腹腔鏡下經(jīng)腹腔途徑腎上腺切除術(shù)的早期經(jīng)驗

腹腔鏡下經(jīng)腹腔途徑腎上腺切除術(shù)的早期經(jīng)驗

自1992年首次完成腔腎切除術(shù)以來，該技術(shù)得到了廣泛的發(fā)展。在我國,雖然泌尿外科腹腔鏡技術(shù)發(fā)展較晚,但腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)已經(jīng)得到了普及。國內(nèi)醫(yī)生多采用經(jīng)后腹膜腔途徑手術(shù)方式,我院從2002年2月～2006年12月進(jìn)行了47例腹腔鏡腎上腺切除手術(shù),均采用經(jīng)腹腔途徑入路,現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1體重劑量織物本組47例,男18例,女29例,年齡31～76歲,平均(54.6±12.9)歲。身體質(zhì)量指數(shù)[BMI=體重(kg)÷身高(m)]為(25.67±4.50)(17.71～38.06)。病理診斷:皮質(zhì)腺瘤28例,結(jié)節(jié)樣增生10例,嗜鉻細(xì)胞瘤4例,腎上腺囊腫2例,髓樣脂肪瘤1例,節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例,腎上腺結(jié)核1例。4例患者既往曾有腹部手術(shù)史,包括2例膽囊切除史(腎上腺手術(shù)均位于左側(cè)),1例闌尾切除史,1例子宮切除史。1.2左臟器微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)方法均采用全身麻醉,對側(cè)70°—90°臥位,經(jīng)腹腔途徑入路。在同側(cè)鎖骨中線與臍水平偏上方采用Hasson法切開置入第1個Trocar(腹腔鏡),CO2制造氣腹,壓力設(shè)定1.60～1.87kPa。直視下分別在鎖骨中線肋弓下2cm和腋前線臍水平偏上方穿刺置入第2、3個Trocar。左腎上腺手術(shù)時采用反“L”型切開脾結(jié)腸韌帶及降結(jié)腸旁后腹膜,將結(jié)腸脾區(qū)盡量推向內(nèi)側(cè),在腎臟內(nèi)上方打開吉氏筋膜,內(nèi)側(cè)以胰尾、外側(cè)以腎臟、上方以脾臟為標(biāo)志找尋并游離腎上腺。中央靜脈通常在其下方,向下發(fā)出進(jìn)入腎靜脈。右腎上腺手術(shù)時在腋中線肋弓下2cm處增加第4個Trocar(舉肝器)。先切開部分肝鐮狀韌帶,用舉肝器將肝臟抬起,通常結(jié)腸由于重力作用比較偏向中線位置,采用“1”字型橫行切開肝臟下方的后腹膜,并在此水平打開吉氏筋膜,內(nèi)側(cè)以腔靜脈、外下方以腎臟、上方以肝臟為標(biāo)志游離腎上腺,中央靜脈通常在腎上腺的內(nèi)上緣,橫行發(fā)出進(jìn)入腔靜脈。標(biāo)本切除后裝入手套中,延長第一個切口取出。部分患者放置腹腔引流管。1.3統(tǒng)計方法采用t檢驗或方差分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。2左肝腎損傷并發(fā)癥在所有47例患者中,46例成功由腹腔鏡完成,其中腎上腺全切29例,腎上腺部分切除17例,1例左腎上腺病變由于患者腹腔內(nèi)脂肪較多找尋腎上腺困難,改為開放手術(shù)完成,其中44例術(shù)中失血小于100ml。左腎上腺病變26例,結(jié)節(jié)大小為(1.96±1.76)cm(0.1～9cm),其中4例結(jié)節(jié)為多發(fā),平均手術(shù)時間(169.4±49.5)min(75～300min),失血量(57.4±76.9),術(shù)后引流時間2～2.2天,體溫恢復(fù)正常時間(2.4±2.4)天,術(shù)后恢復(fù)腸道通氣時間(1.8±0.7)天;右腎上腺病變21例,結(jié)節(jié)大小為(3.27±2.03)cm(0.3～8cm),平均手術(shù)時間(158.8±71.6)min(60～390min),失血量(138.6±382.5)ml,術(shù)后引流時間(2±1)天,體溫恢復(fù)正常時間(1.9±1.9)天,術(shù)后恢復(fù)腸道通氣時間(1.9±0.8)天(注:手術(shù)時間指從切口制造氣腹開始至手術(shù)結(jié)束切口縫合完畢時間,其中一般制造氣腹約需要20min手術(shù)完畢取出標(biāo)本及縫合約需要30min)。術(shù)中并發(fā)癥包括:1例手術(shù)中游離腔靜脈與腎上腺間時出血,失血量1800ml,輸同型紅細(xì)胞壓積4單位,最終通過鈦夾夾閉止血;1例左腎上腺手術(shù)時胰尾損傷出血,通過縫合止血,術(shù)中總失血量小于50ml,術(shù)后左腎上腺區(qū)少量積液,低熱10周后好轉(zhuǎn)。沒有與制造氣腹相關(guān)的并發(fā)癥,沒有出現(xiàn)腸道相關(guān)的并發(fā)癥,沒有出現(xiàn)肝臟或脾臟相關(guān)并發(fā)癥。37例術(shù)后放置引流管,34例術(shù)后3天內(nèi)引流量小于50ml后,拔除引流管。術(shù)后第1天開始下地活動,1～3天肛門排氣,恢復(fù)進(jìn)食。術(shù)后(4.02±2.24)(1～10)天體溫恢復(fù)正常。術(shù)后并發(fā)癥包括:1例術(shù)后肺不張,通過呼吸機(jī)輔助呼吸好轉(zhuǎn),2例左腎上腺術(shù)區(qū)積液,低熱,通過抗炎治療后好轉(zhuǎn),1例腹壁切口疝,二次手術(shù)修補(bǔ)。所有手術(shù)主要由5名醫(yī)生完成,手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流時間以及體溫恢復(fù)正常所用時間與腫瘤大小、病理結(jié)果、手術(shù)方式(腫瘤切除術(shù)/腎上腺全切)、既往腹部手術(shù)史以及體重指數(shù)間的關(guān)系見表1。各組間失血量的差異相對較大,這主要是因為有1例術(shù)中大出血病例有關(guān)(失血量1800ml)。在出現(xiàn)并發(fā)癥或術(shù)后恢復(fù)時間明顯延長的8例患者中,6例發(fā)生在術(shù)者的前5例手術(shù)中。3術(shù)后并發(fā)癥的防治1992年Gagner等首次成功進(jìn)行了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。之后隨著器械的改進(jìn),手術(shù)經(jīng)驗的積累,腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)技術(shù)不斷被完善及推廣。同傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,因此目前已經(jīng)取代開放性手術(shù),成為腎上腺疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡腎上腺手術(shù)按入路分為前路經(jīng)腹腔途徑、側(cè)位經(jīng)腹腔途徑、側(cè)位腹膜后途徑、后位腹膜后途徑和經(jīng)胸腔膈肌途徑等。目前臨床上最為常用的是側(cè)位腹膜后途徑和經(jīng)腹腔途徑兩種。相對西方發(fā)達(dá)國家而言,我國泌尿外科腹腔鏡手術(shù)起步較晚,但近10年來取得了迅猛的發(fā)展,腹腔鏡腎上腺切除術(shù)在全國范圍內(nèi)已經(jīng)得到廣泛的開展。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生采用側(cè)位腹膜后途徑,但我院從2002年開始一直采用經(jīng)腹腔途徑手術(shù)。一般認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑手術(shù)的視野及操作空間寬闊,解剖標(biāo)志清晰,但是對腹腔內(nèi)臟器分離、干擾較多,會增加損傷腹腔內(nèi)臟器的風(fēng)險,手術(shù)時間相對較長,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢,而且既往腹部手術(shù)史會對經(jīng)腹腔途徑手術(shù)造成一定影響。從我們的經(jīng)驗來看,在初期的46例手術(shù)中沒有與制造氣腹相關(guān)的并發(fā)癥,這得益于我們所采用的Hasson法(直視下切開置入第1個Trocar),有效避免了腸道及血管的損傷。在手術(shù)過程中沒有出現(xiàn)胃腸道、肝臟及脾臟的副損傷。有1例左側(cè)腎上腺手術(shù)造成胰尾損傷的病例,通過縫合后術(shù)后并未出現(xiàn)胰瘺等并發(fā)癥。但是胰尾損傷并非經(jīng)腹腔途徑手術(shù)所特有的,經(jīng)后腹腔途徑同樣有此并發(fā)癥報道。因此我們認(rèn)為在解剖熟悉、仔細(xì)操作的前提下,經(jīng)腹腔途徑并不會增加腹腔內(nèi)臟器損傷的風(fēng)險。平均手術(shù)時間左側(cè)170min,右側(cè)160min,較一般經(jīng)后腹膜腔途徑手術(shù)報道時間要長。但相信隨著技術(shù)的熟練,日后手術(shù)時間會進(jìn)一步縮短。術(shù)后平均體溫恢復(fù)正常和胃腸功能恢復(fù)時間均為2天,與同期我院經(jīng)后腹膜腔開放手術(shù)相比無明顯差別。關(guān)于影響腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的因素有過一些報道,一般認(rèn)為體積較大的腫瘤、患者肥胖或有既往腹部手術(shù)史會增加手術(shù)的難度;嗜鉻細(xì)胞瘤因為表面血供較豐富,較腺瘤更難處理。本研究中發(fā)現(xiàn)隨著腫瘤直徑的增加,手術(shù)時間以及術(shù)中失血量有增加的趨勢,但并無顯著性差異。隨著患者體重指數(shù)的增加,手術(shù)時間有增加的趨勢,但失血量則反而有減少的趨勢,亦無顯著性差異,其中原因尚不清楚。本研究中有5例既往有腹部手術(shù)史,但從手術(shù)時間及術(shù)中失血量并不比其余病例更差。在手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)既往有腹部手術(shù)史的患者腹腔內(nèi)并不一定有粘連,說明腹部手術(shù)史并非經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)的禁忌。不同手術(shù)方式(腎上腺全切或部分切除)間以及不同病理類型的病例間在手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)間并無顯著性差異。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥主要表現(xiàn)為出血以及周圍臟器的損傷。出血的原因很多,如果是小血管出血可以采用電凝、超聲刀、鈦夾夾閉等方式止血,但不推薦盲目使用鈦夾。本組中有1例右腎上腺手術(shù)中在腎上腺內(nèi)側(cè)緣的小血管出血,在不確定出血位置時使用鈦夾夾閉失敗,同時為后續(xù)處理造成很大影響,最終患者失血達(dá)1800ml,值得反思。隨著經(jīng)驗的積累,我們發(fā)現(xiàn)這種出血很多時候可以暫不處理,通過適當(dāng)?shù)膲浩韧瑫r在氣腹壓力下小出血多會自行停止。但如果術(shù)中出現(xiàn)大血管損傷時,在嘗試止血失敗時應(yīng)盡快轉(zhuǎn)為開放手術(shù)止血。關(guān)于術(shù)中周圍臟器的損傷,本組出現(xiàn)1例左側(cè)腎上腺切除過程中胰尾損傷的病例,術(shù)中在腔鏡下縫合,術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)積液和長期低熱。Varkar