診療技術(shù)及護(hù)理完整版

循環(huán)系統(tǒng)常用診療

技術(shù)及護(hù)理教學(xué)目標(biāo)

了解心導(dǎo)管檢查術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、心臟起搏器安裝適應(yīng)證和禁忌證。理解心導(dǎo)管檢查術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、心臟起搏器安裝的術(shù)前護(hù)理、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理

竇房結(jié)的起搏細(xì)胞為起搏點(diǎn)，自動(dòng)產(chǎn)生的興奮沿著其傳導(dǎo)束（就像電線）傳導(dǎo)至心臟各個(gè)部位引起整個(gè)心臟的興奮和收縮。心臟的起搏起搏器由脈沖發(fā)生器、電極及導(dǎo)線、電源3部分組成。認(rèn)識(shí)一下什么是人工心臟起搏器心臟起搏器的原理

電源供應(yīng)電能，使脈沖發(fā)生器發(fā)放電脈沖(起搏脈沖)，經(jīng)導(dǎo)線傳到電極，電極與心肌接觸而使起搏脈沖刺激心肌，即相當(dāng)于一個(gè)人造的異位興奮灶，引起心臟興奮與收縮，即代替了竇房結(jié)工作或者直接刺激心室，使其按一定頻率收縮，以保證臟器血液供應(yīng)。心臟起搏的分類及使用指征臨時(shí)起搏：

用于緊急或臨時(shí)情況，如心臟驟停，可能恢復(fù)的高度房室傳導(dǎo)阻滯。心臟起搏器放在體外，從股靜脈或鎖骨下靜脈置入導(dǎo)線，到達(dá)心臟。

心臟起搏的分類及使用指征永久起搏：

用于藥物等手段不能解決的病竇綜合癥、高度房室傳導(dǎo)阻滯等等。通常起搏器是植入到一側(cè)鎖骨下的上半胸皮下。心臟起搏的適應(yīng)癥永久心臟起搏房室傳導(dǎo)阻滯心梗并發(fā)房阻病竇綜合癥快慢綜合癥藥物治療效果不滿意的頑固性心衰臨時(shí)起搏器起搏器的安置方法心室電極的安置為起搏器作一個(gè)囊袋脈沖發(fā)生器埋葬在胸壁胸大肌皮下組織

右心室嵌入肌小梁

人工心臟起搏器的護(hù)理----術(shù)前心理護(hù)理輔助檢查皮膚準(zhǔn)備術(shù)前訓(xùn)練術(shù)前飲食建立靜脈路心理護(hù)理

因人制宜學(xué)會(huì)溝通了解需求満足需求解除顧慮保證睡眠輔助檢查

血、尿常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等皮膚準(zhǔn)備會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝胸前、頸部、腋下術(shù)前訓(xùn)練平臥床上大小便術(shù)前飲食少量飲食-----半碗稀飯建立靜脈通路留置針、左下肢、左上肢人工心臟起搏器的護(hù)理----術(shù)后病人返回病房的搬動(dòng)心電監(jiān)護(hù)傷口的處理與觀察肢體的制動(dòng)與活動(dòng)飲食的護(hù)理病人返回病房的搬動(dòng)

平移，病人手交叉放胸前心電監(jiān)護(hù)

起搏信號(hào)起搏心律傷口的處理與觀察沙袋壓迫出血換藥拆線肢體的制動(dòng)與活動(dòng)平臥、禁右側(cè)臥術(shù)肢的制動(dòng)飲食易消化、不脹氣健康指導(dǎo)起搏器知識(shí)指導(dǎo)病情自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)定期隨訪告知病人起搏器的設(shè)置頻率使用年限妥善保管起搏器卡，外出時(shí)隨時(shí)攜帶避免強(qiáng)磁場(chǎng)、高電壓的場(chǎng)所移動(dòng)電話遠(yuǎn)離起搏器至少15cm健康指導(dǎo)出院后半年內(nèi)每1-3個(gè)月隨訪1次，情況穩(wěn)定后每半年隨訪1次，接近起搏器使用年限時(shí)，應(yīng)縮短隨訪間隔時(shí)間，在電池耗盡之前及時(shí)更換起搏器。避免強(qiáng)磁場(chǎng)和高電壓的場(chǎng)所（如核磁、激光、變電站等），但家庭生活用電一般不影響起搏器工作。

心臟電復(fù)律短時(shí)間內(nèi)向心臟通以高壓強(qiáng)電流，使心肌瞬間除極，消除異位性快速心律失常，使之恢復(fù)竇性心律的方法。心臟電復(fù)律適應(yīng)癥室撲和室顫房撲和房顫伴血液動(dòng)力學(xué)障礙者藥物及其他方法治療無效的或嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙的PSVT、室速、預(yù)激綜合癥伴快速心律失常禁忌癥病史多年，心房明顯增大或有附壁血栓伴高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯房撲和房顫伴病竇異位性快速心律失常有洋地黃中毒、低鉀時(shí)心臟電復(fù)律直流電非同步電除顫室顫能量選擇200J－360J直流電同步電除顫適應(yīng)于室顫以外的快速心律失常放電時(shí)電流與R波同步能量選擇Af和PSVT100-150J室速100－200JAF50－100J護(hù)理復(fù)律前準(zhǔn)備向患者解釋目的術(shù)前檢查停用洋地黃藥物24－48h，改善心功能、糾正電解質(zhì)，房顫的病人需抗凝治療口服胺碘酮，觀察EKG術(shù)前當(dāng)天禁食物品準(zhǔn)備護(hù)理復(fù)律中配合患者平臥硬板床，建立靜脈通道，吸氧，做EKG清潔皮膚，心電監(jiān)護(hù)，注意避免除顫部位打開電源，選擇R波高聳的導(dǎo)聯(lián)，選擇同步或非同步遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)定劑除顫根據(jù)情況是否再次電除顫護(hù)理電極板的部位分別為胸骨右緣2－3肋間和心尖部?jī)呻姌O板的距離不應(yīng)小于10cm緊貼皮膚

不可接觸病人及病床，兩電極板同時(shí)放電同時(shí)觀察心電圖護(hù)理復(fù)律后護(hù)理臥床休息24h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無栓塞征象繼續(xù)服用抗心律失常藥物觀察有無皮膚灼傷，其他心律失常協(xié)助醫(yī)生做好處理心導(dǎo)管檢查術(shù)

進(jìn)行心臟各室腔、瓣膜與血管的構(gòu)造及功能的檢查，包括右心導(dǎo)管檢查與選擇性右心造影、左心導(dǎo)管檢查與選擇性左心造影。其目的是明確診斷心臟和大血管病變的部位與性質(zhì)，病變是否引起了血流動(dòng)力學(xué)的改變及其程度，為采用介入性治療或外科手術(shù)治療提供依據(jù)。心導(dǎo)管檢查術(shù)需做血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)者，叢靜脈置入漂浮導(dǎo)管至右心及肺動(dòng)脈。先天性心臟病，特別是有心內(nèi)分流的先心病診斷。心內(nèi)電生理檢查。室壁瘤需了解瘤體大小與位置以決定手術(shù)指征。靜脈及肺動(dòng)脈造影。適應(yīng)癥心導(dǎo)管檢查術(shù)感染性疾病嚴(yán)重出血性疾病外周靜脈血栓性靜脈炎嚴(yán)重肝腎損害者電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒嚴(yán)重心律失常禁忌癥心導(dǎo)管檢查術(shù)一般采用Seldinger經(jīng)皮穿刺法，局麻后自股靜脈或股動(dòng)脈插入導(dǎo)管到達(dá)相應(yīng)部位。整個(gè)檢查均在X線透視下進(jìn)行，并做連續(xù)的心電和壓力監(jiān)測(cè)。方法心導(dǎo)管檢查術(shù)術(shù)前護(hù)理完成必要的檢查做好解釋工作，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑完成各種術(shù)前準(zhǔn)備，做好記錄。皮膚準(zhǔn)備去掉皮毛清潔皮膚訓(xùn)練床上排便抗生素及碘過敏試驗(yàn)評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況心導(dǎo)管檢查術(shù)術(shù)后護(hù)理術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，傷口行加壓包扎后沙袋壓迫6小時(shí)。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺及運(yùn)動(dòng)功能。監(jiān)測(cè)生命體征，觀察穿刺處有無出血等并發(fā)癥。24小時(shí)后傷口換藥，指導(dǎo)病人適當(dāng)活動(dòng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)提供冠狀動(dòng)脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)枝循環(huán)狀況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法TIMI試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流；0級(jí)I級(jí)造影劑部分通過，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈；冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動(dòng)脈血流。冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；II級(jí)III級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)旋磨術(shù)和激光成形術(shù)是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。方法PTCA（經(jīng)皮冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張）PTCA開通血管后，需要支架支撐，以避免血管塌陷經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)術(shù)前護(hù)理術(shù)前指導(dǎo)常規(guī)術(shù)前護(hù)理口服抗血小板聚積的藥物直接PTCA頓服阿司匹林300mg或波力維300mg擇期PTCA術(shù)前口服阿司匹林或波力維術(shù)中配合強(qiáng)調(diào)術(shù)中有心悸、胸悶等任何不適立即通知醫(yī)生。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管定位時(shí)、造影時(shí)、球囊擴(kuò)張時(shí)及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時(shí)心電及血壓的變化。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)術(shù)后護(hù)理觀察足背動(dòng)脈、傷口、皮膚顏色、溫度。術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，床上大小便心電、血壓監(jiān)護(hù)24h12導(dǎo)EKG必要時(shí)使用抗菌素準(zhǔn)備用物，協(xié)助拔鞘管抗凝治療生活護(hù)理傷口換藥后適當(dāng)活動(dòng)，密切觀察傷口情況。堅(jiān)持正規(guī)服藥，定期復(fù)查經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)按壓穿刺部位15－20min以徹底止血，以彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫6－

8h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24h；24h后囑逐漸增加活動(dòng)量；鼓勵(lì)多飲水，以加速造影劑的排泄；指導(dǎo)病人合理飲食；臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理腰酸腹脹穿刺血管損傷的并發(fā)癥栓塞尿潴溜低血壓造影劑反應(yīng)心肌梗死

冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)術(shù)后負(fù)效應(yīng)的觀察與護(hù)理正確壓迫止血方法腹膜后出血或血腫的觀察假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)－靜脈瘺的處理引起閉塞性肢體缺血的觀察局部血腫及淤血的處理經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)囑病人術(shù)側(cè)肢體升直制動(dòng)咳嗽時(shí)或用力大便時(shí)壓緊穿刺點(diǎn)觀察傷口有無出血、滲血及血腫傷口換藥后方可活動(dòng)正確壓迫止血方法經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)觀察有無低血壓貧血腹股溝區(qū)疼痛、張力高、壓痛腹膜后出血或血腫的觀察立即輸血和壓迫止血，必要時(shí)外科修