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文檔簡介

2010ESC房顫指南更新——胺碘酮在新指南中的地位解讀阜外心血管病醫(yī)院楊艷敏《2010年ESC房顫治療指南》

于2010年8月28日ESC大會公布2010ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于節(jié)律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群總結2010ESC指南重要更新

房顫分類——增加了長期持續(xù)性房顫的概念新發(fā)AF:首次出現(xiàn)房顫的患者陣發(fā)性AF:自行終止,發(fā)作時間在48小時到7天持續(xù)性AF:房顫持續(xù)時間超過7天或者需要通過電或藥物復律終止長期持續(xù)性AF:采用節(jié)律控制時,發(fā)顫持續(xù)超過1年永久性AF:患者接受心律失常狀態(tài),并不再追求節(jié)律控制新定義的房顫類別2010ESC指南重要更新

房顫的自然進程和處理措施的定位新指南首次把“住院”與“死亡、卒中”一起列入前三位的房顫治療目標預后房顫患者1.死亡死亡率增加1倍。2.卒中(包括出血性卒中與腦出血)卒中風險增加,房顫更易導致嚴重卒中。3.住院房顫患者入院更頻繁,導致生活質(zhì)量下降4.生活質(zhì)量與運動耐量從無影響到明顯受限。由于心悸和其它相關癥狀,導致明顯的障礙。5.左室功能從無變化到心動過速型心肌病伴急性心衰。2010ESC指南重要更新

房顫治療目標的更新對房顫患者的治療目標綜合治療,需要考慮房顫的多重影響短期:癥狀控制長期:心血管終點降低房顫負荷降低發(fā)病率和心血管住院預防血栓栓塞降低死亡率2010ESC指南重要更新

房顫處理流程2010ESC指南重要更新

關于非瓣膜病房顫栓塞危險分層繼續(xù)沿用了CHADS2評分提出了新的CHA2DS2-VASc評分提出了主要危險因素和臨床相關的非主要危險因素的概念CHA2DS2-VASc評分主要用于補充CHADS2評分中1分(中危)的分層危險因素評分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年齡65-74歲1性別(女性)1總分92010ESC指南重要更新

血栓風險評分更新——CHA2DS2-VASc評分新增原CHADS2

評分標準為1分總分從CHADS2

中6分增加到9分2010ESC指南重要更新

血栓風險評分更新——主要風險/非主要風險一項主要危險因素或多于兩項非主要危險因素口服抗凝藥(華法林)評分≥2評分=1一項非主要危險因素口服抗凝藥或阿司匹林.推薦:口服抗凝藥.評分=0沒有危險因素阿司匹林或不抗凝.推薦:不抗凝IBIAIBIAIIaBIIaB2010ESC指南重要更新

確定了基于CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)的抗凝策略關于栓塞危險因素評估高血壓:

-以往研究中的高血壓是指未治療的血壓高160/95mmHg

-或需要藥物治療的高血壓

-已控制的高血壓發(fā)生卒中和栓塞的風險較低心衰:不同的心衰所致卒中的風險不一致

-中等程度以上的收縮功能不全性心衰引起血栓栓塞是明確的 -左室射血保留的心衰對血栓栓塞的影響未確定EurHeartJ2008;29:2388–2442.ThrombHaemost2008;99:295–304.Neurology2007;69:546–554.關于栓塞危險因素評估血管疾?。汗谛牟。宏惻f性心梗增加卒中血栓栓塞風險,但“心絞痛”的診斷不可靠(許多患者沒有冠狀動脈病變)外周血管病變、TOE所見降主動脈復雜斑塊是卒中和栓塞獨立危險因素慢性腎臟疾病合并房顫:蛋白尿增加栓塞風險54%(RR1.54;95%CI1.29–1.85)腎小球濾過率<45mL/min.增加栓塞風險其它:肥厚性心肌病、淀粉樣變可能為栓塞危險因素,但尚未有研究證實EurHeartJ2009;30:1038–1045.關于栓塞危險因素評估CHADS2評分并未包含所有卒中危險因素,卒中風險評估應考慮更多因素瓣膜病伴房顫應為栓塞的臨床主要風險陣發(fā)房顫的抗凝陣發(fā)房顫卒中的發(fā)生依賴于危險因素,而陣發(fā)房顫、持續(xù)房顫、永久性房顫卒中的風險無差別

陣發(fā)房顫依據(jù)風險積分接受口服抗凝藥治療EurHeartJ2010;31:967–975.2010ESC房顫指南

新指南同樣強調(diào)了在初始抗凝治療前評價出血風險的重要性推薦使用HAS-BLED出血風險評分≥3分的患者被視為高風險患者,在開始抗栓治療后需要特別注意和定期隨訪

對≥3分者,無論使用華法林還是阿司匹林,都要謹慎且密切隨訪2010ESC指南重要更新

增加了HAS-BLED出血風險評分

“高血壓”SBP>160mmHg“腎功能異?!遍L期透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L“肝功能異?!甭愿尾。ɡ绺斡不┗蝻@著肝紊亂“出血”指既往出血史和(或)出血易感性,“INRs易變”指INRs不穩(wěn)定“藥物/酒精應用”指同時應用的藥物,如抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物或酗酒等出血風險盡管現(xiàn)在的抗凝治療更多在老年患者中進行,顱內(nèi)出血率較以往減少,現(xiàn)在報道的發(fā)生率在0.1-0.6%.可能與降低抗凝強度、仔細的調(diào)整劑量、更好的控制血壓有關INR3.5–4.0增加顱內(nèi)出血的風險INR2.0-3.0與更低的INR相比不增加出血風險大出血風險VKA與阿司匹林相似,尤其在老年人Lancet2007;370:493–503.2010ESC指南重要更新

房顫轉(zhuǎn)律抗凝流程

主要變化:緊急轉(zhuǎn)復,無論房顫發(fā)生多長時間,都要抗凝(肝素或LMWH)TOE再次升為I類推薦2010ESC指南重要更新

急性的室率和節(jié)律的控制策略選擇急性期治療: 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能

根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制1.轉(zhuǎn)復節(jié)律(對于癥狀比較嚴重的患者)2.緊急控制心室率(對于大多數(shù)患者)I級:無癥狀II級:輕度癥狀,日常活動不受影響III級:嚴重癥狀;日?;顒邮芟轎V級:“致殘癥狀”;不能進行日

?;顒?010ESC指南重要更新

房顫癥狀——EHRA分級室率與節(jié)律控制的策略室率或節(jié)律控制在生活質(zhì)量、心衰、左心功能、死亡、住院治療等方面無差別早期節(jié)律控制的益處并未體現(xiàn)初始治療適當抗栓治療和室率控制既使選擇節(jié)律控制,始終應注意控制心室率無論是室率還是節(jié)律控制,均應以房顫相關癥狀的控制為主患者的意愿2010ESC指南重要更新

室率控制仍為優(yōu)選策略選擇,主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法1、主要目的是減輕房顫相關癥狀2、抗心律失常藥物維持竇律的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除4、如果一種AAD無效可以選用另一種AAD5、藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見6、選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效2010ESC指南重要更新

抗心律失常藥物維持竇律的原則竇性節(jié)律的維持對復發(fā)AF藥物選擇首先考慮安全性,即使不是十分有效,而不首先選擇特別有效但安全性差的藥物隨著一系列臨床研究的公布,推薦使用決奈達?。╠ronedarone),但在NYHA分級III和IV級的AF患者和最近有不穩(wěn)定的II級心衰患者中,不推薦使用對陣發(fā)性AF,應用抗心律失常藥物治療失敗,且仍有癥狀,推薦導管消融治療(IIa,B)成功的AF消融治療是否能降低死亡率目前仍然缺少證據(jù)

2010ESC房顫指南2010ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于節(jié)律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群總結達比加群、維納卡蘭、決奈達隆等新型藥物值得關注但是,胺碘酮在2010ESC指南中的地位仍得到了提高維納卡蘭達比加群決奈達隆2009-2010年,房顫的藥物治療有了重大突破胺碘酮用于房顫藥物復律的推薦級別提高靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫的治療(IA)2006ACC/AHA/ESC指南中,胺碘酮用于藥物復律的推薦級別為IIa電復律前應用胺碘酮,可增加復律的成功率,并減少房顫復發(fā)(IIaB)新發(fā)房顫(<48h)的處理流程血流動力學穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病患者,應選擇靜脈胺碘酮。心臟復律的藥物應用心臟復律的藥物應用氟卡胺6h轉(zhuǎn)復率67%-92%,大多數(shù)1h轉(zhuǎn)復對房撲或持續(xù)性房顫無效避免用于缺血及心功能不全患者普羅帕酮轉(zhuǎn)復時間30min-2h,轉(zhuǎn)復律41%-91%對房撲或持續(xù)性房顫無效避免用于缺血及心功能不全患者弱β阻滯作用,避免用于嚴重阻塞性肺疾病心臟復律的藥物應用胺碘酮轉(zhuǎn)復時間晚于氟卡胺、普羅帕酮數(shù)小時24h轉(zhuǎn)復率80%-90%可用于器質(zhì)性心臟病患者伊布利特90min轉(zhuǎn)復律50%對房撲轉(zhuǎn)復好于房顫重要的不良反應多形性室速心臟復律的藥物應用不同藥物轉(zhuǎn)復作用的比較幾項研究比較氟卡胺與普羅帕酮,只有一項研究顯示氟卡胺轉(zhuǎn)復效果好于普羅帕酮(90%vs64%)一項研究伊布利特轉(zhuǎn)復率71%、普羅帕酮49%,但伊布利特組10%患者出現(xiàn)非持續(xù)性室速藥物轉(zhuǎn)復率間比較的研究尚不足以得出孰優(yōu)孰劣的結論,藥物的選擇依賴于禁忌癥、副作用、藥物成本等心臟復律的藥物應用轉(zhuǎn)律藥物小結無器質(zhì)性心臟病患者轉(zhuǎn)律--氟卡胺、普羅帕酮有器質(zhì)性心臟病患者轉(zhuǎn)律—胺碘酮15-120min轉(zhuǎn)復率≥50%伊布利特有效,但嚴重的促心律失常作用不能忽視胺碘酮仍是節(jié)律控制的重要選擇根據(jù)原發(fā)心臟疾病,以下藥物均可用于節(jié)律控制:胺碘酮、決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾(IA)。胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物(IA),但由于其器官毒性,一般在其他藥物治療失敗或禁忌時選用(IC)。NYHAIII-IV級,或近期不穩(wěn)定(一月內(nèi)有失代償發(fā)作)的NYHAII級心衰患者,應選擇胺碘酮(IB)。胺碘酮能更有效的維持竇律,預防房顫復發(fā)RoyD,etal.NEnglJMed.2000Mar30;342(13):913-20.SinghBN,etal.

NEngJMed2005;352:1861–72.CTAFstudy00100200300400500600DaysofFollow-up房顫未復發(fā)的患者(%)20406080100p<0.001胺碘酮(n=201)索他

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