口腔朗格高斯細胞組織細胞增生癥29例臨床病理分析

口腔朗格高斯細胞組織細胞增生癥29例臨床病理分析

朗格漢斯細胞的成生?。╨ch）也被稱為朗格漢斯細胞病和成生癥x。這是一種罕見的、主要是朗格漢斯細胞增生的疾病。傳統(tǒng)上將LCH分為3型:嗜酸性肉芽腫(eosinophilicgranuloma,EG)、漢-許-克病(HandSchuller-Christiandisease,HSCD)、勒-雪病(Letterer-Siwedisease,LSD)。LCH病變范圍變化較大,可以從某一器官的局部累及至該器官的多部位受損,也可以累及多器官、多系統(tǒng)。臨床上最多見的部位為骨骼,LCH骨受累者約一半可累及頜骨。在實際工作中,因受LCH疾病細胞成分本身的復(fù)雜性以及病理醫(yī)生診斷工作經(jīng)驗的影響,該疾病在診斷及鑒別診斷方面存在一定的困難。為了提高對本病的認識,按照2008版WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類,筆者對29例LCH病例進行臨床病理回顧性研究和免疫表型檢測,觀察該疾病的臨床病理特征并對其診斷、鑒別診斷等方面進行分析。1材料和方法1.1患者臨床病理診斷樣本來自1989—2008年四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院病理科存檔資料,選取病理診斷為LCH且臨床病理資料較為完整的病例共29例,其中診斷為EG者20例,HSCD者5例,LSD者3例,余1例診斷為LCH,未具體分型。1.2免疫組化檢測抗體所有標(biāo)本均用質(zhì)量分數(shù)10%甲醛溶液固定,對所選病例的蠟塊行連續(xù)切片,每張厚約4μm。對切片行蘇木素-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色,光鏡觀察;同時采用鏈親和素-生物素-過氧化物酶(streptavidin-biotinperoxidase,SP)法和Elivison二步法進行免疫組織化學(xué)染色,DAB顯色。免疫組織化學(xué)染色使用S-100蛋白、CD1a、CD83及Ki-67抗體,對應(yīng)一抗稀釋度分別為1∶100、1∶50、1∶50、1∶100?？贵w購自北京中杉公司和美國SantaCruz公司。試驗中同時設(shè)空白對照(PBS代替一抗)及陽性對照(Ki-67以皮膚鱗癌為陽性對照,CD1a、CD83以正常皮膚為陽性對照,S-100蛋白以神經(jīng)纖維為陽性對照)。各抗體染色結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下。1)S-100蛋白:棕黃色陽性產(chǎn)物定位于細胞漿和細胞核。細胞內(nèi)無棕黃色者為陰性(-);染色清晰者為陽性(++),介于兩者之間為弱陽性(+);染色為棕黑色者為強陽性(+++)。2)CD1a:棕黃色陽性產(chǎn)物定位于細胞膜。采用雙評分半定量法進行評分,染色強度和陽性細胞分布積分的判斷參照參考文獻的標(biāo)準(zhǔn)。染色強度評分:細胞內(nèi)無棕黃色者為0分,染色清晰者為2分,介于兩者之間為1分;染色強陽性者為3分。分布范圍評分:陽性細胞數(shù)為0者計0分,陽性細胞所占比例<25%者計1分;≥25%且<50%者計2分;≥50%者計3分。最后按兩項積分之和進行評定:0~2分者為CD1a表達陰性(-);3分為弱陽性(+);4~5分為陽性(++);6分為強陽性(+++)。3)Ki-67:棕黃色陽性產(chǎn)物定位于細胞核,參照參考文獻的記錄方法:高倍鏡(×400)下隨機計數(shù)5個視野,測定每個視野病變組織中Ki-67陽性細胞百分率,取其平均數(shù),即為該病例的Ki-67陽性率。陽性細胞百分率=(Ki-67陽性細胞數(shù)/檢測的朗格漢斯細胞總細胞數(shù))×100%。4)CD83:棕黃色陽性產(chǎn)物定位于細胞漿。計算陽性細胞率:高倍鏡(×400)下隨機計數(shù)5個視野,測定每個視野病變組織中CD83陽性細胞百分率,取其平均數(shù),即為該病例CD83陽性率。陽性細胞百分率=(CD83陽性細胞數(shù)/檢測的朗格漢斯細胞總細胞數(shù))×100%。1.3統(tǒng)計學(xué)處理實驗結(jié)果運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1病例對照觀察本研究29例共30個(1例復(fù)發(fā))標(biāo)本,有5例S-100蛋白、CD1a表達均為陰性,排除LCH診斷。對其余24例臨床病理資料進行總結(jié):18例診斷為EG,3例為HSCD,2例為LSD,1例為LCH;男15例(占62.50%),女9例(占37.50%),男女比例為1.67∶1;患者年齡為5個月至42歲,中位年齡為7.50歲,平均年齡為13.98歲;12歲以下者16例,其中3歲以下者6例。臨床入院診斷正確者5例,其余診斷最多為包塊待診(8例),然后依次為腫瘤(5例)、淋巴瘤(2例)、黏液瘤(1例)、潰瘍(1例)、牙齦炎(1例)、牙槽骨吸收(1例)。14例發(fā)生于下頜骨,其中下頜骨體部8例、下頜升支3例、下頜角3例;5例發(fā)生于上頜骨;5例發(fā)生于上下頜骨。Bartnick等將發(fā)生于頜面部的LCH分為3類,Ⅰ類為顱頜面部的單發(fā)病損,Ⅱ類為顱頜面部的多發(fā)病損,Ⅲ類為顱頜面部病損合并其他部位的病損;又依據(jù)病損的特點進一步分為3級,a級表示病損局限于骨組織,b級表示病損同時累及軟組織,c級表示病損另外累及到內(nèi)臟器官。本研究的24個病例中,Ⅰa4例,Ⅰb5例,Ⅱb13例,Ⅲb2例,其余組無病例。Ⅱ類病損除頜骨病損外,還表現(xiàn)為牙齦腫物和口腔潰瘍,其中1例伴有枕骨損害,1例伴有顳骨損害。Ⅲ類病損除頜骨損害外,1例伴有雙側(cè)肱骨損害,1例伴有全身皮膚損害。本組病例中有9例伴有頜下或頸部的淋巴結(jié)腫大,其中3例進行了病理檢查,淋巴結(jié)內(nèi)可見增生的朗格漢斯細胞。光鏡觀察:病變主要由增生的朗格漢斯細胞、浸潤的嗜酸性粒細胞及炎癥細胞組成。朗格漢斯細胞與大量的炎癥細胞混在一起,主要包括嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞,部分病例可見漿細胞和泡沫細胞。朗格漢斯細胞多呈灶狀、片狀聚集;細胞體積較大,細胞漿豐富、透明,輕微紅染,呈弱嗜酸性,不具備樹突狀突起,細胞核呈圓形、卵圓形或不規(guī)則的分葉狀、腎形、腦回狀,有核溝、折疊或凹陷,部分類似于咖啡豆,部分細胞核仁明顯,核染色質(zhì)分散均勻,核膜薄,可以出現(xiàn)核的不典型性、核分裂象等。根據(jù)朗格漢斯細胞的形態(tài)特點可將其分為3類:1)典型的朗格漢斯細胞(圖1),細胞中等大小,細胞漿淡伊紅染色,細胞界限不清,有清晰的核溝,呈咖啡豆樣;2)單核細胞樣朗格漢斯細胞,核型較規(guī)則,圓形或卵圓形,核溝不明顯;3)大細胞型朗格漢斯細胞,形態(tài)很像單核巨噬細胞,但無吞噬。多數(shù)病例細胞間的間隙明顯,有時僅有突起相連,少數(shù)細胞間連接緊密,細胞界限不清。鏡下還可見數(shù)目不等的泡沫細胞和多核巨細胞。在病程較長的病例中,泡沫細胞比較多,并有顯著的纖維化。多核巨細胞呈散在分布,細胞核從幾個至十幾個不等,分布無規(guī)律,部分聚集在細胞中心,部分呈環(huán)狀分布。繼發(fā)性病變有出血、壞死、囊性變。2.2組ki-97、多核巨細胞的表達情況對29例患者的30例標(biāo)本進行免疫組織化學(xué)染色,共進行4種抗原標(biāo)記的檢測,包括病變細胞標(biāo)記S-100蛋白、CD1a和輔助標(biāo)記Ki-67、CD83。S-100蛋白的棕黃色陽性產(chǎn)物定位于朗格漢斯細胞的細胞漿和細胞核,其陽性細胞呈灶狀或片狀分布(圖2)。多核巨細胞呈陰性表達。30例標(biāo)本中,有5例S-100蛋白表達為陰性,弱陽性表達3例,陽性表達8例,強陽性表達13例,復(fù)發(fā)的1例為強陽性表達。CD1a的棕黃色陽性產(chǎn)物定位于朗格漢斯細胞的細胞膜(圖3)。30例標(biāo)本中,有5例CD1a表達為陰性,與S-100蛋白表達為陰性的病例完全相同;弱陽性表達1例,陽性表達22例,強陽性表達1例,復(fù)發(fā)的1例為陽性表達。在所有標(biāo)本中,多核巨細胞均呈陰性表達。Ki-67主要為棕黃色顆粒,定位于細胞核,細胞漿無著色。陽性細胞呈散在分布(圖4)。Ki-67陽性率為1.85%~20.70%,總平均陽性率為9.28%±6.34%,18例EG的平均陽性率為9.22%±6.30%,3例HSCD的陽性率分別為4.15%、5.17%、11.88%,2例LSD的陽性率分別為1.86%、12.99%。男性15例的Ki-67的平均陽性率為7.84%±5.08%,女性9例的平均陽性率為11.68%±7.74%,性別之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.209);12歲以下患者的平均陽性率為7.81%±5.57%,12歲及以上患者的平均陽性率為12.22%±7.12%,兩者相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.109)。按照Bartnick分類進行比較,Ⅰb組的Ki-67平均陽性率為11.93%±7.75%,Ⅱb組的平均陽性率為9.66%±6.63%,Ⅰa組4例的陽性率分別為2.65%、4.81%、5.01%、6.82%,Ⅲb組2例的陽性率分別為5.17%、12.99%。經(jīng)比較Ⅰb與Ⅱb組間Ki-67陽性率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅰa、Ⅲb組因例數(shù)較少,未進行統(tǒng)計學(xué)檢驗,用圖5進行簡單比較。CD83主要為棕黃色顆粒,定位于細胞質(zhì)。陽性細胞呈片狀分布(圖6)。多核巨細胞呈陰性表達。CD83陽性率為2.15%~32.20%,總平均陽性率為14.11%±8.58%,18例EG的平均陽性率為15.56%±7.41%,3例HSCD的陽性率分別為2.40%、2.70%、27.17%,2例LSD的陽性率分別為2.15%、20.43%。男性15例CD83的平均陽性率為13.93%±8.02%,女性9例的平均陽性率為14.43%±9.95%,性別間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.895)。12歲以下患者的CD83平均陽性率為14.42%±9.84%,12歲及以上患者的平均陽性率為13.52%±5.84%,兩者間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.815)。按照Bartnick分類進行比較,Ⅰb組的CD83平均陽性率為12.81%±6.70%,Ⅱb組的CD83平均陽性率為12.96%±8.60%,Ⅰa組4例的陽性率分別為9.87%、19.30%、21.81%、32.20%,Ⅲb組2例的陽性率分別為2.70%、20.43%。經(jīng)比較Ⅰb與Ⅱb組間CD83陽性率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅰa、Ⅲb組因例數(shù)較少,未進行統(tǒng)計學(xué)檢驗,用圖7進行簡單比較。2.3he切片治療本組24例LCH中有6例有隨訪資料。Ⅰa組3例,2例采用頜骨局部刮除術(shù),1例采用箱狀切除術(shù),隨訪時間分別為1年、7年、8年,均無復(fù)發(fā);Ⅱb組3例,其中1例采用環(huán)磷酰胺化療,隨訪3年無復(fù)發(fā),另2例分別復(fù)發(fā)4次、1次。共有5例標(biāo)本S-100蛋白、CD1a表達陰性,按照組織細胞協(xié)會診斷的國際標(biāo)準(zhǔn),排除LCH的診斷。復(fù)習(xí)5例HE切片,可見大量的中性粒細胞和較多的組織細胞,并有淋巴細胞、漿細胞浸潤,嗜酸性粒細胞較少,部分病例可見泡沫細胞、炎性肉芽組織及少許死骨。雖然鏡下觀察比較容易見到組織細胞、泡沫細胞,但缺乏有清晰核溝的典型朗格漢斯細胞。3lch的病理生理研究本病的病因及發(fā)病機制尚不明確。Aricò等認為本病可能與染色體變異有關(guān),吸煙和病毒感染等外源因素可能有一定作用。目前分子生物學(xué)研究證實LCH是一種克隆增殖性疾病?，F(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者傾向本病為腫瘤性增生。LCH病變可以從某一器官的局部累及至該器官的多部位,也可以累及多器官、多系統(tǒng)。臨床上最多見的部位為骨骼,其次為皮膚、軟組織、肝、脾、淋巴結(jié)、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。LCH骨受累約占所有骨病變的1%,其中一半左右累及頜骨。3.1發(fā)病年齡及性別分布本組患者在臨床診斷時誤診11例,誤診率高達45.83%,尚不包括8例(33.33%)包塊待診。從本研究結(jié)果看,本病的發(fā)病年齡小,12歲以下有16例,符合兒童青少年多發(fā)的特點;其中6例集中在0~3歲年齡段,在這6例中有3例表現(xiàn)為多系統(tǒng)LCH:這些流行病學(xué)特點與文獻報道基本一致。本病男性較為常見,本組病例的男女之比為1.67∶1;多發(fā)于下頜骨;LCH可以累及淋巴結(jié),本組病例中就有9例伴有頜下或頸部淋巴結(jié)腫大。3.2免疫組織化學(xué)染色目前在診斷頜面部LCH時,單憑臨床表現(xiàn)和普通病理檢查進行診斷較為困難,特別是病變炎癥比較明顯、嗜酸性粒細胞較少時,常造成病理診斷困難,此時需結(jié)合免疫組織化學(xué)或超微結(jié)構(gòu)檢查進行診斷。按照組織細胞協(xié)會診斷的國際標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度診斷的依據(jù)是臨床表現(xiàn)、X線檢查、實驗室檢查及普通病理檢查;Ⅱ度診斷是在Ⅰ度診斷的基礎(chǔ)上免疫組織化學(xué)染色,S-100蛋白表達陽性;Ⅲ度診斷則是在Ⅱ度診斷的基礎(chǔ)上有超微結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn),即Birbeck顆粒,或免疫組織化學(xué)CD1a陽性。本組病例將臨床表現(xiàn)、X線檢查、HE染色結(jié)果、S-100蛋白及CD1a免疫組織化學(xué)結(jié)果相結(jié)合進行診斷,均為Ⅲ度診斷。3.2.1病理學(xué)特征LCH的主要病理學(xué)特點在于朗格漢斯細胞的細胞核的變異性,即其形態(tài)的多樣性,具有核溝的咖啡豆樣細胞最具診斷價值。本組標(biāo)本也有多例可查見多核巨細胞,但經(jīng)免疫組織化學(xué)染色證實,并非朗格漢斯細胞。嗜酸性粒細胞的出現(xiàn)也具有一定的診斷價值。當(dāng)淋巴細胞、中性粒細胞或巨細胞較多時可能造成診斷困難,這時需要行S-100蛋白、CD1a的免疫組織化學(xué)染色才能明確診斷。3.2.2S-100蛋白、CD1a在LCH中的表達及其在病理診斷中的意義LCH中S-100蛋白陽性率高,在最后診斷為LCH的24例中S-100蛋白100%表達,所以S-100蛋白的檢測具有初步診斷價值;但其特異性較差,對許多其他腫瘤亦可呈陽性,僅用S-100蛋白只能做出Ⅱ度診斷。CD1a是一種膜表面蛋白,主要表達于朗格漢斯細胞、真皮的樹突細胞、皮質(zhì)胸腺細胞等。本研究中,有5例標(biāo)本S-100蛋白和CD1a均為陰性表達,按前述診斷標(biāo)準(zhǔn)可明確排除LCH的診斷。在纖維化組織中LCH細胞數(shù)量很少的情況下,CD1a保障了診斷的準(zhǔn)確性。同時,與S-100相比,CD1a也具有更好的特異性。CD1a抗體可以在LCH的不同部位及不同疾病狀態(tài)下被檢測到,顯示出高度的敏感性及表達率。本研究中確診為LCH的病例CD1a均表達為陽性或強陽性。CD1a用于LCH與非樹突細胞的反應(yīng)性病變和腫瘤的鑒別還是令人滿意的,唯一可與LCH混淆的并出現(xiàn)CD1a染色陽性的病變是幼年黃色肉芽腫。Andersen等曾報道1例16個月大的幼年黃色肉芽腫患兒,CD1a為陽性表達,但該腫瘤S-100蛋白染色陰性。朗格漢斯細胞的CD1a、S-100蛋白陽性表達率常為100%。在實際工作中,結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線檢查、組織學(xué)形態(tài)和免疫組織化學(xué)染色特點,絕大多數(shù)的病例都可以得到確診。部分病例鏡下觀察到較多的多核巨細胞,但S-100蛋白、CD1a均為陰性表達,表明其可能是反應(yīng)性的,因為病損中存在著頜骨的破壞和修復(fù)。3.2.3鑒別診斷對本組病例中經(jīng)免疫組織化學(xué)染色排除LCH診斷的5例患者進行再次閱片,在HE染色的切片中有大量中性粒細胞和少許嗜酸性粒細胞,部分病例可見死骨,這些在頜骨LCH中并不多見;其中2例還可見到較多的淋巴細胞及漿細胞,應(yīng)診斷為頜骨骨髓炎。這5例之所以誤診為LCH主要是由于鏡下有較多的組織細胞、泡沫細胞的出現(xiàn),S-100蛋白和CD1a的免疫組織化學(xué)檢測是重要的輔助診斷工具,骨髓炎病變組織的S-100蛋白和CD1a表達均為陰性。另外,臨床上骨髓炎的患者常伴有發(fā)熱、白細胞增高及明顯疼痛,可以輔助鑒別。3.3cd33表達的陽性率及與組織病理學(xué)的關(guān)系表1Ki-67的表達與細胞周期密切相關(guān),不在靜止期細胞中表達,被認為是目前最好的增殖指標(biāo)。Ki-67陽性率能比較可靠地反映病變組織的增殖活性,與腫瘤的生物學(xué)行為和患者的預(yù)后密切相關(guān),可以作為一項獨立判斷患者臨床結(jié)果的預(yù)后指標(biāo)。本組病例的Ki-67陽性率為1.85%~20.70%,總平均陽性率為9.28%±6.34%,與Pileri等報道基本相符。本研究發(fā)現(xiàn):在LCH中Ki-67陽性率與性別及年齡分組無關(guān)。Bartnick等曾對7例頜面部的LCH進行Ki-67檢測,按照陽性細胞數(shù)分為(+)、(++)、(+++)3級,并按病損發(fā)生部位及組織學(xué)特點進行分類比較(由于例數(shù)較少未進行統(tǒng)計學(xué)比較),結(jié)果發(fā)現(xiàn)在Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa中陽性率較高,提示與病損的活動性相關(guān)。本組病例同樣按病損發(fā)生部位及組織學(xué)特點進行分類,Ⅰb與Ⅱb組病例進行統(tǒng)計學(xué)比較,結(jié)果顯示兩組之間Ki-67陽性率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從圖5中可看出:Ⅰa組的Ki-67陽性率明顯低于其他3組,提示在頜面部單發(fā)的骨LCH中,未侵及軟組織的病損可能具有較低的增殖活性,而侵及軟組織的頜面部LCH則可能具有較高的增殖活性,與Bartnick等的實驗結(jié)果基本相符;但Ⅰa組與Ⅲb組例數(shù)較少,未作統(tǒng)計學(xué)檢驗,該結(jié)論有待增加病例數(shù)進一步研究。CD83屬于免疫球蛋白超家族成員,是成熟樹突細胞的重要標(biāo)志,不僅表達在成熟樹突細胞上,還在生發(fā)中心B細胞、活化的B細胞和T細胞上呈低水平表達,T細胞活化后也呈現(xiàn)CD83表達的上調(diào)。目前主要用CD1a表達的水平來反映樹突細胞的數(shù)量及未成熟狀態(tài),CD83表達的水平反映樹突細胞的成熟度。成熟的樹