燒傷診療指南

燒傷診療指南【入院處置】(＞5歲且創(chuàng)面＞10%者需測血壓)以及有無復(fù)合傷。⒉診斷依據(jù)倫勃氏法、“三度四分法”、燒傷嚴(yán)峻度分類法明確具體的傷情診斷：0＜5%TBSA⑵中度燒傷：Ⅱ0≥5%TBSA，Ⅲ0 ＜5%TBSA；⑶重度燒傷：Ⅱ0≥15%TBSA，Ⅲ0≥5%TBSA；⑷特重度燒傷：Ⅱ0≥25%TBSA，Ⅲ0≥10%TBSA。⒊同時安排適宜的病床或急送診療室搶救。⒋常規(guī)檢查工程：血分析及C反響蛋白，小便常規(guī)，大X光片，創(chuàng)面滲出液培育加藥敏試驗。⒌有吸入性損傷表現(xiàn)者，按《吸入性損傷診療指南》治療。⒍電燒傷者，特別留意心臟、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)變化，并急行相應(yīng)檢查。⒎化學(xué)燒傷者，特別留意腎臟狀況，急查小便，觀看有無特別1～3mg/kg或非那根1mg/kg；10.5～1mg/kg冷靜止痛。⒐補液治療⑴輕度燒傷者，不需補液。⑵中度以上燒傷，即使暫無休克表現(xiàn)，也需依據(jù)燒傷補液公式計算進展補液。⑶已有休克或休克前期表現(xiàn)者，馬上行休克復(fù)蘇(見“燒傷休克急救指南”)。上述⑵、⑶步驟應(yīng)在推斷傷情后馬上實施。⒑輕度燒傷或病情穩(wěn)定者，行創(chuàng)面清創(chuàng)(見“燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)操作標(biāo)準(zhǔn)”)(創(chuàng))前均應(yīng)常規(guī)取創(chuàng)面滲出液培育加藥敏試驗。⒒全身抗感染⑴輕度燒傷早期入院者：選用非限制類抗生素口服。⑵輕度燒傷伴輕度感染入院者：選用非限制類抗生素口服；感染較重者，選用非限制類抗生素靜脈輸注。⑶中度燒傷早期入院者：選用非限制類抗生素靜脈輸注。⑷中度燒傷伴感染入院者：依據(jù)病史和體征顯示可能的感染菌類，選用限制類抗生素靜脈輸注。⑸重度或特重度燒傷早期入院者：選用限制類抗生素靜脈輸注。⑹重度或特重度燒傷伴感染入院者：依據(jù)病史和體征顯示可能的感染菌類選用限制類或特別類抗生素靜脈輸注。⒓外用藥物⑴防治感染—百多邦或阿米卡星，嚴(yán)峻感染可選用磺胺嘧啶銀、磺胺米??；⑵淺度創(chuàng)面—噴爾舒，表皮細(xì)胞生長因子(金因肽)；⑶深度創(chuàng)面—成纖維細(xì)胞生長因子(貝復(fù)濟)。注：金因肽、貝復(fù)濟因作用機制根本相像，可以互換使用?！奘杉?xì)胞集落刺激因子(金扶林)?！咀≡浩陂g的診療】⒈常規(guī)監(jiān)測工程：生命體征(＞5歲且創(chuàng)面＞10%者需監(jiān)測血壓)，體溫，神智反響，進食、有無嘔吐與腹部狀況，末梢血循環(huán)狀況，血液分析及C反響蛋白，小便常規(guī)、比重及量，大便常規(guī)與隱血，心電圖，肝腎功能，血電解質(zhì)、血氣X光片，創(chuàng)面滲出液培育加藥敏試驗。⒉住院病人環(huán)境要求：干凈，通風(fēng)良好，室溫、濕度分別把握在22～26℃，40%～50%。重度、特重度患者入住特別燒傷病房時，要求干凈度100%，室溫、濕度分別把握在30～35℃，55%。⒊補液治療⑴休克尚未訂正者，依據(jù)《燒傷休克急救指南》處理；⑵休克已訂正，進食未恢復(fù)正常者，依據(jù)監(jiān)測指標(biāo)，補充需要的質(zhì)和量；⑶除上述狀況外，鼓舞患者進食，輕度燒傷者不補液。⒋感染或炎癥反響綜合征的診療⑴全身感染或炎癥反響綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血培育陽性；②血液炎癥介質(zhì)檢查如CRP、內(nèi)毒素、TNF、NO等陽性；③全身中毒反響明顯。⑵創(chuàng)面感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：苦痛；②膿液多、味奇臭或異臭；③創(chuàng)面細(xì)菌指數(shù)大于105。⑶抗生素的應(yīng)用：①依據(jù)“11”點的原則選用抗生素；②依據(jù)血培育、創(chuàng)面細(xì)菌培育和藥敏試驗的結(jié)果選用敏感抗生素和調(diào)整抗生素；③局部治療，參見“創(chuàng)面處理”局部。⑷抗炎治療：①選用抗炎癥介質(zhì)的藥物，如：丙種球蛋白、抗TNF-α單抗(類克)；②激素治療，可選用地塞米松等；③呼吸支持；④血液凈化。⒌養(yǎng)分、支持治療⑴指征：①病史、體征或試驗室檢查結(jié)果顯示養(yǎng)分指標(biāo)低下；(負(fù)氮平衡期)(養(yǎng)分需求期)。③全身感染或炎癥反響綜合征；④創(chuàng)面血供不良、肉芽老化、愈合速度慢。⑵方法：①胃腸內(nèi)養(yǎng)分。經(jīng)計算所需養(yǎng)分成分和量后，經(jīng)口或鼻飼補充?？蛇x用我院配制的養(yǎng)分膳食、養(yǎng)分液或要素飲食，如腸內(nèi)養(yǎng)分粉劑、腸內(nèi)乳劑等。②靜脈養(yǎng)分：小兒復(fù)方氨基酸、脂肪乳等。③其他：各種維生素制劑、重組人生長激素等。⒍住院創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理可依據(jù)面積、深度、有無感染、是否住院、燒傷傷情進展等狀況，選擇包扎、暴露、半暴露、濕敷、浸浴、手術(shù)等方式(詳見“燒傷創(chuàng)面常用治療操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”)。(注：皮膚軟組織缺損的處理，參照本局部實施。)⑴休克期TDP照耀；面積不大者，可外敷濕性敷料；②視部位和滲液狀況，每日用1～5%聚維酮碘消毒創(chuàng)面；③以生理鹽水清洗后，視創(chuàng)面面積、深度、有無感染，選用上述外用藥物；④如系大面積、深度燒傷(含電燒傷)，在有效抗休克治療、病情穩(wěn)定，以及家長同意的狀況下，可以行創(chuàng)面壞死組織去除(含削痂、磨痂術(shù))、減張、VSD安置術(shù)、皮膚(自體、異體、生物皮)或皮瓣移植術(shù)。⑵創(chuàng)面回吸取期(肢端)4小時翻身，遠紅外燒傷治療機或TDP照耀；面積不大者，可外敷濕性敷料；②視部位和滲出狀況，每日用1～5%聚維酮碘消毒創(chuàng)面；③以生理鹽水清洗后，視創(chuàng)面面積、深度、有無感染，選用上述外用藥物；④如系大面積、深度燒傷(含電燒傷)，在病情穩(wěn)定、家長同意的狀況下，可以行創(chuàng)面壞死組織去除(含削痂、切痂、截肢術(shù))、減張、VSD安置術(shù)、皮膚(自體、異體、生物皮)或皮瓣移植術(shù)。⑶溶痂脫痂期①創(chuàng)面暴露，每4小時翻身，視創(chuàng)面大小以遠紅外燒傷TDP照耀；面積不大者，可外敷濕性敷料；②視部位和滲出狀況，每日用1～5%聚維酮碘消毒創(chuàng)面；③以生理鹽水清洗后，視創(chuàng)面面積、深度、有無感染，選用上述外用藥物；④痂殼松動、積液(膿)，或擬行手術(shù)修復(fù)，預(yù)備創(chuàng)面時，行半暴露或濕敷、浸浴療法；⑤如系大面積、深度燒傷(含電燒傷)，在病情穩(wěn)定、家(()或皮瓣移植術(shù)。⑷創(chuàng)面愈合期①選用金因肽、貝復(fù)濟、金扶林等促進愈合；面積不大者，可外敷濕性敷料；②紫草油等油劑保護創(chuàng)面；③止癢藥物防止搔抓創(chuàng)面；④深度創(chuàng)面者，創(chuàng)面愈合后加用彈力套(衣)等預(yù)防瘢痕增生。⑸燒傷植皮圍術(shù)期①術(shù)前檢查：三大常規(guī)，肝腎功能，凝血四項，胸片，近期創(chuàng)面滲液培育+藥敏。②術(shù)前預(yù)備：全身預(yù)備—把握全身感染或重要臟器功能至相對正常，將血紅蛋白、血漿蛋白提升至滿足手術(shù)要求。創(chuàng)面預(yù)備—半暴露或濕敷、浸浴療法，金因肽、貝復(fù)VSD安置術(shù)。供皮區(qū)預(yù)備—包扎等。醫(yī)患溝通—術(shù)前談話內(nèi)容應(yīng)充分、完備，且告知兩種以上的治療(手術(shù))方案和手術(shù)并發(fā)癥，使家長完全理解并選擇所供給的治療(手術(shù))方案，繼之由監(jiān)護人簽字。⒎主要并發(fā)癥的處理⑴診斷：依據(jù)生命體征、心血管、神經(jīng)、呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)及內(nèi)分泌代謝等特別表現(xiàn)確定。⑵診斷明確后，與相關(guān)專業(yè)科室協(xié)同治療；⑶做好醫(yī)患溝通，使家長充分理解并發(fā)癥的發(fā)生并協(xié)作治療?！境鲈涸\療與隨訪】1～2周出院。⒉剩余創(chuàng)面未愈合者，連續(xù)門診換藥治療至愈合。2～3周，?？崎T診定期隨訪。⒋隨訪內(nèi)容：⑴創(chuàng)面愈合狀況，是否需要連續(xù)換藥，或再次入院行創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)；⑵創(chuàng)面愈合后瘢痕增生狀況，是否需要臨床干預(yù)；⑶評估創(chuàng)面愈合及瘢痕形成后對患兒生理、心理的影響及其可能的干預(yù)。⒌門診查視患者，如⑴創(chuàng)面搔癢者，開具爐甘石、樟腦霜劑等止癢藥物防止搔抓創(chuàng)面；⑵創(chuàng)面枯燥者，開具紫草油等油劑保護創(chuàng)面；⑶瘢痕增生者，依據(jù)程度不同，選用彈力套(衣)，康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外敷，確炎舒松A局部注射，微晶磨削，同位素