閻小萍教授調(diào)理肺機(jī)法論治痹病

閻小萍教授調(diào)理肺機(jī)法論治痹病

《素文陰陽(yáng)》記載“風(fēng)、冷、濕、腰、足三氣”。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”。醫(yī)家普遍認(rèn)為外感風(fēng)寒濕邪與腎虛是痹病的主要病因病機(jī),在治療上多從祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝腎祛寒、健脾祛濕等方面入手。筆者有幸作為閻小萍教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,在跟隨閻師出診等臨床學(xué)習(xí)中,體會(huì)到閻師在風(fēng)濕病臨證中除了“補(bǔ)腎壯骨”、“活血通絡(luò)”、“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”、“循經(jīng)辨證”、“顧護(hù)脾胃”、“調(diào)肝養(yǎng)肝”等辨治法則之外,還非常重視“調(diào)理肺機(jī)法”,無(wú)論是四診合參或是擇法、選方、用藥不忘肺臟的功能。筆者初步總結(jié)閻師的“調(diào)理肺機(jī)法”如下。1肺的作用機(jī)制痹病的發(fā)生,或因患者遇氣候變化無(wú)常,冷熱交替,或居處陰冷潮濕或濕熱之地或冒雨涉水等,風(fēng)寒濕熱之諸邪氣,乘機(jī)體虛弱之時(shí)由外侵入,留滯于經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié),致使氣血痹阻而為痹證。而肺在痹病的發(fā)生中起著不容忽視的作用,主要因?yàn)橐韵?點(diǎn):一則肺為華蓋,《素問(wèn)·痿論》曰“肺者,臟之長(zhǎng)也,為心之蓋也”,其覆蓋諸臟腑,為臟腑之外衛(wèi);另則肺主一身之表,外合皮毛,宣發(fā)衛(wèi)氣,抵御外邪,護(hù)衛(wèi)肌表;三則肺主一身之氣,調(diào)節(jié)全身氣機(jī),“諸氣者皆屬于肺”(《素問(wèn)·五臟生成篇》);四則肺通過(guò)口、鼻、咽喉與外界直接相通,即“天通于肺”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》),故而風(fēng)、寒、濕、燥、熱等外邪侵襲人體,常首先犯肺,使肺衛(wèi)失宣、肺竅不利、氣機(jī)不暢而發(fā)病。由此可見(jiàn),在痹病的病因病機(jī)中肺臟功能失調(diào)具有一定的影響。2氣調(diào)治,發(fā)病為病、血在痹病中,因病名或證候涉及到肺臟的包括:(1)尪痹(類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、燥痹(干燥綜合征)、紅斑狼瘡(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)等疾病包含著肺臟受累,出現(xiàn)肺痹(肺間質(zhì)纖維化),導(dǎo)致咳嗽、咯痰、胸悶、甚則喘憋等肺失宣發(fā)肅降之癥狀。(2)五體痹之皮痹不愈,反復(fù)感受外邪,病邪深侵入肺形成肺痹。如《素問(wèn)·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也……以秋遇此者為皮痹”,并描述了皮痹的癥狀“病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通,皮膚不營(yíng),故為不仁”,此皮痹即系統(tǒng)性硬化癥的皮膚改變臨床表現(xiàn)?！端貑?wèn)·痹論》指出“皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺”,形成了肺痹。(3)大僂之目疾(虹膜睫狀體炎),表現(xiàn)為目之紅腫痛,常累及白睛致紅絲縷縷,其原因之一是白睛乃肺所主,肺熱所致。另外,尪痹、燥痹之目疾(干眼癥),主要原因是由肺燥陰虛,津液不能上承于目而得。(4)另外,由于肺主皮毛、肺合大腸、肺為水之上源、肺主通調(diào)水道,痹病患者常伴有的自汗、皮膚干燥、風(fēng)瘡癮疹瘙癢、水腫、便秘等癥狀,亦是與肺臟功能失調(diào)導(dǎo)致相關(guān)。3病理調(diào)理算法在痹病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中,閻師謹(jǐn)察病因病機(jī)及證候變化,結(jié)合臟腑辨證,在痹病臨證中除了補(bǔ)腎壯骨法、健脾和胃法、調(diào)肝養(yǎng)肝法以外,靈活運(yùn)用了調(diào)理肺機(jī)法。該法是指與治療肺臟相關(guān)的各種治法的概括及總稱,包括養(yǎng)肺益陰、宣通肺氣、清化肺熱、溫化散結(jié)、清利濕熱等諸法,筆者初步總結(jié)其法在痹病中的運(yùn)用,以期領(lǐng)悟其理。3.1通肺氣，清化肺熱、養(yǎng)肺益陰法閻師指出治療干燥綜合征合并肺間質(zhì)纖維化之時(shí),病位主在肺,亦應(yīng)考慮肺、脾、腎三臟,提出了燥痹合肺痹治療“五要”,其中“第一要”,也是關(guān)鍵的“一要”,即是宣通肺氣、清化肺熱、養(yǎng)肺益陰法。肺主宣發(fā)肅降,宣肺氣、清肺熱,以助肺輸布津液潤(rùn)燥。常用方桑菊飲(清熱肅肺)合增液湯(滋陰增液潤(rùn)燥)加減,或滋燥飲(潤(rùn)肺燥、清肺熱)加減。另外,閻師治燥痹,包括尪痹、燥痹之干眼癥,注重補(bǔ)腎陽(yáng)與清肺熱、益肺陰同用,以腎之陽(yáng)氣推動(dòng)、溫煦、蒸騰、氣化等作用,使津液充足上承于口、目,并配伍知母、天花粉、蘆根、連翹等清肺熱、益肺陰之品,既溫補(bǔ)腎陽(yáng)又無(wú)溫燥傷陰的后顧之憂。并加天冬與麥冬相須為用,二者均能滋肺陰、潤(rùn)肺燥、生津止渴、療口目干燥。3.2肉縮或水腫為主癥痿病(多發(fā)性肌炎)為風(fēng)濕病中疑難重癥,以肢體筋脈弛緩,軟弱無(wú)力,日久不用,甚則肌肉萎縮或癱瘓為主癥。痿病首見(jiàn)于《素問(wèn)·痿論》“五藏因肺熱葉焦,發(fā)為痿躄”。閻師臨證診治原則中除“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”,注重補(bǔ)脾胃益氣、補(bǔ)腎氣、活血通絡(luò)之外,還注重清化濕熱,可選銀翹散加減合二妙、三妙、四妙丸系列方,或加芍藥湯加減等。3.3清化肺、肝兩經(jīng)之熱大僂常并發(fā)急性虹膜睫狀體炎。閻師常言急性虹膜睫狀體炎與肺、肝、腎三臟關(guān)系密切。白睛屬肺為氣輪,瞳子屬腎為水輪,黑眼屬肝為風(fēng)輪,急性虹膜睫狀體炎為白眼赤絡(luò)貫入黑眼,此為肺火熾盛犯肝及母(肺)病及子(腎)所致,故治療當(dāng)予清化肺、肝兩經(jīng)之熱為先。閻師常用桑菊飲,桑葉與菊花皆入肺、肝經(jīng),均能疏散風(fēng)熱、平抑肝陽(yáng)、清肝明目;桑葉疏散風(fēng)熱之力較強(qiáng),又能清肺潤(rùn)燥;白菊花平肝、清肝明目之力更優(yōu),還可清熱解毒,二者同用,清肺肝之熱更佳。閻師還常合用瀉白散以助清瀉肺熱,以桑白皮甘寒性降,專(zhuān)入肺經(jīng),清泄肺熱;地骨皮甘寒入肺,助桑白皮清降肺中伏火。3.4清心火之植物對(duì)于皰疹、風(fēng)瘡、癮疹等皮膚病變的治療,閻師據(jù)“肺主皮毛”、“諸痛癢瘡皆屬于心”等理論,以清肺熱、清心火為主。常選銀翹散、桑菊飲合導(dǎo)赤散等方。常用藥物有入心、肺經(jīng)之連翹清心火、解瘡毒;入肺、肝經(jīng)之霜桑葉疏散風(fēng)熱,入肺、脾、胃經(jīng)之白芷散風(fēng)、除濕、消腫排膿、止痛。3.5治療預(yù)防水腫在治療患者關(guān)節(jié)腫脹明顯時(shí),閻師常言“給邪以出路,從二便出”,此即《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》曰“平治于權(quán)衡,去菀陳莝,微動(dòng)四極,溫衣,繆刺其處,以復(fù)其形,開(kāi)鬼門(mén),潔凈府,精以時(shí)服”?！伴_(kāi)鬼門(mén),潔凈府”指用發(fā)汗、利小便的方法治療水腫病證,使水濕之邪從汗孔和小便而出,從而達(dá)到消除水腫之治療目的,閻師將其擴(kuò)展延深并總結(jié)出風(fēng)濕病關(guān)節(jié)腫脹的治療法則。在大僂或?qū)侗缘幕颊叱霈F(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛之時(shí),皆可使用宣肺氣,通調(diào)水道,解表除濕等法,常用桂枝湯或麻黃湯合導(dǎo)赤散或五苓散加減,痹證腫脹速除。如手腕關(guān)節(jié)之熱、腫、痛,常用連翹和青風(fēng)藤相伍,連翹歸肺(手太陰)、心(手少陰)、小腸(手太陽(yáng))經(jīng),三經(jīng)均循行走于手腕部,而青風(fēng)藤苦、平,歸肝、脾經(jīng),祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利尿消腫,二藥配對(duì),增強(qiáng)了祛風(fēng)濕、清熱通絡(luò)作用到達(dá)腕部,故可清手腕之熱、腫、痛。若遇頑痰久腫不除之癥,善用入肺經(jīng)之白芥子溫化散結(jié)、通絡(luò)止痛,尤其專(zhuān)祛皮里膜外之痰濁,治療關(guān)節(jié)腫痛效果顯著。若合并大僂之胸骨痛同時(shí)伴有胸悶時(shí),常加蘇藿梗以寬胸理氣。4陽(yáng)化氣氣用陽(yáng)病陰治瀉熱劉某,男性,49歲。2010年9月16日初診。主訴周身多關(guān)節(jié)腫痛2年。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹疼痛,后漸及雙腕關(guān)節(jié)腫痛,雙肩、雙膝、足跟痛,曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查類(lèi)風(fēng)濕因子117IU/mL,未明確診斷,曾自服雷公藤多苷片、舒筋丸等藥物,但治療效果欠佳,多關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作。后又在當(dāng)?shù)厥♂t(yī)院檢查類(lèi)風(fēng)濕因子797IU/mL,C反應(yīng)蛋白(CRP)升高,血沉(ESR)50mm/h,抗核抗體(ANA)及抗可提取性核抗原抗體(ENA)7項(xiàng)均陰性,雙手X片未見(jiàn)明確骨破壞,診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,曾進(jìn)行蜂毒等治療,仍感多關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)出現(xiàn)。遂來(lái)筆者所在醫(yī)院就診,查類(lèi)風(fēng)濕因子344IU/mL,ESR47mm/h,抗角質(zhì)蛋白抗體(AKA)(+),抗核周因子(APF)(+),抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)2400U/mL;腰椎、股骨、前臂骨密度示骨密度減低,眼科檢查診為干眼癥;唇腺活檢示:見(jiàn)>50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集/灶。癥見(jiàn):雙腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛,雙手握拳困難,晨僵約每日1h,關(guān)節(jié)畏寒喜暖,乏力,口干,無(wú)眼干,無(wú)發(fā)熱,納食可,夜眠安,二便自調(diào)。查體見(jiàn)雙腕關(guān)節(jié)、右肘關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)腫,觸之皮溫不高。舌淡紅暗,白苔,脈沉細(xì),尺弱。中醫(yī)診斷為尪痹,西醫(yī)診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,繼發(fā)干燥綜合征。辨證屬腎虛寒盛證。治宜補(bǔ)腎壯骨,散寒除濕,滋陰通絡(luò)。組方為骨碎補(bǔ)20g,補(bǔ)骨脂15g,川斷20g,桑寄生25g,桂枝10g,赤芍、白芍各6g,知母15g,制延胡索15g,防風(fēng)15g,片姜黃12g,青風(fēng)藤25g,秦艽15g,絡(luò)石藤20g,生地黃15g,天冬、麥冬各12g,炙山甲15g,天花粉15g,徐長(zhǎng)卿15g,豨薟草15g,桑枝25g。14劑,水煎服。2010年11月1日二診?；颊叻幒箅p腕、雙手關(guān)節(jié)腫痛較前明顯減輕,晨僵減至每日30min,雙手握拳時(shí)痛,足底及雙膝痛,畏寒,口干,眼干,夜眠差,納食可,二便自調(diào)。舌淡紅暗,黃白苔,脈沉細(xì)。鑒于關(guān)節(jié)腫痛等癥狀已減,上方去赤白芍、炙山甲、秦艽、天冬,又將部分藥味增量如川斷25g,桑寄生30g,補(bǔ)骨脂20g,知母18g,麥冬15g等,并加海桐皮15g,玉竹12g,玄參10g。繼予14劑。2010年12月2日三診?；颊唠p膝痛減輕,起立動(dòng)作較前靈活,晨僵減至每日20min,口干及眼干較前減輕,納食可,夜眠轉(zhuǎn)安,大便每日1次略稀,小便自調(diào)。舌略暗紅,黃白相兼苔,脈沉弦細(xì)。癥狀明顯改善,守方繼進(jìn),稍事加減,知母增至20g,玄參12g,去玉竹、豨薟草,加千年健15g,蘆根20g。繼予14劑。2010年12月30日四診。患者雙膝痛、晨僵基本消失,口干及眼干亦明顯減輕,仍時(shí)感足底痛、右肘痛、雙手小關(guān)節(jié)僵硬不適,畏寒乏力,夜眠欠安,二便自調(diào)。近感情緒低落,易生悶氣,脅肋脹痛。舌暗紅,白苔,少津,脈沉略滑、左略弦。上方已獲良效,改片姜黃為15g,生地黃18g,蘆根30g,去天花粉、徐長(zhǎng)卿,加雞血藤20g,夜交藤20g,合歡花12g,香附12g,以疏肝解郁。14劑,守方繼進(jìn),鞏固療效。隨訪3個(gè)月諸癥平穩(wěn),無(wú)明顯關(guān)節(jié)腫痛,口干及眼干已消失,復(fù)查ESR及CRP均已正常范圍。按:本例患者是尪痹(類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)合并燥痹(繼發(fā)干燥綜合征),初診時(shí)以桂枝芍藥知母湯合滋燥飲加減化裁。閻師常用桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)勝濕、行痹清熱,治療痹病日久,邪郁化熱所致關(guān)節(jié)腫痛等癥;滋燥飲(天麥冬、生地黃、天花粉、白芍、秦艽)乃《雜病源流犀燭》中治肺熱燥咳之方,合滋燥飲可達(dá)潤(rùn)肺燥、清肺熱之作用,以生津潤(rùn)燥,津液充足可上承于口;方中還酌加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)腎脂、川續(xù)斷等以增補(bǔ)腎壯骨之功,全方共達(dá)補(bǔ)腎壯骨、潤(rùn)燥通絡(luò)之效。尤其是方中炙山甲的運(yùn)用,閻師認(rèn)為本藥性善走竄,內(nèi)達(dá)臟腑