1例房顫伴心功能不全患者病例討論

1例房顫伴心功能不全者

突發(fā)病情變化的搶救討論.病史資料患者女性，87歲，6床，住院號(hào)：201602236，因“咳嗽、氣喘一周，發(fā)熱一天”診斷為肺部感染、心功能不全、異位心律-房顫”于2016年1月17日23:12收治入院入院時(shí)患者神志清，消瘦，半臥位，唇微紺，心律不齊，雙下肢不腫，能自行咳嗽、咳痰，可少量的白粘痰，入院后予以一級(jí)護(hù)理、吸氧3L/min、心電監(jiān)測(cè)、記24h出入水量、病危，抗感染、強(qiáng)心、利尿等治療，BP：93/56mmHg，Hr：61次/分，R22次/分現(xiàn)病史：

患者既往有房顫病史，無(wú)高血壓、糖尿病病史

無(wú)過(guò)敏史：既往史：.輔助檢查胸部CT示：慢性支氣管炎；兩肺下葉炎癥；心影增大心電圖示：異位心律—心房纖顫；ST段改變心超、B超已開未做.2021-1-1817:00.2021-1-1822:20患者端坐位心電監(jiān)護(hù)吸氧3L/min兒子坐床邊玩.問(wèn)題一護(hù)士如何判斷處理？.干擾VS

室顫心電監(jiān)測(cè)波形異常識(shí)別.心電監(jiān)測(cè)波形異常識(shí)別.心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)的本卷須知清潔局部皮膚、選擇最佳的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)1暴露一定范圍的心前區(qū)以不影響除顫電極板的放置2避免各種干擾所致的偽差3無(wú)法目測(cè)區(qū)別時(shí)先判斷病人意識(shí)，再摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)4.確定為病情變化.立即加大氧流量、呼救、搖平床頭、胸外心臟按壓1分鐘后，兩頭班護(hù)士和醫(yī)生帶搶救車、推除顫儀到床邊醫(yī)囑予以雙向波200J電除顫一次，簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助通氣，腎上腺素1mg靜推搶救.一分鐘搶救2分鐘后判斷，仍為室顫，200J再次除顫后按壓.問(wèn)題二

該病人發(fā)生的病情變化及搶救過(guò)程對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理有何警示？.發(fā)現(xiàn)病情巡視主動(dòng)性高危警覺(jué)性〔預(yù)見(jiàn)性〕護(hù)士判斷的能力〔吳麗娟〕——爭(zhēng)取了搶救的黃金時(shí)間.搶救過(guò)程把控時(shí)間點(diǎn)人員到位安排情況.22:20發(fā)現(xiàn)病情變化22:21兩頭班護(hù)士及值班醫(yī)生到位醫(yī)生按壓，兩頭班護(hù)士負(fù)責(zé)氣道，中班護(hù)士負(fù)責(zé)用藥及聯(lián)系其他事宜.回憶追蹤—如何做到預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是否是室顫高危人群〔以前有無(wú)發(fā)生、電解質(zhì)〕.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞：19.4×109/L中性粒細(xì)胞：90.2%降鈣素原：12.040ug/ml腦利鈉肽測(cè)定：＞30000pg/ml血糖：7.67mmol/L肌鈣蛋白正常.發(fā)現(xiàn)病情的反思如何從系統(tǒng)上做到每個(gè)護(hù)士都能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病情變化護(hù)士能力培訓(xùn)——案例培訓(xùn)、心電圖培訓(xùn)制度標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)——交接班、護(hù)理方案單、病史的了解.如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者結(jié)局大逆轉(zhuǎn)家屬會(huì)反追究哪些方面問(wèn)題.22:2414:4922:30Hr:122次/分，BP:85/52mmHgSPO2：95%胺碘酮0.3gIV后持續(xù)以1mg/min泵入氣管插管成功接呼吸機(jī)輔助通氣咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜冰帽護(hù)腦抽取血標(biāo)本

血?dú)夥治?/p>

血電解質(zhì)

急診血糖

心肌酶譜

搶救過(guò)程.血?dú)夥治觯篜aO283.6mmHg

PaCO235.1mmHg

血糖13.7mmol/L

急診血糖：32.8mmol/L

心肌酶譜：肌鈣蛋白0.17ug/L檢驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果.問(wèn)題三對(duì)該檢驗(yàn)結(jié)果護(hù)士長(zhǎng)作何思考？.搶救過(guò)程中相關(guān)問(wèn)題的反思護(hù)理相關(guān)性？〔采集時(shí)間點(diǎn)、部位、采血標(biāo)準(zhǔn)性、補(bǔ)液〕病人相關(guān)性？醫(yī)生質(zhì)疑該結(jié)果，如何處理？

.該患者22:29抽取的血?dú)夥治鰳?biāo)本22:49抽取的靜脈血電解質(zhì)標(biāo)本；23:50報(bào)告用藥：腎上腺素、甲強(qiáng)龍、胺碘酮、5%GS、咪達(dá)唑侖、林格氏液非用藥側(cè)肢體采血.以哪個(gè)血糖值為準(zhǔn)？該病人如何處理？問(wèn)題四觀點(diǎn)一：2021年?檢驗(yàn)與臨床?——?jiǎng)用}血?dú)夥治龊图痹\靜脈血生化檢查中血糖水平差異的比照分析〔結(jié)論：動(dòng)脈血?dú)庵械难牵炯痹\靜脈血生化血糖〕觀點(diǎn)二：2021年?醫(yī)械臨床?—ACCU-Check-Performa血糖儀用于動(dòng)脈、靜脈、手指毛細(xì)血管血糖的差異比較〔結(jié)論：毛細(xì)血管血糖＞動(dòng)脈血糖＞靜脈血糖〕.01:50復(fù)測(cè)血糖26.3mmol／L處理.2021-1-1823:40該病人BP：76/48mmHgHr：120次/分一小時(shí)內(nèi)無(wú)尿

病情演變.如何合理有效地?cái)U(kuò)容處理？該患者擴(kuò)容搶救面臨的復(fù)雜性在哪里？問(wèn)題五.該患者的處理初步判斷血容量缺乏，建立第二條外周靜脈通道〔適當(dāng)加快補(bǔ)液〕深靜脈置管、攝床邊胸片測(cè)CVP4cmH2O血容量缺乏，大膽擴(kuò)容，嚴(yán)密監(jiān)測(cè).該患者結(jié)局30分鐘后BP81/45mmHg，CVP5cmH2O1小時(shí)后BP90/48mmHg，CVP6cmH2O2天后BP138/86mmHg±,CVP6～10cmH2O1周后成功拔管2周后康復(fù)出院.能成功糾正低血容量的反思？.判斷心功能衰竭？

肺部有無(wú)啰音雙肺有無(wú)水腫雙下肢有無(wú)水腫.判斷血容量缺乏？臨床評(píng)估〔入量、血壓、出量等〕測(cè)CVP〔精確〕.分析老年人低血容量性休克易誘發(fā)心力衰竭，在診治上應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者起病以來(lái)的出入水量，及時(shí)糾正低血容量；對(duì)于病史不詳?shù)幕颊?，假設(shè)其中心靜脈壓降低合并有心力衰竭，應(yīng)調(diào)整心臟前負(fù)荷，大膽擴(kuò)容糾正低血容量〔提高血漿有效膠體滲透壓、重度貧血患者以輸濃縮紅細(xì)胞為主〕，以增加心輸出量；同時(shí)疏通呼吸道、對(duì)抗全身炎癥反響綜合征、降低毛細(xì)血管通透性、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂為主，配合抗感染等治療，而不需要常規(guī)抗心力衰竭藥物〔強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥〕即可治愈尹昭紅，60例老年人低血容量性休克致心力衰竭診治分析[