病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2011-1-12

佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院

病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范王立蘋(píng)2011-1-13病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范及要求1.病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆、碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)（指定用其他顏色筆填寫(xiě)者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫(xiě)等除外）。2.各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。3.簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的《簡(jiǎn)化字總表》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。4.疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)編碼依照《國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD——10）》書(shū)寫(xiě)。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范及要求5.嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料。6.病歷中嚴(yán)禁修改的內(nèi)容包括病史、診斷、生命體征、各種檢查結(jié)果、遺囑、時(shí)間、姓名、性別、年齡、首頁(yè)客觀項(xiàng)目等。7.書(shū)寫(xiě)病歷者在糾正錯(cuò)（別）字或誤句時(shí)，為保持原字跡清晰可辨，應(yīng)當(dāng)用原色筆跡在需要修改的字跡上畫(huà)兩條平行的橫線，于其后或右上方用原色筆跡寫(xiě)上正確的漢字，并標(biāo)記修改人的姓名和修改日期，不得采用刮、描、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，每頁(yè)修改不能超過(guò)兩處，每處修改不能超過(guò)兩個(gè)字，或一個(gè)詞。病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范及要求8.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。9.病歷中不允許任何代寫(xiě)病歷和代上級(jí)醫(yī)師簽字的現(xiàn)象，各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)，簽署本人的全名，字跡清晰易辨。10.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書(shū)寫(xiě)的病歷內(nèi)容包括：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求11.各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)（如1991-11-27）。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照24小時(shí)制記錄，如晚上11點(diǎn)53分記作23：53。12.住院期間的病歷，屬于運(yùn)行期動(dòng)態(tài)病歷，按規(guī)定只提供給醫(yī)療鑒定、司法鑒定、傷殘鑒定及申請(qǐng)大額救助時(shí)使用，使用時(shí)由臨床護(hù)士將病歷送到病案科，與病案科專(zhuān)人交接，待復(fù)印或復(fù)印后取回。其他情況，任何部門(mén)和個(gè)人無(wú)權(quán)將病歷（包括單頁(yè)、報(bào)告單、醫(yī)囑單等）原件或復(fù)印件攜帶出醫(yī)院使用。病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范及要求13.發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議，患方提出封存病歷時(shí)，由醫(yī)務(wù)科、病案科、患者或其代理人及臨床科室人員在場(chǎng)的情況下封存。為了避免影響病歷使用，可將病歷復(fù)印件封存。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明正面：醫(yī)療付款方式：1、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)）；2、商業(yè)保險(xiǎn)；3、自費(fèi)醫(yī)療；4、公費(fèi)醫(yī)療；5、大病統(tǒng)籌；6、其它住院費(fèi)用總計(jì)。在醫(yī)療付款方式后面的“□”里添上相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。第次住院：填阿拉伯?dāng)?shù)字,要認(rèn)真填寫(xiě)，是第幾次就填第幾次，不能編造次數(shù)。病案號(hào)：辦理住院時(shí)認(rèn)真按流水號(hào)填寫(xiě)。再次住院和多次住院的一定用原病案號(hào)，不能按流水號(hào)編排，患者只要在我院住院，無(wú)論住多少次院只能有一個(gè)病案號(hào)。姓名：填寫(xiě)患者真實(shí)姓名，要看患者身份證或戶(hù)口，患兒沒(méi)有身份證或沒(méi)帶戶(hù)口的，要認(rèn)真確定家長(zhǎng)身份，不可草率填寫(xiě)。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明性別：1、男；2、女。要在性別后面的“口”里添上相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字，不能再“口”里填寫(xiě)“男”或“女”。出生年月日：要填寫(xiě)真實(shí)，最好按身份證或戶(hù)口填寫(xiě)。年齡：填寫(xiě)周歲，不能填寫(xiě)虛歲。年齡不滿(mǎn)28天的填寫(xiě)“多少日”；超過(guò)28天未滿(mǎn)1周歲的填寫(xiě)“多少月”；1周歲以上的要填寫(xiě)“多少歲多少月”，填寫(xiě)時(shí)千萬(wàn)不要把“日”“月”“歲”漏掉,不能用英文簡(jiǎn)寫(xiě)表示?；橐觯?、未，即未婚；2、已，即已婚；3、離，即離婚；4、喪，即喪偶。填寫(xiě)要根據(jù)具體情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明出生地、?。ㄊ校⒖h、民族、國(guó)籍：要認(rèn)真詢(xún)問(wèn)，如實(shí)填寫(xiě)，特別是我院患者來(lái)自全國(guó)各地和周邊國(guó)家，填寫(xiě)時(shí)一定要弄清準(zhǔn)確地名和公認(rèn)的國(guó)家或地區(qū)的中文譯名，拿不準(zhǔn)的一定要認(rèn)真查詢(xún)之后再填寫(xiě)。身份證號(hào)：每個(gè)住院患者必須填寫(xiě)身份證號(hào)。嬰兒、幼兒和兒童患者如有身份證，填寫(xiě)本人身份證號(hào)，如沒(méi)有身份證，填寫(xiě)家長(zhǎng)中主要聯(lián)系人身份證號(hào)，但要用斜體字,并用紅色水筆填寫(xiě)，以示區(qū)別。職業(yè)：須填寫(xiě)具體工作類(lèi)別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、律師、煤礦工人、車(chē)工、銑工、下線工、裝卸工、翻砂工、剪板工、瓦工、木工、吊車(chē)工、農(nóng)民等，必須填寫(xiě)具體工種，不能籠統(tǒng)填寫(xiě)工人或干部。如患者是兒童患者，在職業(yè)一欄里應(yīng)該填寫(xiě)“幼托兒童”(6歲以下)或“學(xué)齡兒童”(6歲及6歲以上)，不能空項(xiàng)。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明工作單位及地址、郵政編碼：要填寫(xiě)就診時(shí)病人的工作單位及地址，郵政編碼填寫(xiě)工作單位的郵政編碼。如是兒童患者，“幼托兒童”可填寫(xiě)其所在幼兒園或其它幼托場(chǎng)所,未上幼兒園者填寫(xiě)“—”,“—”長(zhǎng)度在0.5cm左右；學(xué)齡兒童可填寫(xiě)所在學(xué)校名稱(chēng),未上學(xué)者填寫(xiě)“—”,“—”長(zhǎng)度在0.5cm左右。戶(hù)口地址、電話、郵政編碼：戶(hù)口地址填目前戶(hù)口所在地地址；電話填寫(xiě)家庭電話或工作單位電話；郵政編碼填寫(xiě)戶(hù)口所在地郵政編碼。聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話：聯(lián)系人姓名：最好填寫(xiě)夫妻、父母、子女、兄弟姐妹，實(shí)在沒(méi)有才能選擇其它親屬和朋友或其它法定監(jiān)護(hù)人的姓名，而且填寫(xiě)是一定要從關(guān)系最親的親屬開(kāi)始選擇，或能長(zhǎng)期陪護(hù)患者的親人或其它法定監(jiān)護(hù)人中選擇。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明門(mén)診醫(yī)生、值班醫(yī)生、值班護(hù)士：門(mén)診醫(yī)生：填寫(xiě)開(kāi)具住院?jiǎn)吾t(yī)生姓名。值班醫(yī)生：填寫(xiě)接診患者醫(yī)生姓名。值班護(hù)士：填寫(xiě)接診護(hù)士姓名。入院日期、入院科別、病室、轉(zhuǎn)科科別、出院日期、出院科別、病室、實(shí)際住院天：出入院時(shí)間填寫(xiě)到小時(shí)。出入院科別和病室號(hào)一定如實(shí)填寫(xiě)，科別和病室有變化時(shí)，病案一定要有相應(yīng)記錄，而且首頁(yè)的科別和病室填寫(xiě)一定要與病程記錄相符。在轉(zhuǎn)科科別項(xiàng)目?jī)?nèi)填寫(xiě)相應(yīng)的轉(zhuǎn)科科別名稱(chēng)，如超過(guò)一次以上轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示，例如：從“腦癱一科”轉(zhuǎn)入“腦癱二科”，而后又轉(zhuǎn)入“兒?？啤?，最后在兒?？瞥鲈海敲?，在轉(zhuǎn)科科別項(xiàng)目下要如此填寫(xiě)“腦癱二科→兒?？啤?；如果沒(méi)有轉(zhuǎn)科，在轉(zhuǎn)科項(xiàng)目?jī)?nèi)填寫(xiě)“—”，“—”長(zhǎng)度在0.5cm左右。實(shí)際住院天數(shù)一定要計(jì)算準(zhǔn)確，原則是計(jì)出不計(jì)入，最簡(jiǎn)單的辦法是按體溫單記錄的天數(shù)填寫(xiě)實(shí)際住院天數(shù)。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明門(mén)（急）診診斷：按入院?jiǎn)蔚脑\斷填寫(xiě)。我院都是門(mén)診診斷，沒(méi)有急診診斷。入院時(shí)情況：1、危：指生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者生命須立即搶救的；2、急：指急性病或慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立即明確診斷和治療的；3、一般：除危、急情況之外的其它情況。在相應(yīng)的數(shù)字位置打“√”。入院診斷：在住院后由主治醫(yī)生首次查房所確定的診斷為入院診斷，填入入院診斷項(xiàng)目下。入院后確診日期：一般臨床確定診斷在患者入院后三日內(nèi)做出，在做出臨床確定診斷后，立即將臨床確定診斷日期如實(shí)填寫(xiě)在首頁(yè)“入院后確定診斷日期”項(xiàng)目下。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明主要診斷：主要診斷在首頁(yè)出院診斷項(xiàng)目下，重點(diǎn)記錄患者住院期間對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。其它診斷：除了主要診斷和醫(yī)院感染名稱(chēng)之外的其它診斷。沒(méi)有時(shí)，填寫(xiě)“—”。醫(yī)院感染名稱(chēng)：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染名稱(chēng)，包括在住院期間發(fā)生的感染和醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療疾病時(shí)，應(yīng)將其列入主要診斷，同時(shí)還要在醫(yī)院感染欄內(nèi)重復(fù)填寫(xiě)，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)）執(zhí)行。無(wú)醫(yī)院感染時(shí)，填寫(xiě)“—”。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明出院情況：1、治愈；2、好轉(zhuǎn)；3、未愈；4、死亡；5、其他。認(rèn)真根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行填寫(xiě)。ICD—10：由病案管理人員按ICD—10疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)編碼。病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。我院沒(méi)有病理檢查，此項(xiàng)填“—”。損傷、中毒的外部因素：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、撞車(chē)、誤服毒鼠強(qiáng)等。不能籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷、農(nóng)藥中毒等，必須具體填寫(xiě)直接損傷和中毒原因。如果沒(méi)有損傷、中毒的外部因素則填寫(xiě)“—”，“—”的長(zhǎng)度在0.5cm左右。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明藥物過(guò)敏：有過(guò)敏藥物應(yīng)填寫(xiě)具體過(guò)敏藥物名稱(chēng)；患者沒(méi)有藥物過(guò)敏歷史，應(yīng)在此欄內(nèi)填寫(xiě)“無(wú)藥物過(guò)敏史”HbsAg、HCV—Ab、HIV—Ab：0、未做；1、陰性；2、陽(yáng)性。每一項(xiàng)必須認(rèn)真填寫(xiě)，是那種情況就填那種情況，注意：“口”內(nèi)要填寫(xiě)數(shù)字，數(shù)字只能在0、1、2三個(gè)數(shù)字中選擇。診斷符合情況：門(mén)診與出院、入院與出院、術(shù)前與術(shù)后、臨床與病理、放射與病理。需要向相應(yīng)項(xiàng)目后面的方格“口”中填寫(xiě)的0、1、2、3四個(gè)數(shù)字中的相應(yīng)數(shù)字（0、未做；1、符合；2、不符合；3、不肯定）。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明搶救次、成功次：搶救多少次就記錄多少次，填阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄必須與病程記錄相符，而且每次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救的起止時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)；搶救成功次數(shù)可以與搶救次數(shù)相同，也可以不同，例如：患者病情危重，共搶救10次，但最后一次死亡，那就記錄搶救10次，搶救成功9次。如果沒(méi)有搶救，就都記0次?？浦魅巍⒅鳎ǜ敝鳎┤吾t(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、編碼員：按級(jí)別、按職責(zé)認(rèn)真簽名。醫(yī)師簽名要能充分體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案質(zhì)量：1、甲；2、乙；3、丙。根據(jù)對(duì)病案的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)，確定在方格“口”填寫(xiě)1、2或3。質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、日期：質(zhì)控醫(yī)師是指對(duì)終末病案質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師；質(zhì)控護(hù)士是指對(duì)終末病案質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士；后面的日期由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。第（）頁(yè)：由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。背面手術(shù)操作編碼：由病案統(tǒng)計(jì)員按ICD—10疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)編碼。手術(shù)操作日期、手術(shù)操作名稱(chēng)、手術(shù)操作醫(yī)師、麻醉方式、切口愈合等級(jí)麻醉醫(yī)師：各項(xiàng)均由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，切口愈合等級(jí)按有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。X線號(hào)、病理號(hào)、胃鏡號(hào)、核磁號(hào)、CT號(hào)：我院介紹出去檢查的，要記錄相應(yīng)的號(hào)碼，并在相應(yīng)的“——”后寫(xiě)明提供檢查報(bào)告醫(yī)院的全稱(chēng)。住院費(fèi)總計(jì)：患者出院時(shí)所支付醫(yī)藥費(fèi)用的總和，住院費(fèi)涵蓋的所有項(xiàng)目由結(jié)算處工作人員填寫(xiě)。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明尸檢口：1、是；2、否。如實(shí)填寫(xiě)，做了尸檢就在口內(nèi)填“1”；沒(méi)做尸檢就在口內(nèi)填“2”。手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例口：1、是；2、否。如果都不是第一例，在方格“口”中填“2”；如果哪一項(xiàng)是第一例，則在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“√”號(hào)，之后在方格“口”內(nèi)填“1”。隨診、隨診期限：隨診分為1、是；2、否。根據(jù)病情決定在隨診后面的方格“口”里填寫(xiě)“1”或“2”。隨診期限分周、月、年，選擇隨診期限為周則在月、年前面畫(huà)“—”；如果選擇隨診期限為月，則在周、年的前面畫(huà)“—”；如果選擇隨診期限為年，則在周、月的前面畫(huà)“—”?！啊遍L(zhǎng)度在0.5cm左右。住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明示范病例：1、是；2、否。如果是示范病例，則在示范病例后面的方格“口”里填寫(xiě)“1”，如果不是示范病例，則在示范病例后面的方格“口”里填寫(xiě)“2”。血型：1、A；2、B；3、AB；4、O；5、其它；6、未做。如果做了血型，要將相應(yīng)血型序號(hào)填入血型后面的方格“口”里。如果是其它血型，RH是陰性還是陽(yáng)性，陰性則在RH后面的方格“口”內(nèi)填入“1”；陽(yáng)性則在RH后面填入“2”。如果未做，則在血型后面的方格“口”里填入“3”（未做）。輸血反應(yīng)：1、有；2、無(wú)；3、未做。輸血品種：1、紅細(xì)胞要填寫(xiě)多少單位；2、血小板要填寫(xiě)多少袋；3、血漿要填寫(xiě)多少ml；4、全血要填寫(xiě)多少ml；其它要填寫(xiě)多少ml.若無(wú)輸血治療項(xiàng)目,填寫(xiě)“—”，“—”長(zhǎng)度在0.5cm左右。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單填寫(xiě)說(shuō)明1、臺(tái)頭各項(xiàng)填寫(xiě)清楚，不能漏項(xiàng)。2、日期欄首起必須有年、月、日，往下日期欄可只寫(xiě)月、日，但跨年度時(shí)必須寫(xiě)年、月、日。如2007年6月3日，應(yīng)填寫(xiě)為2007-6-3不能填寫(xiě)2007、6、3，或6-3，或6、3

。3、時(shí)間按24小時(shí)計(jì)算，記到幾時(shí)、幾分。如下午2點(diǎn)45分，記作“14：45”。4、醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)生根據(jù)患者病情所做的臨床治療方案而定，但語(yǔ)言要科學(xué)，藥物寫(xiě)通用名全稱(chēng)，不能用商品名，計(jì)量要用國(guó)際單位。5、醫(yī)生簽字和醫(yī)囑時(shí)間在醫(yī)囑起始處和結(jié)尾處各簽一個(gè)，簽名每格都簽更好。長(zhǎng)期醫(yī)囑單填寫(xiě)說(shuō)明6、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間要及時(shí)填寫(xiě)，每格都得填寫(xiě)。7、護(hù)士簽字要每格都簽。8、患者停止某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)生要及時(shí)停止醫(yī)囑并簽字，停哪項(xiàng)在相應(yīng)的簽字處簽字，并在病程記錄中有明確記載；護(hù)士接受醫(yī)囑內(nèi)容停止信息后及時(shí)停止相應(yīng)醫(yī)囑，并在相應(yīng)的位置簽字。9、患者出院時(shí)，在醫(yī)囑欄內(nèi)最末醫(yī)囑的下一行的右上角向醫(yī)囑欄最末行的坐下角用尺子畫(huà)一條斜線，表示將醫(yī)囑封住。10、第（）頁(yè)，由經(jīng)治醫(yī)生在患者出院時(shí)按出院病案排列順序填寫(xiě)頁(yè)碼。臨時(shí)醫(yī)囑單填寫(xiě)說(shuō)明

1、將臺(tái)頭各項(xiàng)認(rèn)真填全，不要能漏項(xiàng)。2、日期欄：日期欄首行要填寫(xiě)到年、月、日。如2007年6月3日，應(yīng)填寫(xiě)為2007-6-3。3、時(shí)間欄：時(shí)間按24小時(shí)計(jì)時(shí)。如下午2點(diǎn)，應(yīng)填寫(xiě)為14：00。4、醫(yī)囑內(nèi)容欄：各種檢查，一次性處置，臨時(shí)處置等寫(xiě)在“醫(yī)囑內(nèi)容欄”內(nèi)。

如患者請(qǐng)假，醫(yī)囑下在臨時(shí)醫(yī)囑單上，離院時(shí)醫(yī)囑:“患者今日請(qǐng)假離院”，返回時(shí)醫(yī)囑：“患者今日返回”。

5、醫(yī)生簽字欄：每項(xiàng)醫(yī)囑后面都要有醫(yī)生簽字。6、護(hù)士簽名欄：護(hù)士簽名為核對(duì)醫(yī)囑的護(hù)士簽名并要與醫(yī)生簽字相對(duì)應(yīng)。7、執(zhí)行時(shí)間：及時(shí)填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間，時(shí)間填寫(xiě)按第3條執(zhí)行。8、執(zhí)行護(hù)士簽名：哪位護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，哪位護(hù)士簽名。9、第（）頁(yè)：由經(jīng)治醫(yī)生辦理出院時(shí)按出院病案編排順序編寫(xiě)頁(yè)碼。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（注射藥）1、姓名、性別、年齡、科室、病房、床號(hào)、病案號(hào)：要認(rèn)真填全，不要有漏項(xiàng)。2、診斷欄：填寫(xiě)主要診斷。3、左側(cè)日期、藥物、濃度、劑量、用法欄：“日期”填寫(xiě)年、月、日，如2007年6月3日，應(yīng)填寫(xiě)為2007-6-3。“藥物”填寫(xiě)藥品通用名全稱(chēng)，如“施捷因”應(yīng)填寫(xiě)為“單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂”，而不能寫(xiě)“施捷因”；藥物濃度要按具體藥物說(shuō)明標(biāo)記清楚，如：“20%白蛋白注射液”而不能只寫(xiě)“白蛋白注射液”；“藥物劑量”要按藥典規(guī)定使用和填寫(xiě)，如：“注射用青霉素鈉800萬(wàn)單位”不能記作“青霉素10支”或“青霉素兩支”等；“用法”：要注明每天幾次靜點(diǎn)。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（注射藥）4、停藥日期/簽字、給藥起始時(shí)間/簽字、護(hù)士簽字：“停藥日期/簽字”：停藥日期要填到年、月、日并簽字，如2007年6月3日停藥，應(yīng)填為“2007-6-3xx醫(yī)生”；“給藥起始時(shí)間/簽字”：以24小時(shí)計(jì)時(shí)，如起始時(shí)間為14點(diǎn)30分，則記為“14：30xx醫(yī)生”，；護(hù)士簽字：由核對(duì)醫(yī)囑護(hù)士簽字。5、護(hù)士執(zhí)行欄的日期、時(shí)間：6、第（）頁(yè)：由經(jīng)治醫(yī)生在患者出院時(shí)按出院病案編排順序進(jìn)行編寫(xiě)頁(yè)碼。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（口服藥）1、姓名、性別、年齡、科室、病房、床號(hào)、病案號(hào)：要認(rèn)真填全，不要有漏項(xiàng)。2、診斷欄：填寫(xiě)主要診斷。3、左側(cè)日期、藥物、濃度、劑量、用法欄：“日期”填寫(xiě)年、月、日，如2007年6月3日，應(yīng)填寫(xiě)為2007-6-3。“藥物”填寫(xiě)藥品通用名全稱(chēng)，“用法”：要注明每天幾次口服，什么時(shí)間口服，如：“每日三次口服”，“每日睡前口服”等。4、停藥日期/簽字、給藥起始時(shí)間/簽字、護(hù)士簽字：“停藥日期/簽字”：停藥日期要填到年、月、日并簽字，如2007年6月3日停藥，應(yīng)填為“2007-6-3xx醫(yī)生”；“給藥起始時(shí)間/簽字”：以24小時(shí)計(jì)時(shí)，如起始時(shí)間為14點(diǎn)30分，則記為“14：30xx醫(yī)生”；護(hù)士簽字：由核對(duì)醫(yī)囑護(hù)士簽字。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（口服藥）5、未服藥原因：此欄填寫(xiě)下口服藥醫(yī)囑為什么沒(méi)執(zhí)行。6、護(hù)士執(zhí)行欄的日期、時(shí)間：日期從第一列往后填，只填日即可，但跨月時(shí)必須在月份更改第一天的欄目下填上年、月、日，如：2007-6-1，以后可按日填寫(xiě)；時(shí)間從“日期、時(shí)間”下面第一行往下填，如：一日三次口服，每次都是什么時(shí)間；一日兩次口服，每次都是什么時(shí)間；每日睡前口服每次都是什么時(shí)間等，時(shí)間按24小時(shí)計(jì)時(shí)，記錄方法同上。在“時(shí)間、日期”格右下對(duì)頂角的相應(yīng)行里面，按坐標(biāo)對(duì)應(yīng)填寫(xiě)某日、某時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士的姓名，由執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士自己填寫(xiě)。7、第（）頁(yè)：由經(jīng)治醫(yī)生在患者出院時(shí)按出院病案編排順序進(jìn)行編寫(xiě)頁(yè)碼。一般患者護(hù)理記錄單使用說(shuō)明1、臺(tái)頭各項(xiàng)（姓名、科室、床號(hào)、住院病案號(hào)、診斷）應(yīng)填全，不能漏項(xiàng)。2、日期欄首行應(yīng)將年、月、日填寫(xiě)齊全，如2007年6月3日，應(yīng)填寫(xiě)為2007-6-3。3、時(shí)間按24小時(shí)填寫(xiě)，如下午2點(diǎn)，應(yīng)填寫(xiě)為14：00。4、病情記錄欄要完全使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，藥品要使用通用名全稱(chēng)，并標(biāo)明劑型、劑量，所有計(jì)量單位全部使用國(guó)際單位，而且要用漢字書(shū)寫(xiě)。5、護(hù)士簽名要及時(shí)，對(duì)位。6、第（）頁(yè)由經(jīng)治醫(yī)生在患者出院時(shí)，按出院病案編排順序填寫(xiě)相應(yīng)頁(yè)碼。主要藥品選擇單填寫(xiě)說(shuō)明1、臺(tái)頭的姓名、主要疾病、病案號(hào)、填寫(xiě)醫(yī)生欄目必須填齊。2、日期：必須填寫(xiě)年、月、日，如2007年6月3日應(yīng)填寫(xiě)為2007-6-3，不能填寫(xiě)2007、6、3，或6-3，或6、3。注意：填寫(xiě)時(shí)不要將年漏掉。3、藥名必須使用通用名，不能使用商品名。如單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂，不能寫(xiě)施捷因。4、要從醫(yī)院處方集里選擇2—3種相同種類(lèi)不同價(jià)格的藥品，并標(biāo)明價(jià)格檔次。5、在主要療效和不良反應(yīng)欄目下要標(biāo)注清楚相應(yīng)藥品的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，如果是醫(yī)?；颊咭⒚魇欠襻t(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品。6、將所有情況認(rèn)真向患者介紹完畢后，患者要在所選擇藥品的后面簽字。7、向患者介紹藥品是要耐心細(xì)