自體大隱靜脈置入旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療下肢血栓閉塞性脈管炎21例

自體大隱靜脈置入旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療下肢血栓閉塞性脈管炎21例

動(dòng)脈硬化性疾?。╰ao）是一種嚴(yán)重的炎癥、鎖閉性疾病，主要影響小血管。通常有45歲以下吸煙史的年輕人，主要是下肢。目前動(dòng)脈重建術(shù)是任何有流出道的TAO患者均應(yīng)該考慮的治療方法,而自體大隱靜脈是最好的重建血管材料。本文回顧性分析2007年1月—2012年5月21例我科行自體大隱靜脈倒置旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療TAO患者的臨床資料,報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者吸煙史、吸煙量、充放電量本組21例,均以單側(cè)肢體不適就診,均為男性;年齡21～53歲,平均(39±6)歲;患者均有吸煙史2～30年,平均(22.2±7.7)年,吸煙量(20～50)支/d,平均(28.4±8.6)支/d。其中11例(52.4%)有游走性淺靜脈炎病史;伴隨疾病:1例有心肌梗塞病史,1例有糖尿病和缺鐵性貧血病史,其余患者無(wú)其它疾病史。1.2患者患下肢動(dòng)脈結(jié)果患者均下肢患病:共29條肢體,雙下肢8例,左下肢7例,右下肢6例;11例病變僅累及小腿動(dòng)脈,7例累及腘動(dòng)脈,3例患者累及股動(dòng)脈。3例呈急性發(fā)作,病程在10d之內(nèi);其余患者緩慢起病,病程為6～24個(gè)月,平均(12.5±4.5)個(gè)月。根據(jù)患肢缺血程度:一期1例(局部缺血期:患肢麻木、發(fā)涼、怕冷等);二期13例(營(yíng)養(yǎng)障礙期:患肢間歇性跛行或靜息痛);三期7例(壞疽期)。1.3診斷和治療1.3.1不同部位血管檢測(cè)患者均按Shionoya診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷,下肢動(dòng)脈血管成像(CTA)檢查,可見患肢血管呈節(jié)段性狹窄/閉塞,病變血管近遠(yuǎn)段的動(dòng)脈光滑,部分可見典型的“樹根”狀、“蜘蛛”狀或“螺旋”狀側(cè)枝血管。術(shù)前多功能周圍血管檢查儀行四肢節(jié)段性測(cè)壓檢查示:踝肱指數(shù)(ankle/brachialindex,ABI)為0.27～0.68,平均0.46±0.12?；贾珓?dòng)脈彩超進(jìn)一步明確小腿3支主要血管流出道情況;靜脈彩超明確大隱靜脈情況,管徑在3～7mm,并行下肢靜脈順行造影進(jìn)一步明確大隱靜脈條件和深靜脈是否有血栓形成等。1.3.2解剖大隱靜脈橋并國(guó)際合作根據(jù)術(shù)前對(duì)患者病情評(píng)價(jià)推測(cè)手術(shù)可能需要的時(shí)間而選擇麻醉方式,其中全麻12例、腰椎麻醉6例、硬膜外麻醉3例。麻醉成功后沿大腿內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方至小腿段皮下解剖大隱靜脈,用4-0線結(jié)扎大隱靜脈各分支,用肝素水檢查解剖游離的大隱靜橋無(wú)外滲后倒置進(jìn)行血管搭橋,均采用端側(cè)吻合。21例患者中行股淺動(dòng)脈-脛后動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)9例(其中1例因大隱靜脈長(zhǎng)度不夠而聯(lián)合頭靜脈行旁路轉(zhuǎn)流術(shù),1例術(shù)中證實(shí)遠(yuǎn)端流出道欠佳而終止手術(shù)),股淺動(dòng)脈-腓動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)5例,股淺動(dòng)脈-腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端旁路轉(zhuǎn)流術(shù)4例,腘動(dòng)脈-脛后動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)3例。1.3.3術(shù)后處理常規(guī)術(shù)后給予補(bǔ)液、預(yù)防感染等常規(guī)治療,采用拜阿斯匹林祛聚、華法林抗凝及擴(kuò)血管等治療,并監(jiān)測(cè)凝血功能等,使國(guó)際化比值控制在2～2.5。密切觀察術(shù)肢皮溫、皮色和動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后臥床4～5d再進(jìn)行適量活動(dòng)。出院后繼續(xù)給予華法林抗凝治療6個(gè)月以上并聯(lián)合拜阿斯匹林、培達(dá)等藥物治療,且嚴(yán)格戒煙治療。1.4統(tǒng)計(jì)處理計(jì)量資料均采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1麻醉效果及手術(shù)效果1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈偏小,管腔閉塞,并且大隱靜脈受累,從而中止手術(shù);1例因大隱靜脈長(zhǎng)度不夠而聯(lián)合頭靜脈行旁路轉(zhuǎn)流術(shù);其余患者均按術(shù)前計(jì)劃行自體大隱靜脈倒置旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。手術(shù)時(shí)間150～210min,平均(179±19)min,各種麻醉效果均良好。術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例大隱靜脈受累,但均完整解剖并成功實(shí)施手術(shù)。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血栓形成,給予剝離后再行血管重建。術(shù)后當(dāng)天術(shù)肢皮溫升高、皮色好轉(zhuǎn)、靜息痛基本消失,16例相對(duì)應(yīng)的足背脛后動(dòng)脈可觸及搏動(dòng);4例在術(shù)后2～3d遠(yuǎn)端動(dòng)脈觸及搏動(dòng)。所有患肢術(shù)后2～8周潰瘍逐漸愈合,術(shù)后4周間跛基本消失。出院時(shí)復(fù)查四肢節(jié)段性測(cè)壓,術(shù)肢ABI為0.97～1.18,平均1.05±0.07,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),足趾末梢血供明顯改善(圖1)。2.2臨床表現(xiàn)及評(píng)估18例獲得隨訪,隨訪率為85.7%;隨訪5～59個(gè)月,平均(30.6±7.5)個(gè)月。術(shù)后1,3,6,12個(gè)月及每年行癥狀觀察(如間跛距離)、相關(guān)臨床檢查和四肢節(jié)段性測(cè)壓以評(píng)估患肢遠(yuǎn)端血供、ABI等。5例術(shù)后繼續(xù)抽煙,患肢血管病變加重,其中3例行膝上截肢術(shù);其余患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn),遠(yuǎn)端血供改善,ABI與出院時(shí)基本相同,并能夠完成日?；顒?dòng)和一般的勞動(dòng),沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)流橋血栓或閉塞等并發(fā)癥。3血管腔內(nèi)治療tao應(yīng)用現(xiàn)狀及前景1908年Buerger教授首次報(bào)道TAO,之后逐漸被認(rèn)識(shí),其主要累及年輕吸煙患者的四肢動(dòng)脈,尤其是下肢中、小動(dòng)脈。目前,其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,還不存在針對(duì)病因的治療方法。因此TAO總的治療原則為:防止病變進(jìn)展,改善和增加患肢的血供。目前,為了達(dá)到總體治療原則,TAO的治療主要包括一般治療、藥物等保守治療以及手術(shù)治療。一般治療是后兩種的基礎(chǔ),尤其是戒煙,不嚴(yán)格控制則可能加重疾病發(fā)展。戒煙能明顯改善大隱靜脈轉(zhuǎn)流的遠(yuǎn)期通暢率,Sasajima等報(bào)道,術(shù)后戒煙和非戒煙患者術(shù)后轉(zhuǎn)流血管通暢率分別為66.8%和34.7%。本組5例術(shù)后繼續(xù)抽煙者病情加重,3例須行截肢,說(shuō)明術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格戒煙的重要性。藥物治療TAO的療效尚未得到廣泛認(rèn)可。近來(lái),雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦片治療TAO取得一定療效。因考慮到TAO為一免疫性疾病,免疫吸附治療也取得一定療效。手術(shù)治療方面,傳統(tǒng)腰交感神經(jīng)切除術(shù)已較少采用,然而2011年Fabregat等采用脊髓刺激療法治療3例TAO患者獲得一定療效。雖然TAO病變有動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成,但血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)僅用在動(dòng)脈主干局限性病變患者,手術(shù)效果仍然不佳。大網(wǎng)膜移植術(shù)在臨床上得到一段時(shí)間的應(yīng)用,但其存在很多局限性導(dǎo)致手術(shù)失敗,近年來(lái)未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道;大量動(dòng)物和臨床實(shí)踐也證實(shí)分期靜脈動(dòng)脈化手術(shù)可以為無(wú)遠(yuǎn)端流出道的TAO患者帶來(lái)很好的治療效果。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展,Graziani等也嘗試采用腔內(nèi)治療TAO。與此同時(shí),也有學(xué)者采用自體干細(xì)胞移植治療TAO。動(dòng)脈重建手術(shù)是對(duì)存在遠(yuǎn)端流出道TAO患者的積極有效的治療方法,其中自體大隱靜脈旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)應(yīng)作為首選。隨著技術(shù)的提高,旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率逐漸升高,到上世紀(jì)90年代末2年通暢率可達(dá)60%以上,近來(lái)Lee等報(bào)道自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流5年和10年通暢率分別75%和65%。本組患者到目前為止其通暢率為72.2%(13/18,失訪患者除外)。TAO患者一旦主干血流開放,尤其是三期患者,能短時(shí)間內(nèi)回復(fù)遠(yuǎn)端肢體血供,并且為其遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)建立提供時(shí)間,從而達(dá)到緩解臨床癥狀、保肢和降低截肢率。本組術(shù)后3d內(nèi)相應(yīng)的遠(yuǎn)端動(dòng)脈均能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)、術(shù)肢疼痛消失,之后術(shù)肢潰瘍愈合、間跛距離明顯增長(zhǎng),術(shù)后ABI較術(shù)前明顯增加(P<0.001),均到達(dá)臨床治愈。血管腔內(nèi)介入治療已成為血管疾病重要手段,目前有學(xué)者嘗試TAO治療,但TAO有其病理特點(diǎn),血管壁呈非感染性全