診斷學(xué)教學(xué)課件：咯血

咯血咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者

包括大量咯血、血痰、、痰中帶血喉定義少量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要仔細鑒別?？谇慌c鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。對于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進行鑒別咯血嘔血病因肺TB、肺癌、支擴、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、胃癌出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血色鮮紅色棕色或暗紅色，偶鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便一般無，咽下血液可有有，嘔血停止后持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別【病因與發(fā)生機制】咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。1

肺部疾病234支氣管疾病心血管疾病其他1、支氣管疾病

其發(fā)生機制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管粘膜或毛細血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。

常見有支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。支氣管疾?。?/p>

支氣管擴張癥病因與發(fā)病機制支氣管肺癌支氣管疾病

損傷支氣管黏膜病灶處毛細血管通透性增高黏膜下血管破裂

發(fā)病機制2、肺部疾病

常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血-腎炎綜合征等。肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團菌肺炎，支原體肺炎有時也可出現(xiàn)痰中帶血。肺結(jié)核肺部疾病：肺炎毛細血管通透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂動靜脈瘺破裂

發(fā)病機制

肺部疾病3、心血管疾病

其發(fā)生機制多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和粘稠暗紅色血痰。二尖瓣狹窄心血管疾病：肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

發(fā)病機制

心血管疾病4、其他

血液病：如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等某些急性傳染病：如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等

風(fēng)濕性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等

氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血

血液病：

【臨床表現(xiàn)】1、年齡2、咯血量3、顏色和性狀1.年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄等40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支／日×20以上年)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100-500ml大量咯血：每日＞500ml為大咯血，或一次

100-500ml2、咯血量的估計

大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫。

支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。

慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫和出血性疾病暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血3.咯血的顏色3.咯血的顏色磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌發(fā)熱胸痛嗆咳膿痰皮膚粘膜出血杵狀指黃疸伴隨癥狀【伴隨癥狀】

1、咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。

2、咯血伴胸痛見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。

3、咯血伴嗆咳見于支氣管肺癌、支原體肺炎。

4、咯血伴膿痰見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染等。其中干性支氣管擴張癥則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。

5、咯血伴皮膚粘膜出血可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。

6、咯血伴杵狀指見于支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等。

7、咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等?？┏龅倪€是嘔出的咯血量血的顏色咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨癥狀

個人史問診要點問診要點確認是否咯血注意與鼻咽部、口腔出血區(qū)別鼻出血血液從鼻孔流出，鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶鼻腔后部出血血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，有咽部異物感大咯血注意與嘔血相鑒別問診要點咯血量、血色、性狀和持續(xù)時間咯血是什么時候發(fā)生的？什么情況下發(fā)生的？持續(xù)多長時間了？是痰中帶血還是滿口血液？每天咯血量有多少？性狀和顏色如何？問診要點大咯血者有無窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等并發(fā)癥表現(xiàn)咯血對患者的影響有無并發(fā)癥有無心理問題問診要點有無咯血相關(guān)