妊娠期用藥注意事項

妊娠期、哺乳期合理用藥原則1、憑醫(yī)生處方發(fā)藥1、娠期用藥的原則應自可能妊娠的時期即開始恪守。妊娠期用藥產生不良影響的機制首先能夠是藥品直接作用于胎兒影響其生長發(fā)育，另首先也能夠通過影響母體和胎盤功效間接影響胎兒。2、任何科室對任何生育年紀的婦女進行藥品治療時均應考慮有無受孕可能，需注意月經有無過期，特別是非產科的其它科室接診女性患者時應注意詢問末次月經、與否采用避孕方法和與否可能受孕，以免在不知情的狀況下“無視用藥”。3、孕婦健康是胎兒正常生長發(fā)育的基礎，有急性、慢性疾病的婦女應在孕邁進行治療，應待治愈后或在醫(yī)生指導下妊娠。4、對妊娠期婦女進行治療時用藥必須有明確的指征，權衡治療與否的風險利弊，必須對于治療孕婦疾病有益，不可濫用藥品，可用可不用的藥品盡量不用、少用。5、用藥時首先應清晰理解孕周，嚴格掌握劑量和持續(xù)時間，如必須用藥者，應選擇最小的治療劑量、最短的持續(xù)時間，可單一用藥者不合并用藥。在早孕期應盡量避免使用藥品（涉及非處方藥），如需治療則應待“致畸高度敏感期”過后開始用藥[7]。6、需要用藥時應盡量選擇對靈長類動物胚胎無害的藥品。當有兩種以上的藥品可供選擇時，應選擇對胎兒危害較小、臨床應用數年并對胚胎、胎兒與否有不良影響已有資料證明的藥品，而少用或不用新上市或雖有動物資料但缺少臨床資料的藥品。7、并非中藥即意味安全無毒，因中藥成分復雜，應參看藥品闡明或向中醫(yī)師咨詢。8、妊娠期免疫應針對常見且對母體危害大、免疫有效的疾病，對可免疫防止的疾病最佳在孕前接種。使用活疫苗或減毒活疫苗后，應避免短期內妊娠[8]。在妊娠期禁用活疫苗，除非孕婦暴露于該疾病的易感風險超出了免疫對母兒的危害。9、妊娠期藥品代謝動力學變化在整個妊娠過程中，母體、胎盤、胎兒構成一種生物學和藥動學整體。因此，妊娠期婦女用藥后，藥品不僅存在于母體，也可通過胎盤進入胎兒體內，從而對胎兒產生影響。（一）妊娠母體的藥品代謝動力學1.藥品的吸取藥品口服時，生物運用度與其吸取有關。妊娠期間胃酸分泌減少，胃排空時間延長、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動減慢、削弱，使口服藥品的吸取延緩，吸取峰值后推且峰值常偏低。另外，早孕時有些嘔吐頻繁的孕婦其口服藥品的效果更受影響。

妊娠期心輸出量和潮氣量增加，造成通氣量和肺血流量增加，這些變化可增進肺吸取，因此吸入給藥時要考慮這些因素。2.藥品的分布妊娠期孕婦血容量約增加35％～50％，血漿增加多于紅細胞增加，血液稀釋，心排出量增加，體液總量平均增加8000m1，故妊娠期藥品分布容積明顯增加，血藥濃度要低于非妊娠期。妊娠期白蛋白減少。妊娠期諸多蛋白結合部位被內源性皮質激素和胎盤激素所占據，造成藥品與血漿蛋白結合能力下降，游離型藥品比例增加，使孕婦用藥效力增高。體外實驗表明妊娠期藥品游離型增加的慣用藥品有：地西泮，苯妥英鈉，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛爾，水楊酸等。3.藥品的代謝妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥品從肝去除速度減慢；妊娠期苯妥英鈉等藥品羥化過程加緊，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關。4.藥品的排泄孕婦隨心搏出量和腎血流量的增加，腎小球濾過率增加約50％，肌酐去除率也對應增加，從腎排出的過程加緊，特別某些重要從尿中排出的藥品，如注射用硫酸鎂、地高辛等。但晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功效受影響，又使由腎排出的藥品作用延緩，藥品排泄減慢減少，反使藥品容易在體內蓄積。若孕婦采用側臥位，可增進藥品經腎排泄。（二）胎盤的藥品代謝動力學胎盤功效極為復雜。它不僅有代謝和內分泌功效，且含有生物膜特性，故相稱多的藥品可通過胎盤屏障進入胎兒體內。藥品在胎盤的轉運部位是血管合體膜（vasculo-syncyticalmembrane，VSM），膜的厚度與藥品的轉運呈負有關，與絨毛膜表面積呈正有關。妊娠晚期時VSM厚度僅為早期妊娠的10％左右。與子宮壁絨毛膜緊密附著的尚有一層羊膜，胎盤和羊膜對藥品轉運起著重要作用。1.胎盤的藥品轉運（1）被動轉運是胎盤最重要的轉運方式。物質分子被動地從細胞膜濃度高的一側向濃度低的一側移動，此過程不消耗能量。如O2、CO2、琥珀膽堿等的轉運。（2）主動轉運需要載體，消耗能量。如氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血，通過此形式經胎盤轉運。（3）胞飲作用母體血漿中大分子物質被合體細胞吞裹入細胞內，直接進入胎兒血中。蛋白質類、病毒及抗體等經此種方式轉運。（4）膜孔轉運在胎盤上有某些小的膜孔，直徑約1μm，只限分子量不大于100的物質通過。2.影響藥品通過胎盤的因素（1）藥品的脂溶性脂溶性高的藥品易經胎盤擴散進入胎兒血循環(huán)。如安替比林，硫噴妥鈉。

（2）藥品分子的大小小分子量如250～500藥品比大分子量的擴散速度快，易通過胎盤。

（3）藥品的離解程度

離子化程度低的經胎盤滲入較快。（4）藥品與蛋白的結合力

藥品與蛋白的結合力與通過胎盤的藥量成反比。

（5）胎盤血流量胎盤血流量對藥品經胎盤的轉運有明顯影響，如孕婦患感染性疾病，合并糖尿病、妊娠高血壓癥等，使胎盤的滲入及轉運發(fā)生變化，使正常狀況下不易通過胎盤屏障的藥品變得容易通過。另外，子宮收縮、孕婦的不當體位、臍帶受壓、麻醉等因素都可變化血流量，使胎盤藥品轉運速度減慢。3.胎盤對藥品的代謝胎盤除轉運功效外，尚有合成代謝活性。某些藥品通過胎盤活性增加；而有些藥品通過胎盤則活性減少。如潑尼松可通過胎盤轉化為失活的1-酮衍生物，而地塞米松則不經生物轉化直接進入胎兒體內。故治療孕婦疾病使用潑尼松，而治療胎兒疾病則用地塞米松。（三）胎兒的藥品代謝動力學胎兒各器官及功效處在發(fā)育階段，故藥品在胎兒體內的藥品代謝動力學與成人有很大差別。1.藥品的吸取胎盤轉運是藥品在胎兒體內的重要吸取方式，經胎盤轉運進入臍靜脈的藥品，有的在進入胎兒全身循環(huán)前須經肝臟代謝，通過肝臟時亦存在首過效應。也有少量藥品經羊膜轉運于羊水中。由于羊水中蛋白含量僅為母體的1/10～1/20，游離型藥品比例增大，可經皮膚吸取或胎兒吞飲吸?。ㄈ焉锏?2周后）。藥品從胎兒尿中排出后，有可能因胎兒吞飲羊水而重新進入胎兒體內，形成藥品的羊水腸道循環(huán)。2.藥品的分布血循環(huán)量對胎兒體內藥品分布影響大，肝、腦等器官血流量大，藥品濃度較高。約有60%～80%臍靜脈血流經肝臟，故肝臟藥品濃度高，形成胎兒的肝臟首關效應；胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥品易進入中樞神經系統(tǒng)。3.藥品的代謝胎兒肝臟代謝能力較弱，藥品半衰期長于母體，胎兒體內原型藥較多，而代謝產物較少。對某些藥品（如水楊酸鹽和巴比妥等）的解毒能力差，易達成中毒濃度。4.藥品的排泄胎兒的藥品排泄方式與出生后明顯不同。藥品一旦進入腸道，即以胎糞的形式保存在原處直到出生。腎臟是藥品的重要排泄器官，但胎兒的腎小球濾過率低，腎臟排泄藥品功效差。妊娠晚期時，胎兒腎臟構造和功效雖基本成熟，但經腎臟排泄的藥品或代謝物進入羊水后，又被重吸取回胎兒血液，并經胎盤轉運到母體，故胎盤是胎兒體內藥品排泄的重要器官。藥品代謝后極性大，不易通過胎盤轉運到母體中，代謝物易在胎兒體內積蓄，如沙利度胺的代謝物可大量蓄積于胎兒體內致胎兒產生畸形。二、藥品對胚胎發(fā)育不同階段的影響（一）囊胚期（胚胎發(fā)生期）：受精后前2周（0～14天），此階段胚胎的全部細胞尚未進行分化，細胞的功效活力相等，對藥品無選擇性中毒的體現，其成果為：若受到致畸藥品的損傷，則胚胎死亡而流產，隨月經排出而不被察覺；若未受損或受損后由正常細胞賠償，則妊娠繼續(xù)，不會產生畸形，即所謂的“全或無”現象。（二）胚胎期（器官形成期）：受精后第3周至第8周（14～56天），器官分化期，胎兒心臟、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、四肢、性腺及外陰相繼發(fā)育，若受到致畸藥品的損傷，最易發(fā)生先天性畸形，稱為致畸高度敏感期。（三）胎兒期：受精后第9周至足月（57天～足月），多數器官已分化完畢，對致畸藥品相對有了抵抗力，普通不引發(fā)畸胎。但可致形態(tài)學上異常，如生理功效缺點或發(fā)育緩慢。如腦、眼、性腺等在妊娠期間持續(xù)發(fā)育的器官若受損傷，可出現發(fā)育不全或病變等，故用藥仍需謹慎。三、妊娠期婦女合理用藥原則（一）用藥必須有明確的指征，避免不必要的用藥，由于沒有一種藥品對胎兒的發(fā)育是絕對安全的。（二）對已婚、準備懷孕的婦女用藥都要謹慎，因得知妊娠往往在停經后40天左右，此時已是受精后3周多（妊娠5-6周）。（三）若病情甚輕允許推遲治療者，則盡量推遲到妊娠中、晚期再治療。（四）新藥、老藥同樣有效時，應選用老藥。新藥多未經藥品對胎兒及新生兒影響的充足驗證，故對新藥的使用更須謹慎。盡量采用某些對于藥品代謝有清晰闡明的藥品。

（五）只有藥品對母親的益處多于對胎兒的危險時才考慮在孕期用藥。有些藥品雖可能對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，則應充足權衡利弊后使用，應根據病情隨時調節(jié)用量，及時停藥，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。

（六）注意父體用藥對其后裔與否有致畸作用。（七）單用有效的避免聯合用藥，小劑量有效的避免用大劑量。（八）孕婦用藥可參考美國食品藥品管理局擬訂的“藥品在妊娠期應用分類系統(tǒng)”,在不影響治療效果的狀況下，選擇對胎兒影響最小的藥品。早孕期間避免使用C類、D類藥品。四、藥品對胎兒危害的分類原則美國FDA根據動物實驗、臨床實踐及對胎兒的不良影響，將藥品分為A、B、C、D、X五類。（一）A類：這類藥品在動物實驗和臨床觀察均未見對胎兒有危害，是最安全的一類。（二）B類：①動物研究未證明對胎兒有危險，但孕婦中無充足研究。②動物實驗發(fā)現有某些損害，但孕婦中未對照研究。（三）C類：①資料極少或缺少，新藥普通被列在這類；②經動物實驗證明對胎兒有一定致畸作用，但在人類無對照實驗。這類藥品僅在治療需要不不大于危害的狀況下應用（謹慎使用）。（四）D類：臨床有資料表明對胎兒危害，但如對治療孕婦有確實療效，又無替代藥品時，如患嚴重疾病或受到死亡威脅急需用藥時，可考慮應用，但應及早向病人闡明。

（五）X類：已明確對人或動物都有嚴重危害性，并且害不不大于利，禁用于妊娠或計劃妊娠者。美國FDA對有致畸危險性藥品能否為孕婦服用的判斷意見。五、妊娠期慣用藥品(一)抗感染藥1.β-內酰胺類抗生素（1）青霉素類（FDA分類為B）在大量研究中均未發(fā)現妊娠期應用青霉素與新生兒畸形有關的證據。能夠認為青霉素是安全的。妊娠合并淋病、梅毒之首選藥品。（2）頭孢菌素類（FDA分類為B）未發(fā)現頭孢菌素類藥與新生兒先天缺點或毒性有關。妊娠期婦女在確有應用指征時可應用頭孢菌素類抗生素。最佳不要使用新藥。

2.大環(huán)內酯類

紅霉素（FDA分類為B）文獻中沒有見到應用紅霉素與先天缺點有關的報告。該藥已全身或局部用于治療3個妊娠階段的多個疾病，并認為是安全的。妊娠期使用大環(huán)內酯類抗生素的首選藥品為紅霉素，另首先為阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、羅紅霉素。妊娠中后期不建議使用依靠紅霉素，因其會造成孕婦肝損害，并且很難逆轉。乙酰螺旋霉素可在妊娠早期作為治療弓形蟲病的藥品。3.林可霉素類（FDA分類為B）林可霉素和克林霉素這兩種藥在孕婦中均已應用過，尚未發(fā)現其與先天缺點有關的報告。有2～10%病人發(fā)生偽膜性腸炎，也有局部應用后發(fā)生偽膜性腸炎的報道。建議妊娠期間，孕婦在應用青霉素、頭孢菌素、紅霉素或其它大環(huán)內酯類抗生素無效時，可改用克林霉素或林可霉素治療。4.氨基糖苷類抗生素氨基苷類（FDA分類為C，而卡那霉素、鏈霉素為D）：涉及丁胺卡那霉素、慶大霉素、新霉素、大觀霉素、卡那霉素、妥布霉素和鏈霉素?？敲顾睾玩溍顾貙μ旱牡诎藢︼B神經有毒性損害作用，應用其它氨基苷類也有發(fā)生這種毒性的潛在可能。建議這類抗生素不適宜在妊娠期使用，僅可在孕婦確有應用指征（如危及孕婦生命）時應用。在使用時，需要對孕婦的血藥濃度進行監(jiān)測，并據以調節(jié)劑量。5.四環(huán)素類（FDA分類為D）妊娠時期應用這類藥品需極為謹慎。對胎兒牙齒和骨骼的副作用，對孕婦的肝毒性，引發(fā)先天缺點和其它問題都有報道。對任何孕婦都不得采用四環(huán)素治療痤瘡。鑒于該藥的副作用，因此不適宜作為首選外用治療藥品。6.磺胺類（FDA分類為C，妊娠末期靠近臨產時應用則為D）磺胺類毒性作用可見于新生兒，涉及黃疸、溶血性貧血和核黃疸癥。文獻中并未見到妊娠期應用磺胺與任何先天畸形有關的報道。由于對新生兒有潛在的毒性，這些藥品在妊娠末期靠近臨產時和哺乳期應避免應用。

7.喹諾酮類（多數FDA分類為C）這類藥對年幼動物引發(fā)關節(jié)病變，并影響軟骨發(fā)育，對神經、精神方面也有影響，因此，妊娠期最佳不適宜使用，特別是妊娠早期。8.呋喃妥因和磷霉素（FDA分類均為B）呋喃妥因臨床上長久作為防止和治療泌尿道感染的藥品，孕婦服藥后普通不會增加胎兒畸形的發(fā)生率。磷霉素慣用來治療單純性泌尿道感染，特別是急性膀胱炎。當其它抗生素對孕婦治療無效時，呋喃妥因和磷霉素可作為妊娠期治療泌尿道感染的替代藥品。9.硝基咪唑類（甲硝唑FDA分類為B）對硝基咪唑類如替硝唑、甲硝唑的應用，有爭議。甲硝唑在動物有致畸作用，但臨床未得到證明，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用。10.抗真菌藥品妊娠期抗真菌感染的外用藥治療，認為是安全的。應用咪唑類、制霉菌素，未見對胎兒有明顯不良影響。但灰黃霉素可致連體雙胎；酮康唑可對動物致畸，雖人類中無證據，如孕婦確有應用指征（如真菌性敗血癥危及孕婦生命），需衡量利弊作出決定，酮康唑可分泌到乳汁。（1）兩性霉素B（FDA分類為B）：曾用于治療妊娠期全身性真菌感染，文獻中亦未見到對胎兒不利的證據。（2）灰黃霉素（FDA分類為C）：妊娠期服用灰黃霉素致嬰兒骨骼和心臟畸形，故該藥不應用于妊娠期。（3）酮康唑（FDA分類為C）：沒有致畸報道，但不推薦在孕期應用。已發(fā)現鼠類應用該藥與胚胎毒性和畸形有關，并已明確該藥可阻滯雄激素和皮質類固醇的合成。（4）氟康唑（FDA分類為C）：大劑量使用時與人類畸形有關。大劑量的致畸性在嚙齒動物已被報告。（5）伊曲康唑（FDA分類為C）：嚙齒動物中有胎毒性和致畸性，但也有報告妊娠期使用伊曲康唑安全。它對人類致畸的危險性和氟康唑、酮康唑等唑類抗真菌藥相比是最低的，但在妊娠期應盡量避免用伊曲康唑。（6）特比萘芬（FDA分類為B）：妊娠期口服特比萘芬在小鼠會產生良性腫瘤，但不會流產。甲癬并不是需緊急治療的疾病，因此妊娠期應避免使用。11.抗病毒藥（1）阿昔／泛昔／伐昔洛韋

阿昔洛韋（FDA分類為C），不用于妊娠期；泛昔洛韋（famciclovir）（FDA分類為B），動物無致畸性，確實必需時才使用；伐昔洛韋（valaciclovir）（FDA分類為B），動物沒有致畸性，但只有孕婦利益不不大于胎兒的危險才使用。宮內及分娩過程中發(fā)生單純皰疹病毒感染，可給胎兒或新生兒造成嚴重的損傷，早期應用無環(huán)鳥苷則可能防止這些損傷。諸多報告都提到對孕婦無副作用。但因監(jiān)測的人數太少，不能完全擬定妊娠期該藥的安全性。（2）金剛烷胺／奧塞米韋／扎那米韋由于在人類尚缺少妊娠期應用金剛烷胺、奧塞米韋和扎那米韋的研究，它們僅應用于危及孕婦生命的感染。（3）利巴韋林（FDA分類為X）世界衛(wèi)生組織（WHO）藥品不良反映數據庫中，有關利巴韋林的不良反映報告共8600余例，其中不良反映體現為胎兒異常的有126例次，明確為畸形的有45例次，涉及多個系統(tǒng)的畸形；不良反映體現為腫瘤的有81例次；不良反映體現為溶血性貧血的有123例次。利巴韋林禁用。

（二）解熱鎮(zhèn)痛類藥1.阿司匹林（FDA分類為C\D級）

阿司匹林可通過胎盤，孕期小劑量長久應用是安全的。高劑量可能與增高產期死亡率、宮內生長緩慢和致畸等有關，動物實驗表明，在妊娠前3個月應用可致畸胎，孕晚期應用影響孕婦凝血功效并可致羊水過少、胎兒動脈導管過早關閉。妊娠第28周至后期權衡利弊使用。2.對乙酰氨基酚（撲熱息痛，FDA分類為B級）本品可通過胎盤，現在未發(fā)現有致畸影響。首選的解熱鎮(zhèn)痛藥。妊娠期各階段均可使用常規(guī)劑量的該藥品。短期應用是安全的，長久大劑量應用可對胎兒產生肝毒性和腎毒性。3.布洛芬（FDA分類為B\D級）妊娠早期和中期可用。第28周至后期禁用，并不致畸，但可引發(fā)胎兒動脈導管收縮致胎兒肺動脈高壓及羊水過少。4.吲哚美辛（消炎痛，FDA分類為B\D級）不致畸，但可引發(fā)胎兒動脈導管收縮致胎兒肺動脈高壓及羊水過少，還可引發(fā)胎兒腦室內出血，肺支氣管發(fā)育不良及壞死性小腸結腸炎，孕早中期為B類，孕晚期為D類。5.雙氯芬酸鈉（FDA分類為C\D級）妊娠早期和中期可用，第28周至后期禁用。（三）心血管系統(tǒng)疾病用藥1.α甲基多巴（FDA分類為C）本品廣泛用于妊娠期高血壓的治療，特別妊娠合并原發(fā)性高血壓，未發(fā)現對胎兒有嚴重不良影響，是一線藥品之一。2.β受體阻滯劑（美托洛爾、普萘洛爾、拉貝洛爾）（FDA分類為C）已被長久使用，屬于治療妊娠期高血壓的一線藥。β受體阻滯劑都能通過胎盤，迄今為止，沒任何明確證據表明該類藥是致畸劑。但理論上是有危險性的，孕期長久應用可引發(fā)胎兒宮內發(fā)育緩慢、新生兒呼吸克制、心動過慢、低血壓、低血糖。3.肼屈嗪（FDA分類為C類）肼屈嗪無交感神經阻滯作用，能直接松弛小動脈平滑肌，從而減少全身的血管阻力。本品口服吸取良好，重要在肝內經乙?；x轉化?？诜委熭p度高血壓，靜脈給藥用于高血壓急癥的治療。肼屈嗪容易通過胎盤，臍血中的藥品濃度稍高于母血。迄今尚無有關應用本品致胎兒畸形的報道。由于肼屈嗪不影響子宮－胎盤血流灌注，對胎兒較安全，故本品較普遍用于治療妊娠期高血壓。

4.硝普鈉（FDA分類為D類）硝普鈉能通過胎盤，造成胎兒氰化物中毒及顱內壓增高，故僅少數重度妊高征患者因分娩期或產后血壓過高，其它降壓藥品應用無效時才考慮使用硝普鈉。5.外周α受體阻滯劑（哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等）（FDA分類為C類）妊娠期避免使用。妊娠期使用的經驗局限性，無法評定其潛在的胎兒毒性。然而，國際妊娠高血壓研究協會推薦靜脈注射烏拉地爾替代雙肼屈嗪用于妊娠晚期治療先兆子癇；哌唑嗪只應當在首選抗高血壓藥無效時，于妊娠中晚期使用。6.硝苯地平（FDA分類為C類）硝苯地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，可松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈和周邊小動脈，減少血壓。普通認為本品并不減少子宮胎盤的血流灌注，對胎兒無不良影響。但舌下含化可引發(fā)母親嚴重低血壓和胎兒克制。動物實驗發(fā)現懷孕大鼠應用最大劑量30倍于人的硝苯地平對胎仔有致畸作用。在人類，硝苯地平與否有致畸作用尚無充足和可供對照的研究報道，故在孕早期還須慎用本品，孕中期和晚期治療妊娠高血壓的一線藥。7.血管緊張素轉換酶克制劑（福辛普利、咪達普利、培哚普利、雷米普利、卡托普利）（FDA分類為D類）動物實驗發(fā)現本品有殺胚胎作用并可增加胎仔死亡率。在懷孕的兔和羊的實驗中還觀察到，卡托普利可減少子宮－胎盤血流灌注，致胎仔宮內缺氧。妊娠中、晚期應用卡托普利可減少子宮-胎盤血液灌注，致胎兒宮內發(fā)育緩慢，另外可使胎兒發(fā)生低血壓，腎臟供應局限性，腎功效受損，引發(fā)少尿或無尿，并由此發(fā)生羊水過少。故孕婦在妊娠中、晚期不適宜應用本品，如確屬需要，則盡量應用最小劑量，并對羊水量和胎兒發(fā)育狀況進行嚴密地監(jiān)測。8.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（氯沙坦、纈沙坦、奧美沙坦等）（FDA分類為D類）有致畸風險，可引發(fā)羊水過少、胎兒腎功效表竭、骨鈣化減少、肺發(fā)育不良、四肢攣縮、死胎或新生兒的死亡。9.硝酸甘油（FDA分類為C類）硝酸甘油自問世以來，用于防止和治療心絞痛已有百余年的歷史，有人追蹤心絞痛的孕婦，舌下含服硝酸甘油對胎兒無不良影響。某些學者對妊高癥患者應用硝酸甘油并觀察其對臍－胎盤血管阻力的影響。成果發(fā)現，靜脈滴注硝酸甘油治療重度妊高癥除能有效地減少患者的血壓外，還可明顯減少臍－胎盤血管阻力，有助于改善胎兒的宮內環(huán)境，現在尚未發(fā)現硝酸甘油對胎兒有不利影響。10.利尿藥呋塞米（FDA分類為C類），無致畸作用，可使母血流量減少，影響胎盤灌注，長久應用可致胎兒宮內發(fā)育緩慢或電解質紊亂。氫氯噻嗪（FDA分類為C類），長久應用可致電解質紊亂，近分娩用可致新生兒黃疸、血小板減少、溶血性貧血。甘露醇（FDA分類為C類），短期用對母兒無明顯影響。如在妊娠時必須使用滲入性利尿藥，能夠選擇甘露醇。螺內酯（FDA分類為D類），動物實驗觀察到致癌性，至今沒在人類中發(fā)現其有關性，妊娠期慎用。利尿藥不再作為妊娠期治療高血壓和水腫的一部分，它們僅被用來治療特定的適應證。11.硫酸鎂（FDA分類為B類）無致畸作用，可用于妊高癥。分娩前大量應用，可致新生兒肌張力低下，嗜睡及呼吸克制。（四）消化系統(tǒng)疾病用藥1.止吐藥

（1）美克洛嗪（又稱氯苯甲嗪、敏可靜、敏可嗪，FDA分類為B類）

用于妊娠、放射治療及暈動病引發(fā)的惡心、嘔吐。對懷孕的大鼠應用大劑量本品后（25倍－30倍于人的用量）可致胎仔發(fā)生腭裂。大量的流行病學研究顯示美克洛嗪在人類無致畸作用。據美國國家圍生期協作計劃的研究資料顯示，母親在妊娠早期應用本品的1014名新生兒中畸形率未見增高。美國FDA的結論是沒有必要對美克洛嗪在妊娠期使用進行限制或者提出妊娠期用藥警告。

（2）賽克力嗪（FDA分類為B類）

動物實驗發(fā)現賽克力嗪有致畸作用。然而在人類的研究賽克力嗪沒有致畸作用。有學者對妊娠期應用抗組胺藥與發(fā)生唇裂畸形之間的關系進行了研究。成果發(fā)現應用賽克力嗪組的孕婦，其新生兒唇裂畸形的發(fā)生率并未增高。

（3）甲氧氯普胺（FDA分類為B類）

甲氧氯普胺用于治療妊娠劇吐是安全、有效的，無致畸作用?？陕摵暇S生素B6同服。（4）茶苯海明（FDA分類為C類）茶苯海明是苯海拉明（FDA劃分為B類）的氨茶堿鹽，在懷孕早期使用是安全的，但應避免在懷孕晚期使用，由于其有與催產素相似的作用，可能造成子宮的收縮。（5）異丙嗪（FDA分類為C類）

在婦產科臨床用于治療妊娠嘔吐和分娩期鎮(zhèn)痛。普通認為，孕婦應用本品并不增加胎兒的畸形率。但有研究對1197名母親在妊娠早期應用本品的新生兒進行分析，發(fā)現心血管畸形的發(fā)生例數較對照組稍高，即使這不能排除與母親所患疾病、或伴用其它藥品等偶然性有關，但在孕早期應用仍應謹慎。在孕晚期，由于異丙嗪能快速通過胎盤，靜脈用藥后15分鐘，臍血中的藥品濃度同母血中的藥品濃度幾乎相似，并最少維持4小時之久。有報道孕婦于分娩期應用本品可致新生兒呼吸受克制，因此該藥慎用于分娩期鎮(zhèn)痛。

（6）昂丹司瓊（FDA分類為B類）

動物實驗未發(fā)現本品有致畸作用。在人類，有報道用于治療其它藥品難以控制的妊娠劇吐，止吐療效確切，但本品有否致畸作用尚無充足和可供對照的研究報道，因此臨床上只限于孕12周后應用。

2.抗消化性潰瘍藥（1）硫糖鋁（FDA劃分為B類）動物實驗未發(fā)現本品有致畸作用，在整個妊娠期可能都會使用抗酸藥和硫糖鋁，應避免無限制及長久應用。

（2）西咪替?。‵DA劃分為B類）西咪替丁能通過胎盤，動物實驗未發(fā)現其有致畸作用。1985年-1992年美國密執(zhí)安藥品使用監(jiān)測研究的資料顯示，本品對胎兒無致畸作用?，F在西咪替丁在臨床廣泛應用，且常在婦女未發(fā)現妊娠時應用，未發(fā)現對胎兒有不良影響。

（3）雷尼替丁FDA劃分為B類）

本品無致畸影響，雷尼替丁可能優(yōu)于西咪替丁，因本品無抗雄激素的作用。

（4）奧美拉唑FDA劃分為C類）

奧美拉唑能通過胎盤。動物實驗未發(fā)現本品有致畸作用。在人類的研究發(fā)現在器官形成期應用奧美拉唑不增加重度畸形的發(fā)生率，孕期應用奧美拉唑不增加自然流產、低出生體重兒或圍生期并發(fā)癥的發(fā)生率。即使現在不能完全排除本藥的致畸作用，但能夠認為在孕早期應用本藥的個體危險性是較低的。奧美拉唑是用于妊娠期反流性食管炎的藥品，對于其它的適應證，奧美拉唑是在應用抗酸藥、雷尼替丁無效時的二線藥品。3.瀉藥

（1）乳果糖（FDA劃分為B類）

乳果糖在小腸中極少被吸取，因此對胎兒無礙，產科臨床重要用于治療妊娠期常見的便秘，是孕期緩瀉藥的首選。（2）酚酞（FDA劃分為C類）本品的分子量較小，推測能通過胎盤。妊娠期應用本品對胎兒無致畸影響。

（3）液狀石蠟（FDA劃分為C類）

長久服用本品，可干擾脂溶性維生素的吸取，影響胎兒的發(fā)育。妊娠期慎用。

（4）蒽醌類衍生物（如番瀉葉、大黃、蘆薈等）孕期應避免使用，由于其中的某些物質會刺激子宮的收縮。（五）鎮(zhèn)咳平喘藥1.鎮(zhèn)咳藥（1）可待因（FDA劃分為C類）現在，無證據表明該藥產前使用會造成先天性畸形，但若長久使用或在臨近分娩期使用，會造成新生兒出現呼吸克制及戒斷癥狀。（2）右美沙芬（FDA劃分為C類）未發(fā)現致畸性，用于妊娠期是安全的。2.平喘藥（1）腎上腺糖皮質激素

糖皮質激素吸入制劑是妊娠期女性治療哮喘的首選藥品之一。倍氯米松和布地奈德含有良好的安全性。而全身給藥的潑尼松及潑尼松龍，在妊娠期只可用于哮喘的急性惡化和嚴重哮喘。（2）β2腎上腺素受體激動劑

慣用藥品為沙丁胺醇（FDA劃分為C類）、特布他林（FDA劃分為B類）、奧西那林（FDA劃分為C類）等。

β2腎上腺素受體激動劑合用于妊娠期多個程度的哮喘患者，效果比較明顯。口服制劑劑量較大，可能引發(fā)孕婦心動過速、產后出血等。但以吸入方式治療用藥劑量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反映較少。

（3）茶堿類藥品（FDA劃分為C類）現在尚無明顯致胎兒畸形的報道。當β2腎上腺素受體激動劑及糖皮質激素吸入制劑局限性以控制哮喘時，可選用茶堿。但應對其血藥濃度進行監(jiān)測。

（4）色苷酸鈉（FDA劃分為B類）在分娩前或接觸過敏原前作為防止哮喘發(fā)作效果較好。動物實驗未發(fā)現本品有致畸作用，孕婦應用本品對胎兒亦安全。有報道，296例孕婦在妊娠期應用本品，未見明顯致畸作用。

（六）降血糖藥1.胰島素（FDA劃分為B類）分子量大，不易通過胎盤對胎兒影響小，孕期首選普通胰島素。妊娠期間應避免使用長效的胰島素類似物，禁用動物源性的胰島素。2.口服降糖藥磺酰脲類可通過胎盤，克制胎兒的胰島功效，致新生兒低血糖，孕婦禁用。甲苯磺丁脲（FDA分類為C/D類）有致畸作用。苯乙雙胍（FDA分類為D類），可使新生兒黃疸加重。格列苯脲（FDA分類為C類），既不代謝亦不被胎盤分解，孕期使用格列苯脲對胎兒較為安全。二甲雙胍（FDA分類為B類）,不會造成孕婦及新生兒低血糖，對于超重患者，增加胰島素敏感性并減少胰島素需求，比使用格列本脲更為合理。但是對于妊娠糖尿病患者在妊娠頭三個月后能否用格列本脲或二甲雙胍替代胰島素，尚有待后續(xù)的評定。妊娠糖尿病患者普通胰島素仍是首選的治療藥品。（七）抗甲狀腺藥品1.丙硫氧嘧啶（FDA分類為D類）與甲巰咪唑比較，不易通過胎盤，對胎兒更安全，故在孕期作為首選。有文獻報道，未經治療的甲亢孕婦，其新生兒的畸形率高達6%，而使用丙硫氧嘧啶治療的甲亢孕婦，其新生兒的畸形率為2.9%。2.甲巰咪唑（FDA分類為D類）甲巰咪唑甚少與血漿蛋白結合，易通過胎盤屏障，臍血/母血中的藥品濃度比值為0.8：1.09。孕婦服用過量的甲巰咪唑可致胎兒甲減。另外，曾有孕婦應用甲巰咪唑治療甲亢致胎兒畸形的報道，重要畸形是頭皮缺損。因此選用甲巰咪唑要謹慎。

3.卡比馬唑（FDA分類為D類）卡比馬唑在體內轉化為甲巰咪唑而發(fā)揮作用，它與甲巰咪唑的功效是等同的，藥效強度較丙硫氧嘧啶高出10倍左右。

4.碘制劑（FDA分類為B類）妊娠期間胎兒智力發(fā)育局限性與產婦缺碘所造成的甲狀腺功效減退有著明顯的聯系。碘可通過胎盤，長久應用可致胎兒甲狀腺功效低下。（八）激素類藥品1.腎上腺皮質激素（潑尼松、潑尼松龍FDA分類為B；倍他米松/地塞米松FDA分類為C；可的松/氫化可的松FDA分類為C）

全部糖皮質激素都能通過胎盤。潑尼松可通過胎盤轉化為失活的1-酮衍生物，而地塞米松則不經生物轉化直接進入胎兒體內。故治療孕婦疾病使用潑尼松，而治療胎兒疾病則用地塞米松，合用于促胎肺成熟。已有足夠的跡象表明糖皮質激素對孕婦的治療和對胎兒的風險是并存的。如果在妊娠前三個月里使用糖皮質激素，建議使用超聲心動圖對唇裂進行診療。（1）潑尼松

據美國密執(zhí)安藥品使用監(jiān)測研究的資料，母親在妊娠首三個月內應用本品的236名新生兒中，成果顯示本品無致畸。我國有有關在妊娠期應用糖皮質激素治療血小板減少、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、阿狄森病和先天性腎上腺皮質增生的報道，其中有23例使用了潑尼松，所分娩的新生兒中均未見畸形。（2）醋酸可的松

可的松對胎兒與否有致畸作用，尚無定論，據美國國家圍產期協作計劃的研究資料，母親在妊娠首三個月內應用本品的34名新生兒中，無存在畸形者。但在其它6篇的報道中，母親在妊娠首三個月內應用本品的35名新生兒中竟有9名存在畸形。2.性激素類藥品妊娠期雄性激素和女性激素均應不用，因可引發(fā)女嬰男性化、男嬰女性化；孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌、透明細胞癌的發(fā)生。3.孕激素

黃體酮為D類藥，動物實驗有致畸作用，人類未發(fā)現；安宮黃體酮及炔諾酮均為D類，為人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期避免應用；對于流產補充孕酮者，應用天然孕激素黃體酮，不適宜大劑量、長時間使用。4.口服避孕藥有報道可使胎兒染色體畸變及胎兒致畸。米非司酮催經止孕失敗后，若胚胎繼續(xù)發(fā)育有致畸報道，服藥失敗者應終止妊娠。TERIS報道了幾百例使用毓婷后懷孕的患者，未見胎兒畸形發(fā)生率增加。（九）維生素類藥1.維生素A（FDA分類為A）

每天用量不能超出6000IU，在營養(yǎng)合理均衡狀況下不必服用。維生素A衍生物（類似黃醇、異維甲酸、阿維A等用于治療痤瘡和牛皮癬的藥品）妊娠期禁用，對人類有致畸風險。2.維生素B6（FDA分類為A）

治療早孕惡心、嘔吐有效，未發(fā)現致畸。3.維生素D（FDA分類為A）過量應用維生素D可引發(fā)新生兒血鈣過高，智力發(fā)育障礙，妊娠期間禁忌使用高劑量的維生素D。健康女性妊娠期間飲食均衡不用服用維生素D。4.維生素C（FDA分類為A）建議孕婦每日額外補充不超出100mg，大劑量不利于生殖細胞發(fā)育。5.葉酸（FDA分類為A）在妊娠前3個月和妊娠早期每日補充0.4mg葉酸，可有效防止大部分的神經管畸形的發(fā)生。6.復合維生素（FDA分類為A）有人認為孕婦服用涉及葉酸在內的復合維生素能夠減少神經管缺點、心血管畸形、肢體缺點、唇腭裂、泌尿道畸形及先天性腦積水等畸形的發(fā)生。但是健康孕婦對復合維生素的防止性使用是存在爭議的，由于平衡飲食中的維生素已經足夠了，高劑量的維生素A和維生素D還可能有胚胎毒性。（十）防止接種類藥幾乎全部的免疫接種劑均被FDA劃為C類。孕婦及接種后3個月內可能妊娠的婦女不應接種活病毒疫苗和活菌苗。乙型肝炎滅活疫苗，現多為基因重組的乙肝表面抗原亞單位成分，無活性，安全、高效，孕期可用。甲肝滅活疫苗，對胎兒安全性研究未見報道?？袢∫呙?，現慣用的狂犬病疫苗均為滅活疫苗，妊娠期對于接觸后的防止接種不是禁忌。風疹病毒疫苗為活疫苗，孕期及孕前3個月應避免接種，但對于接種本疫苗后3個月內妊娠者，非常規(guī)終止妊娠，在對患者具體解釋及在孕婦自愿的狀況下可繼續(xù)觀察。如果孕期有下列傳染病風險者，能夠使用霍亂、甲肝、乙肝、麻疹、腮腺炎