《臨床康復(fù)學(xué)》課件-小兒腦癱的康復(fù)

一、概述二、康復(fù)評定三、康復(fù)治療四、康復(fù)預(yù)后和預(yù)防

（一）定義腦性癱瘓（cerebralpalsy,CP）簡稱腦癱，1.出生前、出生時或出生后一個月內(nèi)，2.由某些原因造成非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征，3.主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙和姿勢異常，可伴有不同程度的智力障礙、癲癇、言語障礙、視聽覺障礙、心理行為障礙、感覺障礙等。腦癱不是一種單獨的疾病，而是一組由腦損傷而導(dǎo)致的臨床綜合征。（二）腦癱的病因病機直接原因：腦損傷和腦發(fā)育障礙。1.出生前因素（1）母體因素：孕期大量吸煙、酗酒、吸毒、用藥、妊娠高血壓綜合征、心力衰竭、貧血、糖尿病、先兆流產(chǎn)及妊娠早期患風(fēng)疹、帶狀皰疹、感冒等。（2）遺傳因素：可導(dǎo)致胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天畸形，如神經(jīng)管閉合不全等。2.出生時因素（1）胎齡及體重：胎齡<32周、出生時體重<2000g，或胎齡>42周、體重>4000g。特別是在早產(chǎn)未成熟兒和足月小樣兒中，缺血缺氧性腦病和顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯增高。（2）分娩時因素：異常產(chǎn)程、胎位異常、臍帶脫垂或臍帶繞頸等導(dǎo)致的臍帶血流阻斷、窒息、產(chǎn)傷等。（三）腦癱的臨床表現(xiàn)1.運動發(fā)育落后、主動運動減少：表現(xiàn)在粗大運動和（或）精細(xì)運動兩方面?；純?00天不能抬頭，5個月后不能伸手抓物，4~6個月不會笑、不認(rèn)人、面貌異常，8個月不會坐，10個月不會爬，15個月不會走。2.肌張力異常：不同年（月）齡表現(xiàn)不同，痙攣型腦癱：在新生兒期除個別嚴(yán)重患兒----肌張力增高，多數(shù)----肌張力低下，之后逐漸增高。3.反射異常：痙攣型腦癱患兒膝腱反射等深反射活躍或亢進(jìn)，踝陣攣陽性，2歲后

巴氏征仍呈陽性。4.姿勢異常：多種多樣，姿勢的穩(wěn)定性差，嚴(yán)重的患兒頭部不能處于豎直正中位置，而是習(xí)慣于偏向一側(cè)，或左右前后搖晃。5.其他：可有智力障礙、共濟失調(diào)、語言障礙、視覺和聽覺障礙、癲癇、口面部功能障礙、情緒和行為異常等。（四）輔助檢查

1.影像學(xué)檢查：頭顱CT或MRI可明確顱腦結(jié)構(gòu)有無異常，如有無畸形、腦積水、腦出血等，有助于明確病因及判斷預(yù)后。2.神經(jīng)電生理檢查：可根據(jù)患兒病情酌情選擇腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位等檢查。（五）診斷要點主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、CT或MRI等。（六）臨床治療

1.治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早治療，以康復(fù)治療為主，藥物治療為輔。全方面、多樣化綜合治療。2.治療方法（1）藥物治療（2）康復(fù)治療（3）矯形手術(shù)：僅適用于痙攣型、智力尚可、年齡在5歲以上、非手術(shù)治療無效者。目的是減少痙攣、改善肌力平衡、矯正畸形、穩(wěn)定關(guān)節(jié)。手術(shù)方法：神經(jīng)切斷術(shù)、肌腱及骨關(guān)節(jié)手術(shù)。（一）腦癱的分型1.痙攣型2.手足徐動型3.弛緩型4.共濟失調(diào)型5.混合型痙攣型最典型、最常見，約占70%，2歲才出現(xiàn)特征性癥狀和體征。主要表現(xiàn)：以雙下肢為主的痙攣性肢體癱瘓，患兒行走、站立困難，走路足尖著地呈“剪刀步態(tài)”，常伴有語言及智能障礙。檢查：全身肌張力明顯增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。主要病變在錐體束。手足徐動型約占20%主要表現(xiàn)：面、舌、唇的不自主運動及軀干肢體的舞蹈樣或徐動樣動作，伴有運動障礙。檢查：肌張力降低（在新生兒期）或增高，病理反射一般為陰性。主要病變在錐體外系，由基底核受損引起。弛緩型是疾病發(fā)展的暫時階段，多見于1~3歲的小兒，2~3歲以后臨床多轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣型或手足徐動型。主要表現(xiàn)：明顯的運動障礙，不能站立行走，頭頸不能抬起，常伴有失語及智能低下。檢查：可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動幅度過大，肌力下降，肌張力低下，但腱反射活躍，可出現(xiàn)病理反射。共濟失調(diào)型此型少見。主要表現(xiàn)：運動缺乏穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，步行時步態(tài)不穩(wěn)，可有意向性震顫、構(gòu)音障礙及運動發(fā)育遲緩。檢查：可發(fā)現(xiàn)肌張力低下、共濟運動不良。主要病變在小腦。混合型以上任何2型或2型以上的癥狀、體征混合出現(xiàn)，提示腦部病變廣泛。（二）評定內(nèi)容1.體格發(fā)育障礙的評定意義：可看出患兒比同齡小兒發(fā)育差別的程度和發(fā)育滯后的時間，明確是否有畸形、攣縮等情況。小兒體重的估計：出生后前半年的體重（kg）=出生體重+月齡×0.7；出生以后后半年的體重（kg）=出生體重+6×0.7+（月齡-6）×0.5；2歲以上體重（kg）=年齡×2+8。2.運動功能障礙的評定（1）運動發(fā)育障礙的評定正常小兒的運動和姿勢發(fā)育有一定的時間和順序，如3個月時俯臥位能抬頭，4~5個月時能主動伸手握物、兩手能在胸前相握、安靜時能在眼前玩弄雙手，6~7個月時會獨坐，8~10個月時會爬，1歲時能站立，1歲~1歲半時能行走，2歲會跑，3歲會騎三輪車，4歲能爬梯子。腦癱患兒在上述年齡階段不能達(dá)到正常小兒水平。（2）肌張力及關(guān)節(jié)活動度的評定（3）協(xié)調(diào)功能與精細(xì)動作的評定：可了解患兒四肢的共濟運動、協(xié)調(diào)能力及手指基本功能狀況，常用以下方法：指鼻試驗、對指試驗、輪替試驗。（4）原始反射的評定：這一評定非常重要，通過檢查可判斷患兒神經(jīng)發(fā)育與動作發(fā)育水平，是指導(dǎo)訓(xùn)練的依據(jù)。不對稱頸緊張反射檢查方法：小兒仰臥位，當(dāng)頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)時，同側(cè)的上下肢伸展，對側(cè)的上下肢屈曲。小兒4個月后此反射消失，若此反射持續(xù)存在，則多見于痙攣型和運動障礙型腦癱。擁抱反射檢查方法：檢查者用手扶住小兒的頭部或軀干，使其處于坐位，然后將扶著的頭迅速后仰，倒入測試者手中，小兒立刻作出肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)伸展、手掌放開、五指分開、形似擁抱的動作。小兒3~4個月后此反射消失，若此反射持續(xù)存在，則提示大腦損傷。覓食反射檢查方法：檢查者用手指觸摸小兒口周皮膚或上下唇，小兒將頭轉(zhuǎn)向受刺激方向，并歪嘴要吃手指。小兒4個月后此反射消失，腦癱患兒此反射可持續(xù)存在。握持反射檢查方法：檢查者將一手指放進(jìn)小兒手掌并按壓，小兒的手指不自主地迅速屈曲，握住測試者的手指。正常嬰兒2~3個月后此反射消失，腦癱患兒此反射可持續(xù)存在。咬合反射檢查方法：檢查者將手指放進(jìn)小兒口內(nèi)，并觸摸牙床的咬合面，小兒會做出上、下牙床咬合的動作。正常小兒6個月后此反射消失，如持續(xù)存在，提示與咬肌張力增高有關(guān)。交叉伸展反應(yīng)檢查方法：小兒仰臥位，檢查者抓住小兒一條腿，使其伸展，用另一手刺激此足外緣，小兒對側(cè)腿先屈曲后伸展，然后內(nèi)收并伸展，想蹬掉另一足的刺激。正常小兒此反射6個月消失，如持續(xù)存在，則提示嬰兒有下肢痙攣。軀干內(nèi)彎反射檢查方法：小兒仰臥位，檢查者用手指在小兒側(cè)背部從肋緣下至骼嵴畫一條與脊柱的平行線，小兒軀干受到刺激的一側(cè)出現(xiàn)彎曲，突向?qū)?cè)。正常小兒8周后此反射消失，若持續(xù)存在，則提示有痙攣性癱瘓。（5）自動反應(yīng)的評定：包括翻轉(zhuǎn)反應(yīng)、平衡反應(yīng)和保護(hù)性伸展反應(yīng)。（6）肌力評定（7）步態(tài)分析：腦癱患兒常見異常步態(tài)為“剪刀步態(tài)”和“劃圈步態(tài)”。3.特殊感覺障礙的評定：視、聽、觸覺4.言語功能評定：5.智力評定6.ADL評定7.全面綜合評定包括運動、生活自理能力、心理、認(rèn)知、神經(jīng)反射等綜合評價。Russell于1989年報道了嬰幼兒運動功能評估量表，經(jīng)修訂后應(yīng)用于腦癱的療效評估，其方法簡易實用?？祻?fù)治療目標(biāo)

1.改善運動功能，最大限度地降低患兒殘疾程度，盡可能使其正?；?。2.提高生活自理能力。3.提高交流能力。4.提高社會適應(yīng)能力。常見運動障礙的具體治療方法包括：

1.訓(xùn)練頭部控制的方法2.四肢訓(xùn)練方法3.翻身訓(xùn)練方法4.坐姿訓(xùn)練5.爬行訓(xùn)練6.站立訓(xùn)練7.步行訓(xùn)練8.手部動作訓(xùn)練9.其他訓(xùn)練腦癱的預(yù)后，取決于:1.合理開展綜合康復(fù)治療時間的早晚；2.大腦損害程度的輕重；3.是否有并發(fā)癥等。90%以上輕度運動障礙及具有一定攝食技能者可以活到成年，平均期望壽命為30歲。受累肢體越多，其預(yù)后越差。痙攣型雙癱和偏癱預(yù)后較好；舞蹈手足徐動癥和痙攣型四肢癱預(yù)后較差。步行能力預(yù)后：患兒在12個月或更大時，檢查以下7項：不對稱性緊張性頸反射、對稱性緊張性頸反射、擁抱反射、頸翻正反射、伸展反應(yīng)、降落傘反應(yīng)或保護(hù)性伸展反應(yīng)和足放置反應(yīng)。上述7項中每1項有反應(yīng)記1分，在2分或2分以上步行預(yù)后不良；0分預(yù)后良好；1分預(yù)后需慎重考慮。上肢功能預(yù)后：3歲前上肢仍不能超過軀干中線活動時，上肢功能預(yù)后不良。以上評估每6~9個月進(jìn)行復(fù)查?？祻?fù)預(yù)防措施：1.出生前的預(yù)防2.出生時的預(yù)防

3.出生后的預(yù)防一、選擇題

【A1型題】1.腦癱中最典型、最常見的一種類型是（

）A.手足徐動型B.痙攣型C.弛緩型

D.共濟失調(diào)型E.混合型2.小兒出現(xiàn)保持性伸展反應(yīng)的時間是（

）A.7個月B.5個月C.12個月D.9個月E.6個月BE3.常用的小兒協(xié)調(diào)功能與精細(xì)動作的評定方法不包括（

）A.指鼻試驗B.輪替試驗C.跟-膝-脛試驗D.直腿抬高試驗E.對指試驗4.下列哪一項不是腦性癱瘓的臨床表現(xiàn)（

）A.運動發(fā)育落后B.肌張力異常C.反射異常D.感覺異常E.姿勢異常DD【A2型題】5.患兒，男，足月產(chǎn)，出生時體重3500g，目前已出生6個月，但不會翻身，不能坐，容易向后打挺。查體：雙眼追物差，雙手不能伸出，四肢肌張力增高，軀體伸展肌張力增高，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性。該患兒最可能的臨床診斷為（

）A.小兒麻痹癥B.痙攣型腦癱C.弛緩型腦癱D.手足徐動型腦癱E.共濟失調(diào)型腦癱B【B型題】A.3個月B.12個月C.8~10個月D.6~7個月E.4~5個月6.正常小兒俯臥位時能抬頭的時間是（

）7.正常小兒能主動伸手觸物的時間是（

）8.正常小兒會獨坐的時間是（

）9.正常小兒會站立的時間為（

）AEDC二、填空題

1.正常小兒緊張性迷路反射的消失時間為

，若其持續(xù)存在，多見于

型和

型腦癱。2.腦癱的預(yù)后取決于

及

以及

。3.腦癱的預(yù)防，應(yīng)緊緊圍繞

、

以及

這三個階段開展工作，并把預(yù)防的重點放在

上。出生4個月后痙攣運動障礙開展康復(fù)治療時間的早晚大腦損害程度的輕重是否存在并發(fā)癥等出生前的預(yù)防出生時的預(yù)防出生后的預(yù)防圍生期三、名詞解釋1.腦癱2.痙攣型腦癱四、簡答題1.簡述腦癱的分型。2.簡述腦癱的康復(fù)評定內(nèi)容？3.簡述腦癱的運動療法內(nèi)容。五、論述題試述腦癱患兒原始反射的評定。六、判斷題1.目前針對腦癱患兒的運動療法主要包括Bobath療法、Vojta法等，臨床上以Bobath為主。（

）2.腦癱的治療應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，以藥物治療為主，康復(fù)治療為輔，利用各種治療手段對患兒進(jìn)行全面的綜合治療。（

）七、是非改錯題1.腦癱是指出生前、出生時或出生后6個月內(nèi)，由于各種原因所