0909:30階段小結(jié)macrobuttonnomacro[某某]，macrobuttonnomacro[性別]，macrobuttonnomacroXX歲，macrobuttonnomacro[婚姻]，因“macrobuttonnomacroXXXXXX主訴”于-02-0710:30macrobuttonnomacro[macrobuttonnomacro平診或急診]收入我院macrobuttonnomacroXXX科。已住院macrobuttonnomacro[XXX]天。入院狀況：簡要扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查成果。入院診療：診療通過：概述住院以來重要的病情變更、重要的檢查、操縱及其它診治過程。現(xiàn)在狀況：簡要敘述現(xiàn)在的病情、查體及重要輔助檢查?，F(xiàn)在診療：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1009:30交班統(tǒng)計(jì)macrobuttonnomacro[某某]，macrobuttonnomacro[性別]，macrobuttonnomacroXX歲，macrobuttonnomacro[婚姻]，因“macrobuttonnomacroXXXXXX主訴”于-02-0710:30macrobuttonnomacro[macrobuttonnomacro平診或急診]收入我院macrobuttonnomacroXXX科。入院狀況：簡要扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查成果。入院診療：診療通過：概述住院以來重要的病情變更、重要的檢查、操縱及其它診治過程。交（接）班統(tǒng)計(jì)可替代階段小結(jié)?，F(xiàn)在狀況：簡要敘述現(xiàn)在的病情、交班時(shí)查體及重要輔助檢查?，F(xiàn)在診療：交班注意事項(xiàng)：交班醫(yī)師：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1010:00接班統(tǒng)計(jì)macrobuttonnomacro[某某]，macrobuttonnomacro[性別]，macrobuttonnomacroXX歲，macrobuttonnomacro[婚姻]，因“macrobuttonnomacroXXXXXX主訴”于-02-0710:30macrobuttonnomacro[macrobuttonnomacro平診或急診]收入我院macrobuttonnomacroXXX科。入院狀況：簡要扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查成果。入院診療：診療通過：概述住院以來重要的病情變更、重要的檢查、操縱及其它診治過程。接班統(tǒng)計(jì)應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完畢。交（接）班統(tǒng)計(jì)可替代階段小結(jié)?，F(xiàn)在狀況：簡要敘述現(xiàn)在的病情、接班后查體及重要輔助檢查。現(xiàn)在診療：接班診療計(jì)劃：接班醫(yī)師：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1009:30轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)macrobuttonnomacro[某某]，macrobuttonnomacro[性別]，macrobuttonnomacroXX歲，macrobuttonnomacro[婚姻]，因“macrobuttonnomacroXXXXXX主訴”于-02-0710:30macrobuttonnomacro[macrobuttonnomacro平診或急診]收入我院macrobuttonnomacroXXX科。今天轉(zhuǎn)往macrobuttonnomacroXXX科繼續(xù)治療。入院狀況：簡要扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查成果。入院診療：診療通過：概述住院以來重要的病情變更、重要的檢查、操縱及其它診治過程，最后寫“因macrobuttonnomacroXXXXXXX（轉(zhuǎn)科因素及會(huì)診意見等）并請示醫(yī)務(wù)科獲準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)往macrobuttonnomacroXXX科進(jìn)一步治療。”轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急狀況除外）。轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可替代階段小結(jié)。現(xiàn)在狀況：簡要敘述現(xiàn)在的病情、轉(zhuǎn)出時(shí)查體及重要輔助檢查。現(xiàn)在診療：轉(zhuǎn)科目的：注意事項(xiàng)：macrobuttonnomacro轉(zhuǎn)出科：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1010:00轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)macrobuttonnomacro[某某]，macrobuttonnomacro[性別]，macrobuttonnomacroXX歲，macrobuttonnomacro[婚姻]，因“macrobuttonnomacroXXXXXX主訴”于-02-0710:30macrobuttonnomacro[macrobuttonnomacro平診或急診]收入我院macrobuttonnomacroXXX科。今天轉(zhuǎn)入我macrobuttonnomacroXXX科繼續(xù)治療。入院狀況：簡要扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查成果。入院診療：診療通過：概述住院以來重要的病情變更、重要的檢查、操縱及其它診治過程，最后寫“因XXXXXX（轉(zhuǎn)科因素及會(huì)診意見等），于02月10日09時(shí)50分從macrobuttonnomacroXXX科轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。”轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可替代階段小結(jié)。現(xiàn)在狀況：簡要敘述現(xiàn)在的病情、轉(zhuǎn)入后查體及重要輔助檢查。現(xiàn)在診療：轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：macrobuttonnomacro轉(zhuǎn)入科：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1011:30疑難病例討論統(tǒng)計(jì)討論時(shí)間：02月10日10時(shí)20分主持人：macrobuttonnomacroXXX主任醫(yī)師（醫(yī)務(wù)科科長）。注意主持人只能由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名暗示對本統(tǒng)計(jì)的承認(rèn)。介入人員：用逗號(hào)“，”或頓號(hào)“、”分隔，在每個(gè)介入人員的姓名后還要寫出對應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，需要時(shí)可請護(hù)士長介入。討論意見：macrobuttonnomacroXXX醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）報(bào)告病史及通過：macrobuttonnomacro[某某]，macrobuttonnomacro[性別]，macrobuttonnomacroXX歲，因“macrobuttonnomacroXXXXXX主訴”于-02-0710:30macrobuttonnomacro[macrobuttonnomacro平診或急診]入院。macrobuttonnomacroXXXXXXXX，XXXXXX，macrobuttonnomacroXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXX，XXXX。（要抓住重點(diǎn)，簡要扼要）。本次討論的重要目的是：（可圍繞明確診療、具體治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、病情預(yù)后等來確立具體討論目的）。macrobuttonnomacroXXX醫(yī)師：macrobuttonnomacroXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXXXXX。macrobuttonnomacroXXX主治醫(yī)師：macrobuttonnomacroXXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXXX。macrobuttonnomacroXXX副主任醫(yī)師：macrobuttonnomacroXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXX。macrobuttonnomacro陳勇副主任醫(yī)師：總結(jié)意見，得出最后結(jié)論。（注旨在討論意見的統(tǒng)計(jì)中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師報(bào)告病史，最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見普通應(yīng)按職稱從低到高統(tǒng)計(jì)，也可按講話先后次序統(tǒng)計(jì)）統(tǒng)計(jì)者：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1111:00術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)討論時(shí)間：02月11日09時(shí)00分主持人：macrobuttonnomacroXXX主任醫(yī)師（業(yè)務(wù)副院長）。注意主持人只能由上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任；普通在患者病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)才需要組織術(shù)前討論；在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名暗示對本統(tǒng)計(jì)的承認(rèn)。介入人員：用逗號(hào)“，”或頓號(hào)“、”分隔，在每個(gè)介入人員的姓名后還要寫出對應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，需要時(shí)可請護(hù)士長介入。討論意見：macrobuttonnomacroXXX醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）報(bào)告病史及通過：macrobuttonnomacro[某某]，macrobuttonnomacro[性別]，macrobuttonnomacroXX歲，因“macrobuttonnomacroXXXXXX主訴”于-02-0710:30macrobuttonnomacro[macrobuttonnomacro平診或急診]入院。macrobuttonnomacroXXXXXX，XXXXXXX，macrobuttonnomacroXXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。（要抓住重點(diǎn)，簡要扼要）。本次討論的重要目的是：（可圍繞術(shù)前準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)具體方案及優(yōu)缺點(diǎn)、可能出現(xiàn)的意外及防備方法等來確立討論目的）。macrobuttonnomacroXXX醫(yī)師：macrobuttonnomacroXXXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXX。macrobuttonnomacroXXX主治醫(yī)師：macrobuttonnomacroXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXX。macrobuttonnomacroXXX副主任醫(yī)師：macrobuttonnomacroXXXXXX，XXXXXXX，XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。macrobuttonnomacroXXX主任醫(yī)師：總結(jié)意見，做出最后決定。（注旨在討論意見的統(tǒng)計(jì)中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師報(bào)告病史，最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見普通應(yīng)按職稱從低到高統(tǒng)計(jì)，也可按講話先后次序統(tǒng)計(jì)）統(tǒng)計(jì)者：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1116:00術(shù)前小結(jié)簡要病情：macrobuttonnomacro[某某]，macrobuttonnomacro[性別]，macrobuttonnomacroXX歲，macrobuttonnomacro[婚姻]，因“macrobuttonnomacroXXXXXX主訴”于-02-0710:30macrobuttonnomacro[macrobuttonnomacro平診或急診]收入我院macrobuttonnomacro綜合科。macrobuttonnomacroXXXXXX，XXXXXXX，XXXXX，XXX，XXXXXXX。（簡要敘述現(xiàn)在的病情、重要查體及有關(guān)輔助檢查；另外務(wù)需要體現(xiàn)出手術(shù)者術(shù)前檢查患者的有關(guān)狀況。普通狀況下，需要麻醉醫(yī)師施行麻醉的擇期手術(shù)才必須寫術(shù)前小結(jié)。）術(shù)前診療：手術(shù)指征：要分別寫出手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。擬施手術(shù)名稱和方式：用中文書寫，如屬探查手術(shù)，應(yīng)盡量附加上探查之后擬繼續(xù)做何手術(shù)的打算。擬施麻醉方式：術(shù)前準(zhǔn)備：包含1．慣例化驗(yàn)檢查和特殊檢查成果；2．備皮及某些專科的手術(shù)局部準(zhǔn)備；3．血型及備血數(shù)量；4．皮膚過敏實(shí)驗(yàn)；5．術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；6．與患者和直系親屬或委托人的談話內(nèi)容統(tǒng)計(jì)。術(shù)中注意事項(xiàng)：依手術(shù)中解剖部位的分歧而注意手術(shù)操縱中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中的喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的呵護(hù)，腫瘤手術(shù)的基本操縱原則等。術(shù)后注意事項(xiàng)：重要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和解決法子，多個(gè)引流管和生命體征的觀察。醫(yī)師簽名：macrobuttonnomacro[XXX]手術(shù)統(tǒng)計(jì)姓名：macrobuttonnomacro[某某]性別：macrobuttonnomacro[性別]年紀(jì)：macrobuttonnomacroXX歲科別（病區(qū)）：macrobuttonnomacroXXX科床號(hào)：macrobuttonnomacroXX住院號(hào)：macrobuttonnomacroXXXXXX手術(shù)日期：-02-12手術(shù)名稱：術(shù)中診療：手術(shù)開始時(shí)間：08:50手術(shù)結(jié)束時(shí)間：10:10手術(shù)者：macrobuttonnomacro（即主刀姓名）助理手術(shù)者：macrobuttonnomacro（按主次列出助理手術(shù)者姓名）麻醉方式：麻醉醫(yī)師：macrobuttonnomacro（按主次列出麻醉醫(yī)師姓名）術(shù)中使用特殊藥品和（或）醫(yī)療器械：macrobuttonnomacro（如化療藥品、疝補(bǔ)片、多個(gè)支架、人工關(guān)節(jié)、鋼板等）手術(shù)通過：手術(shù)通過的統(tǒng)計(jì)必須包含下列內(nèi)容：1．體位。2．手術(shù)部位消毒辦法。3．手術(shù)切口及組織分層解剖。4．手術(shù)步調(diào)，包含探查臟器的次序，術(shù)中所見病灶的解剖位置、外觀形態(tài)、大小、與周邊組織的關(guān)系等（需要時(shí)繪圖暗示），臟器有無變異，腹（胸、盆、顱）腔內(nèi)積液（膿液、滲液、血液）量，切除范疇，切除腫物的大小、剖面狀況，縫合方式、縫線種類與規(guī)格，特殊補(bǔ)片或移植物的種類、來源與規(guī)格，引流物放置部位，創(chuàng)口解決方式，關(guān)腹（胸、盆、顱）腔前的紗布、器械清點(diǎn)、核準(zhǔn)等。術(shù)中有予以特殊解決如氣管切開、呼吸機(jī)的使用，或體外循環(huán)、應(yīng)用除顫器等均應(yīng)扼要闡明。5．如變化原手術(shù)計(jì)劃，須闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行。6．要統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除后的標(biāo)本去向，與否送病理檢查。7．術(shù)中麻醉及麻醉中病人狀況和所發(fā)生的意外狀況、麻醉效果等。8．術(shù)中所使用的特殊置換物，如眼科晶狀體、多個(gè)支架、疝修補(bǔ)器材等，要將名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、使用期限等闡明貼在病歷上備查。9．術(shù)中如遇意外，應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)急救方法與過程。10．手術(shù)方式可在文字統(tǒng)計(jì)后用圖示意，使之更加清晰、明確。11．手術(shù)統(tǒng)計(jì)規(guī)定由第一手術(shù)者親筆書寫，如系第一助手所寫必須由手術(shù)者簽名負(fù)責(zé)，不克不及代簽。手術(shù)統(tǒng)計(jì)規(guī)定術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢。12．手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)另起一頁書寫，即單獨(dú)占一頁或多頁。簽名：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1210:40術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)今天08:50在macrobuttonnomacroXXXX麻醉（要寫明具體麻醉方式）下為患者施行macrobuttonnomacroXXXXXX手術(shù)（要寫明具體手術(shù)方式）。患者置macrobuttonnomacroXXX體位，麻醉成功后，作macrobuttonnomacroXXXX切口逐級(jí)入腹，術(shù)中見macrobuttonnomacroXXXXXXXXXXXXXX（簡要扼要描述術(shù)中所見及操縱、有無取病理標(biāo)本、有無留置引流管等，要寫出術(shù)中診療是什么）。手術(shù)及麻醉均順利，術(shù)中失血約macrobuttonnomacroXXXml，液體總?cè)肓縨acrobuttonnomacroXXXXml（其中輸紅細(xì)胞懸液macrobuttonnomacroXXXml，血漿macrobuttonnomacroXXXml），總出量macrobuttonnomacroXXXXml（其中尿量macrobuttonnomacroXXXml）。術(shù)畢10:20患者安返病房（走回或平車推回），返回病房后的生命體征及其它重要查體。要注意統(tǒng)計(jì)術(shù)中所取病理標(biāo)本與否已建議家眷送檢并及時(shí)追查成果。術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)由介入手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完畢。術(shù)后解決方法及注意事項(xiàng)：給出術(shù)后治療建議，以及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)。醫(yī)師簽名：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1210:40macrobuttonnomacro有創(chuàng)診療操縱統(tǒng)計(jì)（有創(chuàng)診療操縱統(tǒng)計(jì)是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的多個(gè)診療、治療性操縱（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)當(dāng)在操縱完畢后即刻書寫，總體格式基本同日常病程統(tǒng)計(jì)，但內(nèi)容必須包含操縱名稱、操縱時(shí)間、操縱步調(diào)、成果及患者普通狀況、操縱過程與否順利、有無不良反映、操縱完畢后的注意事項(xiàng)及與否向患者闡明等。下列為一“胸腔穿刺引流統(tǒng)計(jì)”的范例：）今天10:10在床旁為患者行右側(cè)胸腔穿刺置管引流。患者置半臥位，局部用碘伏消毒后，鋪無菌巾，以右腋中線第8肋間作穿刺點(diǎn)，5%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，用穿刺針小心刺入右側(cè)胸腔，可見淡黃色胸水抽出，導(dǎo)絲協(xié)助置入雙腔引流管，外接無菌引流袋，引流管用4#絲線縫合固定于皮膚，緩慢引流出胸水，見雙腔管均暢通，再次予穿刺點(diǎn)碘伏消毒，無菌敷貼包扎妥當(dāng)，結(jié)束操縱。操縱全程順利，操縱結(jié)束后見引流管內(nèi)淡黃色胸水持續(xù)緩慢流出，患者自覺呼吸困難及心累、氣促有所好轉(zhuǎn)，未訴其它明顯不適。囑其繼續(xù)低流量吸氧，半臥位休息，胸水每日釋放總量不超出900ml。親密觀察引流狀況及病情變更。操縱者：macrobuttonnomacroXXX主治醫(yī)師、macrobuttonnomacroXXX住院醫(yī)師。醫(yī)師簽名：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1219:00急救統(tǒng)計(jì)（急救統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后即刻書寫，如確實(shí)因故不克不及即刻書寫也必須在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以闡明；急救統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容應(yīng)包含病情變更狀況、急救時(shí)間及方法、介入急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；統(tǒng)計(jì)急救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。下列為一范例：）患者于18:00忽然出現(xiàn)呼之不該，呼吸減慢、變淺，心率減慢至約20-30次/分，血壓測不出，脈搏微弱，立刻予以30:2心肺復(fù)蘇，雙側(cè)肘正中靜脈各建立1靜脈通道并各使用乳酸鈉林格氏液500ml快速滴入，同時(shí)電話告知macrobuttonnomacroXX主治醫(yī)師（總住院醫(yī)師）及macrobuttonnomacroXXX副主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師）協(xié)助急救；18:03予以“利多卡因100mgiv，腎上腺素1mgiv，阿托品1mgiv”，持續(xù)胸外心臟按壓并開始使用簡易呼吸器外接氧氣人工呼吸，患者仍呼之不該，心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律無恢復(fù)；18:05體外除顫儀到位，使用200J進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)心肺復(fù)蘇，患者仍無自主心跳及呼吸；18:08再次使用200J進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；18:10氣管插管成功，使用球囊輔助人工呼吸，開始持續(xù)胸外心臟按壓；18:11應(yīng)用“洛貝林3mgiv，間羥胺0.375giv”，患者仍無自主心跳及呼吸；18:12使用300J進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；18:15macrobuttonnomacroXXX副主任醫(yī)師檢查患者，批示再次應(yīng)用“腎上腺素1mgiv，洛貝林3mgiv，間羥胺0.375giv”并繼續(xù)胸外心臟按壓；18:18使用360J進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；18:22征得患者macrobuttonnomacro父親macrobuttonnomacro李剛同意后，予“利多卡因100mg、腎上腺素1mg、阿托品1mg心內(nèi)注射”并繼續(xù)胸外心臟按壓，患者仍無反映；18:24、18:28各使用360J進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；至18:30患者仍無自主心跳及呼吸，雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失；18:32行床旁心電圖提示等電線，遂停止急救，宣布患者臨床死亡。介入急救人員：macrobuttonnomacroXXX副主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師）、macrobuttonnomacroXX主治醫(yī)師（總住院醫(yī)師）、macrobuttonnomacroXXX住院醫(yī)師、macrobuttonnomacroXXX護(hù)師、macrobuttonnomacroXXX護(hù)士。醫(yī)師簽名：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1309:50出院統(tǒng)計(jì)macrobuttonnomacro[某某]，macrobuttonnomacro[性別]，macrobuttonnomacroXX歲，因“macrobuttonnomacroXXXXXX主訴”于-02-0710:30住入我院macrobuttonnomacroXXX科。至-02-1309:30出院，住院總天數(shù)6天。入院狀況：簡要扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要的體格檢查、專科檢查及重要輔助檢查成果。入院診療：診療通過：概述住院期間重要的病情變更、重要的查體、輔助檢查、重要操縱、重要治療藥品、有無并發(fā)癥或不良反映及其它診治通過等；如做過手術(shù)，要注明手術(shù)名稱、方式及病理檢查成果；診治還存在什么問題均需闡明。出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)單獨(dú)一頁，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢。出院診療：診療要用中文全名稱，盡量符合國際疾病分類ICD-10的規(guī)定。出院狀況：簡要描述患者出院時(shí)的普通狀況，重要查體及輔助檢查等。出院醫(yī)囑：要包含1．病休時(shí)間；2．繼續(xù)治療的具體醫(yī)囑；3．如有傷口還需交代出院后換藥的注意事項(xiàng)；4．康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)，包含恢復(fù)工作或勞動(dòng)后注意事項(xiàng)；5．出院后有關(guān)隨訪以及其它需要特別關(guān)照病人的注意事項(xiàng)。醫(yī)師簽名：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1310:00死亡統(tǒng)計(jì)macrobuttonnomacro[某某]，macrobuttonnomacro[性別]，macrobuttonnomacroXX歲，macrobuttonnomacro[婚姻]，macrobuttonnomacro[民族]，macrobuttonnomacro[職業(yè)]，因“macrobuttonnomacroXXXXXX主訴”于-02-0710:30macrobuttonnomacro[macrobuttonnomacro平診或急診]入院。于-02-1310:30macrobuttonnomacro（必須精確到分鐘）在macrobuttonnomacroXXX科經(jīng)急救無效死亡。入院狀況：概述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查成果。入院診療：診療通過：簡要描述住院以來重要的病情變更、重要的檢查、操縱及其它診治通過，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情惡化的過程及急救通過。急救中每一次病情大的演變及實(shí)施的每一項(xiàng)操縱，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)盡量精確到分鐘。家眷放棄急救或治療、以及與否同意尸檢的狀況也應(yīng)在這里闡明。死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)單獨(dú)一頁，由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。死亡因素：應(yīng)填寫造成死亡的重要直接因素死亡診療：按造成死亡最重要的診療依次列出醫(yī)師簽名：macrobuttonnomacro[XXX]-02-1516:00死亡病例討論統(tǒng)計(jì)討論時(shí)間：02月15日14時(shí)00分主持人：macrobuttonnomacroXXX主任醫(yī)師（科主任）。注意主持人只能由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名暗示對本統(tǒng)計(jì)承認(rèn)。介入人員：用逗號(hào)“，”或頓號(hào)“、”分隔，在每個(gè)介入人員的姓名后還要寫出對應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，需要時(shí)可請護(hù)士長介入。討論意見：macrobuttonnomacroXXX醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）報(bào)告病史及通過：macrobuttonnomacro[某某]，macrobuttonnomacro[性別]，macrobuttonnomacroXX歲，因“macrobuttonnomacroXXXXXX主訴”于-02-0710:30macrobuttonnomacro[macrobuttonnomacro平診或急診]入院。于-02-1310:30在macrobuttonnomacro綜合科經(jīng)急救無效死亡。macrobuttonnomacroXXXXXX，XXXXXXX，XXXXX，macrobuttonnomacroXXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。（要抓住重點(diǎn)，簡要扼要，對病情惡化的過程及急救通過可重點(diǎn)描述。總的說來，相稱于對“死亡統(tǒng)計(jì)”中的“診療通過”進(jìn)行再精簡。）macrobuttonnomacroXXX醫(yī)師：macrobuttonnomacroXXXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXX。macrobuttonnomacroXXX醫(yī)師：macrobuttonnomacroXXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXX。macrobuttonnomacroXXX主治醫(yī)師：macrobuttonnomacroXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXX。macrobuttonnomacroXXX副主任醫(yī)師：macrobuttonnomacroXXXXXX，XXXXXXX，XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。macrobuttonnomacroXXX主任醫(yī)師（科主任）：總結(jié)意見、經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。（注旨在討論意見的統(tǒng)計(jì)中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師報(bào)告病史，最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見普通應(yīng)按職稱從低到高統(tǒng)計(jì)，也可按講話先后次序統(tǒng)計(jì)；死亡病例討論（統(tǒng)計(jì)）應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完畢，且死亡病例討論統(tǒng)計(jì)應(yīng)另起一頁書寫，即單獨(dú)占一頁或多頁。）統(tǒng)計(jì)者：macrobuttonnomacro[XXX]24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)姓名： 職業(yè)：macrobuttonnomacro[按國標(biāo)類別填寫，分13種]性別： 入院時(shí)間：macrobuttonnomacr