衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位不低于1

衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位不低于1.1:1。病房護(hù)士與開放床位之比不低于0.4:1。在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)$50%。臨床科室主任具有正咼職稱$90%。護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者$50%。平均住院日W14天。開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)（大于10%），有增加床位的申請批準(zhǔn)文件。腫瘤外科、內(nèi)科、放療科的二級專業(yè)數(shù)合計(jì)$11個(gè)，科室設(shè)置還應(yīng)包括:腫瘤預(yù)防及篩查（預(yù)防保健）部門、心理治療、腫瘤姑息治療、口腔科等。能夠獨(dú)立診治《臨床診療指南-腫瘤分冊》中所列病種$80%。能夠獨(dú)立診治《臨床診療指南-腫瘤分冊》中所列病種$90%。住院重點(diǎn)疾病、手術(shù)、介入診療工作量與質(zhì)量處于本轄區(qū)（省、直轄市、自治區(qū)）前列（前25百分位）。開展圖像引導(dǎo)放射治療、三維定位后裝放射治療、調(diào)強(qiáng)適形放射治療或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療、或更先進(jìn)的技術(shù)治療，其患者數(shù)占全部收治病人比例$50%。住院重點(diǎn)疾病、手術(shù)治療工作量與質(zhì)量處于全國前列（前25百分位）。開展三維適形和調(diào)強(qiáng)放射治療，圖像引導(dǎo)放射治療或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療、或更先進(jìn)的技術(shù)治療，其患者數(shù)占全部收治病人比例$60%。工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。臨床營養(yǎng)師不少于2人。醫(yī)技科室主任具有正咼職稱〉70%。醫(yī)技科室主任具有正咼職稱〉90%。特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模W10%。特需門診量不超過專家門診量10%。住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)w7%。特需門診總量占總門診量w5%。住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W5%。到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例$60%。到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例$70%。到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例$90%。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率$90%。每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目$5個(gè)。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率$95%。每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目$5個(gè)。有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率$80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。有近5年來承擔(dān)省級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率$90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。

有近5年來承擔(dān)國家級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率$95%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例。十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。設(shè)有專職的腫瘤篩查醫(yī)師，并依法取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事腫瘤專科臨床工作時(shí)間$3年，設(shè)有專職的主檢醫(yī)師。護(hù)士并依法取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事腫瘤專科臨床護(hù)理工作時(shí)間$3年。腫瘤篩查醫(yī)師須具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱，固定的腫瘤篩查醫(yī)師專職人數(shù)$4人。護(hù)士和醫(yī)師之比不低于2:1,配備接診、導(dǎo)檢、隨診及健康教育人員$3人。專職腫瘤篩杳主檢醫(yī)師人數(shù)$2人。腫瘤篩查數(shù)據(jù)庫至少可提供3年信息，有信息分析報(bào)告。連續(xù)3年向衛(wèi)生行政部門提供年度信息分析報(bào)告。不斷提咼預(yù)約就診比例，由下級醫(yī)師預(yù)約門診專家比率達(dá)80%以上。急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣\。對威脅生命需緊急手術(shù)的，在下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑后30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率$70%oo急診人員的技能水平不斷提咼，急診人員設(shè)備操作與技能考核100%合格。對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率$90%o實(shí)施醫(yī)師遵循率$80%o有定期（至少每季一次）向院科兩級“反饋”情況的制度與記錄，并提出改進(jìn)措施。醫(yī)囑、處方合格率$95%o術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率100%。手衛(wèi)生依從性$60%o手術(shù)室等醫(yī)務(wù)人員外科洗手依從性達(dá)100%。手衛(wèi)生依從性$70%o手衛(wèi)生依從性$95%o洗手正確率$85%o醫(yī)務(wù)人員洗手正確率$90%o手術(shù)室等科室醫(yī)務(wù)人員外科洗手操作正確率達(dá)$95%o執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率$90%o執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。

對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”符合率$85%。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率$90%。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。正確執(zhí)行核對程序$90%。正確執(zhí)行核對程序達(dá)到100%。高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率$85%。高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率$90%。高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率100%。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。執(zhí)行率$85%?；颊叩埂嫶驳纫馔馐录?bào)告、處置流程知曉率$95%?；颊叩埂嫶驳纫馔馐录?bào)告、處置流程執(zhí)行率100%。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率$90%。高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率100%。每百張床位年報(bào)告$10件。醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。每百張床位年報(bào)告$15件。全院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。每百張床位年報(bào)告$20件。各相關(guān)委員會至少每半年次工作會議，有記錄。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會至少每年推出1至2項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)方案，能體現(xiàn)在推動全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作中的地位與作用。落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%。在崗人員參加“三基”考核合格率$95%,并能提供不合格人員再培訓(xùn)和考核的信息。組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率$90%。員工對本科相關(guān)的患者安全目標(biāo)的知曉率$95%。對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于80%。對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。建有以單病種或病變部位為主的各診治中心$1個(gè)。以單病種或病變部位為主的多學(xué)科參與的診治中心$3個(gè)。設(shè)立以病種為單位由2個(gè)以上專業(yè)參與的綜合治療門診$3個(gè)。有為住院患者提供綜合會診的制度，開展腫瘤綜合會診的科室$3個(gè)。開展綜合治療的病種數(shù)$5個(gè)。開展多種形式的綜合治療模式開展項(xiàng)目$3種。設(shè)立以病種為單位由2個(gè)以上專業(yè)參與的綜合治療門診$5個(gè)。開展腫瘤綜合會診的科室$5個(gè)。開展綜合治療的病種數(shù)$8個(gè)。開展多種形式的綜合治療模式開展項(xiàng)目$5種。腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范參考衛(wèi)生部發(fā)布腫瘤診療規(guī)范與目前國際指南（如NCCN指南）

制定本院的診療指南，規(guī)范化治療達(dá)100%。從事門診腫瘤化學(xué)治療醫(yī)師具有咼級職稱$20%。所有治療均需有病理（細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果支持。收治患者中病理細(xì)胞學(xué)診斷率$95%。特殊病例難以獲取病理（細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果，需提交科室討論確定，并征得病人和主要家屬（原則上至少2人，特殊情況可1人）共同簽署的書面知情同意。收治患者中病理細(xì)胞學(xué)診斷率$97%。收治患者中病理細(xì)胞學(xué)診斷率$99%。隨有訪制度，按病種開展隨訪工作，隨訪率占出院病人比例$30%。經(jīng)過國家級GCP培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師人數(shù)$80%。每年開展臨床試驗(yàn)用藥的項(xiàng)目數(shù)$20項(xiàng)。每年開展臨床試驗(yàn)用藥的項(xiàng)目數(shù)$40項(xiàng)，I期研究$5項(xiàng)。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。腫瘤手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。I類切口（手術(shù)時(shí)間W2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例W30%。手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。手術(shù)離體組織送檢率100%。腫瘤手術(shù)后病歷記錄證實(shí)“再次評估”執(zhí)行率$95%。麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率$90%。麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例〉2:1。評估與討論的病歷記錄完整性100%。知情同意書內(nèi)容完整性100%。麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1：3?；颊叩谋O(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。符合條件的自體輸血率不斷提咼，術(shù)中合理用血率達(dá)$95%。重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%?5%。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8:1,護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5?3:1。重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率$90%?？咕幬锖侠硎褂寐?90%。疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。具備開展放射治療的基本設(shè)備（直線加速器或鈷-60治療機(jī)$1臺、后裝治療機(jī)$1臺、模擬定位機(jī)$1臺、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)$1臺、驗(yàn)證設(shè)備）。獨(dú)立的放射治療部門，放射治療科床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù)比例$10%。物理師與醫(yī)生之比不低于1:5。技術(shù)員與醫(yī)生之比不低于1:2。工程師$1人。醫(yī)師中具有咼級職稱$30%。

醫(yī)學(xué)物理師中具有高級職稱A10%。每臺加速器每天治療A40人次。開展圖像引導(dǎo)放射治療、三維定位后裝放射治療、強(qiáng)適形放射治療或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療、或更先進(jìn)的技術(shù)治療，其患者數(shù)占全部收治病人比例A50%。放射治療質(zhì)量控制各環(huán)節(jié)計(jì)算機(jī)自動控制與記錄的程度大于50%。30%以上患者參加了針對診治方案、由科室或?qū)I(yè)組定期開展的集體查房和討論，并有相應(yīng)記錄。50%以上患者參加了針對診治方案、由科室或?qū)I(yè)組定期開展的集體查房和討論，并有相應(yīng)記錄。取得介入診療資質(zhì)的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師A3名。由從事介入專業(yè)時(shí)間A10年，副咼及以上職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)。每年與介入診療操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)當(dāng)?shù)陀?%。死亡率應(yīng)當(dāng)?shù)陀?%。每年完成的三級以上綜合介入診療病例原則上不少于300例。每年完成各類綜合介入診療手術(shù)不少于1000例，其中三級以上綜合介入診療手術(shù)不少于500例。能夠獨(dú)立開展的綜合介入診療手術(shù)的類型應(yīng)當(dāng)覆蓋常見三級以上綜合介入診療手術(shù)全部類型的60%以上。護(hù)士長需具有職能護(hù)士以上專業(yè)技術(shù)職稱，并從事急診臨床護(hù)理工作A2年。固定醫(yī)師在崗率A75%。固定護(hù)師在崗率A75%。醫(yī)護(hù)人員接受過專門的專業(yè)培訓(xùn)率達(dá)100%，培訓(xùn)間隔時(shí)間W2年。消化內(nèi)鏡及呼吸內(nèi)鏡檢查室面積A20平方米/間，ERCP操作間面積A24平方米/間，洗消間面積A12平方米/間?？浦魅尉哂袉J級技術(shù)職稱，從事內(nèi)鏡檢查治療操作經(jīng)驗(yàn)A10年。護(hù)士長需具有職能護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱，內(nèi)鏡助手操作經(jīng)驗(yàn)A2年。護(hù)士與醫(yī)師比例不低于1：1。超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)，有環(huán)掃?超聲內(nèi)鏡、縱軸超聲內(nèi)鏡、超聲探頭、超聲支氣管鏡各A1套。配有各種治療型內(nèi)鏡，設(shè)備配置利用率A90%。開展放射治療的操作面積A24平方米/間，防護(hù)符合國家法規(guī)。內(nèi)鏡檢查報(bào)告書寫規(guī)范，檢查后報(bào)告發(fā)出時(shí)間W40分鐘。早期診斷病例(早期鼻咽癌、下咽癌、肺癌、食管癌、胃癌及大腸癌篤)應(yīng)占所有內(nèi)鏡診斷腫瘤病例A10%。內(nèi)鏡檢查報(bào)告書寫規(guī)范，檢查后報(bào)告發(fā)出時(shí)間W40分鐘。內(nèi)鏡系統(tǒng)檢查人次A10人次/臺/日，超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)檢查人次A5人次/臺/日。年內(nèi)鏡檢杳及治療量A15000例，其中腫瘤陽性率A30%，治療量A5%。年度超聲內(nèi)鏡檢查量A1000例，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢例數(shù)A100例。年度超聲支氣管鏡引導(dǎo)下穿刺活檢(EBUS-TBNA)A100例，診斷符合率A80%。內(nèi)鏡診斷與手術(shù)后診斷符合率A95%。內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率A75%。圖像保管率和隨訪率A99%?？浦魅尉哂兄嗅t(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。護(hù)士長具有職能護(hù)師任職資格，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上，能夠指導(dǎo)護(hù)士開展辨

證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。中醫(yī)科設(shè)置獨(dú)立病區(qū)，床位不低于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床位數(shù)5%。中醫(yī)臨床科室病床使用率A85%，病房中醫(yī)治療率＞70%，甲級病案率$90%。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料。人才梯隊(duì)合理，具有咼等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%。臨床藥師具有咼等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。落實(shí)人才梯隊(duì)建設(shè)。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員中具有副咼級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13%，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率＜5%o定期評估藥品儲備情況，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10?15日,定期評估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99.8%o庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。藥學(xué)部定期對“特殊管理藥品”檢查，至少每月1次。處方合格率＞99%;二級庫賬物相符率〉99.9%。處方藥品通用名使用率達(dá)100%o每月至少抽查100張門診處方（其中自費(fèi)處方＞20張）和30份出院病歷用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評。對特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評，每個(gè)月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。每年開展2項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評價(jià)，每年每項(xiàng)評價(jià)不少于4次。每年開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評價(jià)，每年每項(xiàng)評價(jià)不少于4次?？咕幬锲贩N原則上不超過35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)。碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)。氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)。深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時(shí)采購程序原則上每年不得超過5例次。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。住院患者抗菌藥物使用率不超過40%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%。

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天30DDDS以下。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。有職能部門定期不定處方與醫(yī)囑的執(zhí)行能力$90%,對存在缺陷與問題有記錄與整改意見。處方與醫(yī)囑的執(zhí)行能力$95%。配備5名以上臨床藥師，全職專科從事臨床特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）藥物治療工作，至少定向服務(wù)臨床科室$50%。臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間$85%。。每100張病床與臨床藥師配比$0.6。臨床藥師工作范圍至少覆蓋特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）的臨床科室$75%。臨床藥師工作范圍至少覆蓋特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）的臨床科室$90%。明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目W30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目W2小時(shí)出報(bào)告。相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率100%。臨檢常規(guī)項(xiàng)目w30分鐘出報(bào)告。生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目W1個(gè)工作日出報(bào)告。微生物常規(guī)項(xiàng)目W4個(gè)工作日。時(shí)限符合率$90%。標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率$95%。儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。POCT項(xiàng)目比對達(dá)100%。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。病理科醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備。高級職稱人員占全部人員的20%以上。病理科醫(yī)師按照每百張病床$3人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。高級職稱人員占全部人員的30%以上。出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1-3年。術(shù)中快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)至少有1名具有副咼級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。術(shù)中快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)至少有2名具有副咼級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員$90%。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率$95%。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率$97%。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率$99%。

病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出$85%。病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出＞90%。病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率$90%。病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出＞95%，病理報(bào)告書書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。抽查達(dá)到規(guī)定要求＞90%。抽查達(dá)到規(guī)定要求＞95%。抽查達(dá)到規(guī)定要求＞90%。抽查發(fā)現(xiàn)達(dá)到規(guī)定要求＞95%。參與多學(xué)科查房的病理醫(yī)師副高以上職稱需＞80%。標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3?5倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊要求除外。標(biāo)本父接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%，并有效執(zhí)行。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)＞90%。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)＞95%。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)＞98%。有病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)＞90%。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)＞95%。尸體檢驗(yàn)報(bào)告在50個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出。尸檢標(biāo)本至少保存至尸檢報(bào)告發(fā)出后1年，涉及糾紛和刑事案件者除外。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線設(shè)備檢查陽性率＞50%，CT、MRI檢查陽性率＞60%，有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率＞90%。CT、MRI檢查陽性率＞80%。醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率＞95%。輸血科（血庫）和臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率＞95%，并嚴(yán)格按照相關(guān)制度操作。人員數(shù)量符合規(guī)定要求:輸血科（血庫）人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1:100（床）或1:1000單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算）。職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改。自體輸血率達(dá)到10%。自體輸血率達(dá)到15%。受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。職能部門會同輸血科（血庫）對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。血液的出入庫記錄完整率為100%。供、受血者血型復(fù)杳率為100%。血液有效期內(nèi)使用率為100%。

臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。輸血治療知情同意書簽署率100%。輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率$95%。消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。臨床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1：200。營養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例A50%,有完整的人才梯隊(duì)。住院患者治療膳食就餐率$60%以上。2?住院患者治療膳食的就餐率A80%。配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員＜50%。非相關(guān)專業(yè)的人員應(yīng)不咼于20%。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)A90%?；颊叱鲈汉?，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)A90%?；颊叱鲈汉?，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)A95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。院、科兩級落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)A70%，病歷甲級率A90%，無丙級病歷。護(hù)理人員每年離職率W10%。護(hù)理人員每年離職率W5%。每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W6人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)A95%。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.4:1。ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5?3:1。手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5:1（床位使用率A93%）。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.6:1（床位使用率A96%，平均住院日小于10天）?？冃Э己朔桨改軌蛲ㄟ^多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率A80%。有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率A80%，護(hù)理人員知曉率100%。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率A60%優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率A80%。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100