溫玉明口腔頜面部腫瘤的治療現(xiàn)狀

口腔頜面部腫瘤的治療現(xiàn)狀

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院頭頸腫瘤外科前言口腔頜面部腫瘤治療現(xiàn)狀前言——腫瘤發(fā)病率逐年增加，已成為危害健康的主要病因WHO：90年代死亡數(shù)由70年代500萬(wàn)上升至700萬(wàn)我國(guó)：

年代

腫瘤死亡人數(shù)占人口死亡數(shù)（%）占死因7070萬(wàn)10.1338090萬(wàn)14.002；390128萬(wàn)21.882當(dāng)前130＋萬(wàn)城市1農(nóng)村2前言——腫瘤發(fā)病率逐年增加，已成為危害健康的主要病因目前罕見(jiàn)流行病學(xué)報(bào)告發(fā)病率(上海,80年代):2.5～3.4/10萬(wàn)(女)，3.2～3.6/10萬(wàn)(男)患病率(新疆,90年代):8.10/10萬(wàn)*多為構(gòu)成比我國(guó)占全身腫瘤：5.1%，4.85%（50～70年代）8.2%（80年代，26個(gè)地區(qū)，36個(gè)單位）美國(guó)3.2%東南亞40～50%前言——腫瘤發(fā)病率逐年增加，已成為危害健康的主要病因華西口腔頜面外科（1952年～2000年）：6539例住院病人44266，腫瘤15810（35.7%）惡性腫瘤6539（14.7%）發(fā)病部位口腔60.8%頜骨15.0%大涎腺12.9%唇4.2%頸部3.2%顏面皮膚2.3%舌（28.33%）頰（27.20%）腭（17.03%）下牙齦（12.46%）口底（10.16%）上牙齦（4.80%）6539例口腔頜面部惡性腫瘤上皮源性89.75%淋巴造血系統(tǒng)5.38%間葉源性4.50%

鱗癌63.87%惡性淋巴瘤4.16%男:女:2.31:1（口底12.03:1，大涎腺1.64:1～1.20:1）年齡:3月～94歲，其中41～60歲占49.81%前言——腫瘤發(fā)病率逐年增加，已成為危害健康的主要病因病理類型平均發(fā)病年齡

年代

5060708090年齡(歲)

42.543.545.449.351.99639例口腔頜面部惡性腫瘤不同年代病例數(shù)前言——腫瘤發(fā)病率逐年增加，已成為危害健康的主要病因年代5060708090病例數(shù)72711147220202264比例(%)1.1010.8922.5130.8934.62前言——腫瘤發(fā)病率逐年增加，已成為危害健康的主要病因6539例口腔頜面部惡性腫瘤證實(shí)：口腔頜面部惡性腫瘤和全身腫瘤一樣發(fā)病率在逐年增高盡管尚未排序在全身最高發(fā)病率之內(nèi)，已近前10面對(duì)絕對(duì)發(fā)病數(shù)，任重道遠(yuǎn)?？谇活M面部惡性腫瘤的診斷

口腔頜面部腫瘤治療現(xiàn)狀定性：臨床、X片、病理定性定位：病變區(qū)染色，B超，CT，MRI，DSA，γ-掃描，SPECT，免疫組化，原位雜交等多種手段。診斷——口腔頜面部惡性腫瘤診治體系的不斷完善和發(fā)展為深在腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、手術(shù)指征和設(shè)計(jì)、綜合治療方案的確定、預(yù)后評(píng)估提供了可能?？谇活M面部惡性腫瘤的治療

口腔頜面部腫瘤治療現(xiàn)狀治療——口腔頜面部惡性腫瘤診治體系的不斷完善和發(fā)展個(gè)體化的綜合治療方案腫瘤根治與生存質(zhì)量兼顧口腔頜面部腫瘤的治療原則口腔頜面部腫瘤原發(fā)灶的治療

口腔頜面部腫瘤治療現(xiàn)狀隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，不同類型及不同部位腫瘤不同相位的擴(kuò)散特點(diǎn)，癌外科原則的強(qiáng)化，同期修復(fù)缺損療法的完善，五年治愈率明顯提高。原發(fā)灶的治療一、原發(fā)灶的外科治療當(dāng)前的個(gè)體化綜合治療方案，在強(qiáng)調(diào)生物－社會(huì)醫(yī)療模式的指導(dǎo)下已由單純治病向治人發(fā)展，可望獲得更佳效果。CR90’s

70’s

60%50’s

40%

20%原發(fā)灶的治療二、原發(fā)灶的化學(xué)藥物治療（一）敏感藥物的選擇：通過(guò)MTT法篩選，指導(dǎo)臨床個(gè)體化方案的制定，證明與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)用藥雖多數(shù)具有一致性，但少部份出現(xiàn)耐藥，說(shuō)明有應(yīng)用價(jià)值。（二）抗多藥耐藥藥物的研究：原發(fā)、繼發(fā)耐藥機(jī)制（MDR-1，拓?fù)洚悩?gòu)酶II，谷胱甘肽，蛋白激酶等）深入研究的基礎(chǔ)上，正探索相應(yīng)基因治療方法?？噜l(xiāng)堿對(duì)KB及多藥耐藥細(xì)胞KBv200的凋亡誘導(dǎo)作用

MTT法觀察對(duì)口腔上皮癌KB及KKBv200的存活率、凋亡率、細(xì)胞周期的影響證實(shí)苦鄉(xiāng)堿濃度0.5～2.0mg/ml對(duì)兩株細(xì)胞均有抑制，呈濃度相關(guān)，可誘導(dǎo)凋亡，機(jī)制。可能為導(dǎo)致細(xì)胞阻滯于S期?？鼘幙赡孓D(zhuǎn)Ace的多藥耐藥性原發(fā)灶的治療二、原發(fā)灶的化學(xué)藥物治療（三）給藥途徑研究1．動(dòng)脈灌注與靜脈滴注：同為CDDP＋5FU，前者CR47.2%，PR52.7%；后者CR21.2%，PR72.7%。CR前者＞后者，有效率分別為100%和93.94%2．栓塞化療：ADDP-AMS經(jīng)舌動(dòng)脈栓塞，18例晚期舌癌原發(fā)灶CR達(dá)100%，配合其它治療，五年隨訪無(wú)原發(fā)灶復(fù)發(fā)。3．AS2O3動(dòng)脈導(dǎo)入：三例唇癌CR2例，PR1例。（四）動(dòng)脈給藥方法穿刺，插管——頸外動(dòng)脈

超選擇：藥物高濃度，血管壞死皮下埋植泵：安全，舒適

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后長(zhǎng)期使用

長(zhǎng)達(dá)6年半無(wú)栓塞等并發(fā)癥原發(fā)灶的治療二、原發(fā)灶的化學(xué)藥物治療（五）誘導(dǎo)化療的療效誘導(dǎo)化療組1、3、5年生存率88.09%，75.00%，72.84%。比單純手術(shù)62.96%，48.14%，40.74%高（P＜0.01）PYM術(shù)前化療能明顯提高5年生存率（P＜0.05）Mudunou等術(shù)前或放療前化療5年生存率71.4%原發(fā)灶的治療二、原發(fā)灶的化學(xué)藥物治療遠(yuǎn)期療效仍有不同意見(jiàn)，但可提高腫瘤切除率及器官保存率意見(jiàn)一致。（六）誘導(dǎo)化療后手術(shù)安全邊界的確定10例口腔癌病人，化療后口腔癌縮小，CR3例，PR7例病理邊界：光鏡、電鏡發(fā)現(xiàn)殘留變性腫瘤細(xì)胞范圍距化療后縮小的臨床邊界外9.0mm，底界最遠(yuǎn)6.0mm。分子邊界：免疫組化、原位雜交等檢測(cè)P53，Bcl-2，Bax，hTERT，Ki-67，細(xì)胞周期及DNA含量等腫瘤細(xì)胞標(biāo)記物。在病理陰性退縮區(qū)外仍有少量表達(dá)說(shuō)明有微灶殘留，分子陽(yáng)性邊界距腫瘤縮小區(qū)邊緣為10mm，底界最遠(yuǎn)8.5mm。建議：可以化療后腫瘤縮小的臨床邊界外1.5cm作為切除安全邊界。原發(fā)灶的治療二、原發(fā)灶的化學(xué)藥物治療原發(fā)灶的治療三、化放療序貫方法同期療法：全身給藥，動(dòng)脈靶向給藥后者療效＞前者藥物常用鉑類與5-FU，紫杉醇原發(fā)灶的治療四、放射治療

多為術(shù)后綜合治療后裝腔內(nèi)照射：近距離、大劑量、表淺照射、周圍組織損傷小。鑒于其輻射半徑小，可作為表淺或手術(shù)不安全創(chuàng)面的補(bǔ)充外照射:縮野放射源，減少外照射劑量方式常用敷貼或植入式

原發(fā)灶的治療五、生物治療

多形性腺瘤轉(zhuǎn)基因-腺病毒介導(dǎo)單純皰疹病毒胸苷激酶基因（HSV-tK）、野生型p53基因（wt-p53）轉(zhuǎn)染涎腺多形性腺瘤細(xì)胞，RT-PCR、MTT、光鏡等觀察，單獨(dú)轉(zhuǎn)染wt-p53及HSV-tK后5天瘤細(xì)胞存活率分別為54%和38%，二者聯(lián)合20%。聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)于單一殺傷作用。口腔頜面部腫瘤頸轉(zhuǎn)移灶的治療

口腔頜面部腫瘤治療現(xiàn)狀頸轉(zhuǎn)移灶的治療一、淋巴化療

原理：大分子物質(zhì)或微粒被淋巴系統(tǒng)吞噬→藥物與載體構(gòu)成淋巴靶向給藥系統(tǒng)

drugdeliverysystemforlymphatictargeting口腔頜面部腫瘤頸轉(zhuǎn)移灶對(duì)內(nèi)科及放射治療不敏感

絲裂霉素—右旋糖酐偶聯(lián)劑（MMC-D）

卡鉑－活性碳（CP-CH）

平陽(yáng)霉素－活性碳納米微粒（PYM-CH-NP）

葫蘆素BE聚乳酸納米微粒（CuBE-PLA-NP）

脂質(zhì)體－阿霉素（PLD）淋巴化療已用劑型：頸轉(zhuǎn)移灶的治療一、淋巴化療

口腔頜面部腫瘤頸轉(zhuǎn)移灶對(duì)內(nèi)科及放射治療不敏感

瘤周注射淋巴結(jié)靶向濃聚結(jié)內(nèi)緩慢釋放增高轉(zhuǎn)移灶療效降低全身毒副作用淋巴化療的實(shí)施頸轉(zhuǎn)移灶的治療二、手術(shù)治療頸淋巴清掃術(shù)（RadicalNeckDissection,from1906）是行之有效的主要方法經(jīng)顱彩色多普勒，血管內(nèi)球囊阻斷試驗(yàn)等腦血流代償功能及代償訓(xùn)練方法，提供了頸動(dòng)脈切除根治的可能。頸動(dòng)脈切除可行性和安全性的研究頸轉(zhuǎn)移灶的治療二、手術(shù)治療頸清術(shù)的指征，嚴(yán)格講均是選擇性缺乏客觀可靠的無(wú)創(chuàng)傷性診斷方法頸清術(shù)有30%～48%假陽(yáng)性率和20～30%假陰性率頸清術(shù)所帶來(lái)的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥頸清術(shù)改良的動(dòng)因頸轉(zhuǎn)移灶的治療二、手術(shù)治療頸內(nèi)靜脈切除的顱內(nèi)并發(fā)癥副神經(jīng)切除的肩綜合征胸鎖乳突肌切除的外形功能障礙頸清術(shù)改良的進(jìn)程針對(duì)Bocca的經(jīng)典FND以及各種MND、END、FRND、SHOND試圖保證安全，避免后遺癥及并發(fā)癥，減少創(chuàng)傷但頸淋巴結(jié)緊密相關(guān)的頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)保留，使其適應(yīng)證及根治性受到限制頸轉(zhuǎn)移灶的治療二、手術(shù)治療保證根治，減少風(fēng)險(xiǎn)，減輕或避免并發(fā)癥顱內(nèi)靜脈回流通道及頸神經(jīng)深叢代償副神經(jīng)的解剖生理動(dòng)物和臨床研究保留頸外靜脈、頸神經(jīng)叢深支及耳大神經(jīng)的RND術(shù)式胸鎖乳突肌視轉(zhuǎn)移灶情況決定頸清的合理術(shù)式（RationalRadicalNeckDissection,RRND）頸轉(zhuǎn)移灶的治療三、cN0患者的處理cN0的概念及臨床意義

cN0可有亞臨床灶，也可無(wú)轉(zhuǎn)移RND將有70%以上患者承受不必要的手術(shù)問(wèn)題：cN0一律實(shí)施RND是否能提高治愈率？

cN0不手術(shù)或觀察