消化道穿孔的診斷與治療

消化道穿孔的診斷與治療/CLICKTOADDTITLE01病因02胃、十二指腸穿孔03小腸穿孔04結(jié)腸穿孔目錄CONTENTS消化道穿孔病

因

潰瘍穿孔，腫瘤破裂，憩室炎癥穿孔，外傷，火器傷，缺血壞死及其他一些少見病變。按照病變部位可分為食管病變，胃和十二指腸病變、小腸病變、闌尾病變、結(jié)腸病變，直腸病變。病

因l.多數(shù)病者有潰瘍病史，急性穿孔前常有潰瘍病加重的表現(xiàn)。2.穿孔時(shí)突然發(fā)生上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刀割樣或燒灼樣痛，很快擴(kuò)散到全腹；常伴有出汗、四肢冰冷、心慌、氣短等休克現(xiàn)象；可有惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或減弱，全腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，上腹部與右下腹部明顯。肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音。4.腹腔感染時(shí)血象白細(xì)胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物殘?jiān)?/p>

要根據(jù)患者的穿孔部位、年齡、病程長(zhǎng)短、穿孔大小、閉合可能性等因素綜合評(píng)估，一般首選手術(shù)治療。治

療消化道穿孔胃十二指腸小腸穿孔結(jié)腸穿孔胃、十二指腸穿孔診斷

絕大部分病人有潰瘍病病史，穿孔后最主要的癥狀是突然發(fā)生腹痛，非常強(qiáng)烈，呈切割樣，從上腹開始很快擴(kuò)散至全腹，呈“板狀腹”，腹部立臥位平片可見膈下游離氣體。膈下游離氣體

站立時(shí)約75％以上病人可有明顯膈下游離氣體，同時(shí)75％以上病人肝濁音界縮小或消失。但腹部膈下氣體陰性不能排除上消化道穿孔的診斷，分析可有以下原因：①穿孔小，穿孔即被大網(wǎng)膜或附近臟器粘連堵塞；②空腹穿孔，胃內(nèi)容物少；③病程長(zhǎng)，游離氣體消失；④發(fā)病時(shí)間短，早期腹內(nèi)氣體少，不易發(fā)現(xiàn)。故對(duì)病程短，臨床懷疑上消化道穿孔氣腹陰性者，應(yīng)密切觀察，短期內(nèi)復(fù)查，作好手術(shù)前準(zhǔn)備，隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)治療。要根據(jù)患者的年齡、穿孔時(shí)間長(zhǎng)短、穿孔大小、閉合可能性等因素綜合評(píng)估，包括手術(shù)治療和保守治療。隨著診斷技術(shù)和抗生素用藥方案的完善，目前消化道穿孔已經(jīng)可以在治療前較為準(zhǔn)確的診斷，而選擇合適的抗生素也能達(dá)到較好的抗感染效果。治療年輕、癥狀不太嚴(yán)重、病情較為穩(wěn)定的患者（具體的：穿孔時(shí)間超過72小時(shí)、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔內(nèi)滲液不多），通過禁食、胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)液以及抗感染等常規(guī)藥物治療，患者一般能較好的控制病情，但部分患者由于體質(zhì)差、有其他基礎(chǔ)疾病、或者有其他病菌感染，則可能導(dǎo)致病情不穩(wěn)定，甚至突然惡化。所以，在保守治療的過程中必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者病情變化，必要時(shí)行手術(shù)治療。保守治療保守治療保守治愈后，一定要性胃鏡檢查，以免胃癌穿孔著漏診。注意手術(shù)方法：穿孔修補(bǔ)術(shù)和胃大部分切除術(shù)手術(shù)治療指征：若患者病史長(zhǎng)、穿孔不易閉合、或者即使閉合也易復(fù)發(fā)、腹腔感染重手術(shù)治療方法：穿孔修補(bǔ)術(shù)和胃大部分切除術(shù)指征：若患者病史長(zhǎng)、穿孔不易閉合、或者即使閉合也易復(fù)發(fā)、腹腔感染重手術(shù)治療穿孔修補(bǔ)術(shù)：創(chuàng)傷低，危險(xiǎn)性小，適用于：腹腔污染重，局部組織水腫嚴(yán)重，一般情況差，不能耐受胃大部分切除者；年輕、病變小、癥狀輕，有可能內(nèi)科治愈的胃、十二指腸潰瘍。胃大部分切除術(shù)：中老年胃潰瘍穿孔或十二指腸穿孔并有幽門梗阻、反復(fù)出血者；若腹腔污染不重的患者，只要沖洗干凈，可不放置引流，若腹腔污染嚴(yán)重，修補(bǔ)不滿意或癌腫穿孔，原則上應(yīng)放置引流管。手術(shù)治療

胃癌穿孔的患者，大多年齡大，全身情況差，常以穿孔修補(bǔ)為主。根據(jù)患者情況爭(zhēng)取2-3周后再施行Ⅱ期胃癌根治術(shù)，若患者全身或局部情況允許，也應(yīng)采取姑息性胃部分切除，以減少機(jī)體的腫瘤負(fù)荷。

手術(shù)治療小腸穿孔

腹部閉合性損傷、傷寒、結(jié)核、Meckel憩室、腸梗阻、蛔蟲、小腸憩室、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、嵌頓疝、壞死性腸炎、先天性腸道畸形等病因

小腸穿孔均存在腹膜炎，有的并有感染性休克，要求一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)，且手術(shù)是治療各種原因所致小腸穿孔的首選有效治療措施。治療

小腸腸壁血供豐富，有漿膜覆蓋，愈合能力強(qiáng)，一般行單純修補(bǔ)即可。對(duì)各段腸道的損傷視具體情況選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，如腸切腸吻合術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)+腸切腸吻合術(shù)等。傷寒所致的穿孔一般以修補(bǔ)為主；結(jié)核所致者先造瘺或行短路手術(shù)，經(jīng)抗結(jié)核治療后二期行病變腸管切除，強(qiáng)調(diào)的是末端回腸穿孔以特異性炎癥或腫