STEMI溶栓治療的合理用藥,都在這里了

基于我國(guó)國(guó)情及急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)部分不能于120min內(nèi)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)開(kāi)通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是符合我國(guó)基本國(guó)情、適合我國(guó)多數(shù)基層醫(yī)院作為首選的STEMI救治策略2019年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)頒布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南(第2版)》，現(xiàn)對(duì)指南中的用藥部分進(jìn)行重點(diǎn)介紹。1溶栓前的抗凝、抗栓治療01抗凝治療早期肝素化治療需在STEMI確立診斷后10minTEMI溶栓前臨床常用的抗凝藥物診STEMI在10min內(nèi)栓治療應(yīng)在有效的抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。確診STEMI后應(yīng)該即刻靜脈注射普通肝素4000U(50～70U/kg)以12U/(kg·h)靜脈滴注溶栓過(guò)程中及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)或活化凝血時(shí)間(ACT)至對(duì)照值的1.5～2.0倍(APTT為50～70s)，通常需維持48h左右。在STEMI早期救治中通常不以低分子肝素替代普通肝素可考慮應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉用于STEMI鈉2.5mg射2.5mg。02抗栓阿司匹林：阿司匹林作為抗血小板口服制劑的基本和首選藥物只要無(wú)禁忌證所有STEMI患者均應(yīng)該立即口服阿司匹林300mg(量)以75～100mg，每日1次。吲哚布芬：用于有胃腸道出血或消化道潰瘍病史等阿司匹林不耐受患者的替代治療，用法為200mg(負(fù)荷)，繼以100mg，每日2次。氯吡格雷：應(yīng)盡早給予P2Y12受體抑制劑氯吡格雷300～600mg負(fù)荷量，以后75mg，每日1次。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：對(duì)于發(fā)病時(shí)存在嘔吐和消化道功能障礙無(wú)法口服抗血小板藥物重癥STEMI可考慮應(yīng)用適量替羅非班或依替巴肽，但應(yīng)警惕增加出血風(fēng)險(xiǎn)。1二STEMI的溶栓治療首選特異性纖溶酶原激活劑()溶酶溶栓必須在有效的抗凝及抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，確診STEMI后應(yīng)該即刻肝素化。01特異性纖溶酶原激活劑(1)尿激酶原：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予尿激酶原一次用量50mg，先將20mg以10ml生理鹽水溶解后3min余30mg溶于90ml生理鹽水30min內(nèi)靜脈滴注完畢后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h左右。(2)瑞替普酶：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上18mg瑞替普酶溶于5～10ml無(wú)菌注射用水靜脈注射時(shí)間>2min，30min后重復(fù)上述劑量。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h左右。(3)替奈普酶：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上將16mg替奈普酶以3ml無(wú)菌注射用水溶解后在5～10s內(nèi)靜脈注射完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h左右。(4)阿替普酶：①全量給藥法：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，靜脈注射阿替普酶15mg，隨后以0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50mg)繼之以0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴(最大劑量不超過(guò)35mg)，總劑量不超過(guò)100mg。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h左右。②半量給藥法：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上50mg阿替普酶溶于50ml注射8mg，之后將42mg于90min內(nèi)靜脈滴注完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h左右。02非特異性纖溶酶原激活劑建議僅在無(wú)上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用。在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，將尿激酶150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水或以2.2萬(wàn)U/kg于30min內(nèi)靜脈滴注溶栓結(jié)束后6～12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。1三、STEMI溶栓后的藥物治療01抗凝、抗栓治療STEMI患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治療，會(huì)導(dǎo)致血小板和凝血系統(tǒng)的反跳性激活，形成“繼發(fā)性易損血液”，血液更黏，血栓頑固，不易疏通;若肝素應(yīng)用劑量和療程不充分，不僅血管再通效果差，而且反彈高凝，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈再閉塞率高。因此，溶栓后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用肝素12U/(kg·h)靜脈滴注，并監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5～2.0倍(APTT為～70s)，通常需維持48h左右48h后可根據(jù)情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。75射30mg后1mg/kg每12h1用8d;≥75歲者不用靜脈負(fù)荷量直接0.75mg/kg皮下注射每12h1次可使用8d無(wú)論年齡，肌酐清除率<30ml/min者予1mg/kg皮下注射，每24h1次。如果溶栓前應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝，則每天繼續(xù)皮下注射磺達(dá)肝癸鈉2.5mg。溶栓后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持雙重抗血小板治療，阿司匹林75～100mg，每日1次;氯吡格雷75mg，每日1次或替格瑞洛90mg，每日2次。對(duì)于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮使用吲哚布芬，每次100mg，每日2次。02β受體阻滯劑無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑。建議從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。對(duì)于快速性惡性室性心律失常，應(yīng)給予靜脈β受體阻滯劑治療。03血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在STEMI最初24h內(nèi)，對(duì)前壁心肌梗死患者，如無(wú)明確使用此類(lèi)藥物禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI;用ACEI也可能獲益。發(fā)病24h后，如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。如果患者不能耐受ACEI，但有心力衰竭表現(xiàn)，或LVEF≤40%，可考慮給予ARB。04他汀類(lèi)藥物所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后早期(24h內(nèi))均應(yīng)開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療慮膽固醇水平，所有STEMI患者均應(yīng)使用他汀類(lèi)藥物將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水1.8mmol/L(