迎評資料準備培訓(xùn)

二甲醫(yī)院復(fù)審

臨床醫(yī)技科室資料準備目錄評審辦2014年6月一、迎評準備概況二、資料準備一、迎評準備概況支撐材料的準備（電子版：建立文件夾，封面、目錄、內(nèi)容、影像資料、圖片，+紙質(zhì)版，打印分類整理）制度、落實（記錄）崗位職責(zé)流程（日常工作）應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容的掌握（培訓(xùn)、考核）部門迎評準備1、確定本專業(yè)組、本部門所涉及的標準條款；有交叉的按陳院長指示協(xié)調(diào)、配合；2、根據(jù)醫(yī)院實施方案，制訂迎評計劃；匯總至評審辦；3、負責(zé)組織開展迎檢期間的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；4、組織開展相關(guān)的考試、考核；5、準備本部門迎檢支撐材料；6、督導(dǎo)、收集、整理、歸檔所負責(zé)范圍內(nèi)科室的支撐材料，并上報醫(yī)院評審辦；7、負責(zé)匯總督導(dǎo)結(jié)果，上報評審辦備案。8、組織實施相關(guān)演練?？剖矣u準備1、成立科室迎評工作小組；2、每周召開一次科內(nèi)專題工作會議，學(xué)習(xí)研讀標準條款；責(zé)任落實到人。3、制訂科室迎評工作計劃，認真組織實施；4、配合參加相關(guān)演練；5、規(guī)范開展日常工作，做好各種文字記錄；6、嚴格執(zhí)行各項核心制度；7、配合主管部門的各種督導(dǎo)檢查，認真自檢和整改；8、對應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容，利用早會和周會時間進行提問，并做好記錄；9、完善迎評支撐材料；二、資料準備1、臨床科室2、醫(yī)技科室3、資料歸檔4、小結(jié)臨床科室資料盒(一)資料盒1：依法執(zhí)業(yè)

（醫(yī)務(wù)科督查）

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)） 2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件與人事部門、醫(yī)務(wù)科一致）3.科室人員排班表存檔：2012年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）4.臨床診療指南：(科內(nèi)購買)5.臨床技術(shù)操作規(guī)范：(科內(nèi)購買)

臨床科室資料盒(二)資料盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理（醫(yī)務(wù)科督查）1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度2.專項管理制度（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。(1)醫(yī)療質(zhì)量管理制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一下發(fā)）

(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度6.科室醫(yī)療質(zhì)量標準{包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標準及評價指標、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標準及評價指標}臨床科室資料盒(三)資料盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度（醫(yī)務(wù)科督查）醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī){醫(yī)務(wù)科下發(fā)}科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗規(guī)范科室手術(shù)分級管理制度{要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》，其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。臨床科室資料盒(四)資料盒4：醫(yī)療安全管理（醫(yī)務(wù)科督查）醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編{醫(yī)務(wù)科下發(fā)}醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程{醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科等科室下發(fā)的預(yù)案}科室醫(yī)療安全管理制度如：1）危急值報告制度及危急值記錄本2）***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程3）醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件4）手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件5）抗菌藥物分級管理相關(guān)文件6）***科醫(yī)療知情同意書醫(yī)療安全管理小組活動記錄本醫(yī)療差錯、事故登記本醫(yī)療投訴登記本醫(yī)療安全教育記錄本科室消防安全制度及培訓(xùn)登記本差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施，科室2012年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行原因分析、制定改進目標、措施及最終結(jié)果等醫(yī)療不良事件報告制度及登記本臨床科室資料盒(五)資料盒5：醫(yī)院感染管理（院感科督查）醫(yī)院感染管理規(guī)范（院感科下發(fā)）職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進情況記錄***科院感管理小組成員及分工職責(zé)、活動記錄抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本輸血及不良反應(yīng)登記本傳染病登記本醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本{院感科下發(fā)}臨床科室資料盒(六)資料盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準入管理（醫(yī)務(wù)科督查） 科室一二類技術(shù)目錄及技術(shù)目錄審批資料醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料科室臨床新技術(shù)新項目申報資料{風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治{不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目}(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法{將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料臨床科室資料盒(七)資料盒7：各種病例討論記錄（醫(yī)務(wù)科督查）制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》危重病人搶救記錄本疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本{手術(shù)科室}會診記錄本死亡病例討論記錄本{必須有2012年至今內(nèi)容}科室醫(yī)師交接班記錄（2012年至今的醫(yī)師交接班記錄本）交接班工作的分析總結(jié)及持續(xù)改進臨床科室資料盒(八)資料盒8：手術(shù)安全管理（醫(yī)務(wù)科督查）1、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序3、手術(shù)相關(guān)安全管理記錄臨床科室資料盒(九)資料盒9：科室繼續(xù)教育：進修、培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}（科教科督查）科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核

科室培訓(xùn)資料、講課安排表、簽到表、課件、照片科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本{含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}三基考試資料、三基考試試卷及分數(shù)統(tǒng)計表2010年至今科室職工外出進修或短期學(xué)習(xí)計劃、登記、學(xué)分證復(fù)印件

臨床科室資料盒(十)資料盒10：抗菌藥物管理1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南3、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）***科抗菌藥物合理使用管理小組（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）***科抗菌藥物合理使用規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）***年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】38號）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷臨床科室資料盒(十一)資料盒11：科室計劃、總結(jié)、目標管理（醫(yī)務(wù)科督查）院科兩級目標責(zé)任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料，科室年度目標管理責(zé)任書及考核結(jié)果科室報告：2012年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等方面報告及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科的回復(fù)}科室人員及變動情況登記本及科室組織機構(gòu)示意圖科務(wù)會記錄本（每月一次會議記錄，統(tǒng)一到物資倉庫領(lǐng)取黑皮本）科室物品、藥品、器械管理制度臨床科室資料盒(十二)資料盒12：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（人事科督查）醫(yī)療職業(yè)道德規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況醫(yī)院滿意度調(diào)查情況（含簡訊）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目便民服務(wù)措施好人好事登記本臨床科室資料盒(十三)資料盒13：醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知（醫(yī)務(wù)科督查）醫(yī)師定期考核管理辦法及湖南省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案二級醫(yī)院評審標準***年醫(yī)療質(zhì)量管理年實施方案麻醉藥品、精神藥品目錄醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度：病歷質(zhì)量評分標準、醫(yī)院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標準、門急診病歷質(zhì)量管理，合理用藥相關(guān)管理制度臨床科室資料盒(十四)資料盒14：臨床教學(xué)管理（科教科督查）臨床教學(xué)管理制度科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核實習(xí)生講座教學(xué)總結(jié)臨床科室資料盒(十五)資料盒15：傳染病管理（傳染病管理科督查）與傳染病有關(guān)的各種制度、文件（傳染病管理科下發(fā)）職業(yè)病暴露預(yù)案、流程、登記（傳染病管理科下發(fā)）傳染病記錄本（傳染病管理科下發(fā)）臨床科室資料盒(十六)資料盒16：統(tǒng)計指標（醫(yī)務(wù)科督查）科室規(guī)定病種臨床路徑臨床路徑管理指導(dǎo)原則第四人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度科室單病種質(zhì)控記錄等臨床科室資料盒(十七)資料盒17：院內(nèi)文件（院辦督查）醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件{包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件，如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等文件}其他行政文件{院刊等}黨支部文件統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數(shù)據(jù)等備注一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)外科系統(tǒng)科室科根據(jù)自身情況不同有所增減二、各單項制度后又科衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢?nèi)?、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去醫(yī)技科室資料各科室有獨立的標準，行業(yè)標準、評審標準獨立成節(jié)醫(yī)技科室資料盒（一）文件盒1：科室概況（醫(yī)務(wù)科督查）1) 科室基本概況介紹（科室概況、人員、學(xué)科帶頭人、科室設(shè)備、特色等）；2) 相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范，各級衛(wèi)生管理文件；3) 本科室技術(shù)項目目錄，本科技術(shù)項目操作規(guī)程；4) 設(shè)備檔案、目錄；5) 科室工作技術(shù)人員檔案：（畢業(yè)證、學(xué)位證、技術(shù)資格證書、職務(wù)聘任書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、進修鑒定書、論文等資料的復(fù)印件）；6) 本科室的三新項目技術(shù)登記表及審核文件，新項目論證報告。醫(yī)技科室資料盒（二）文件盒2：科室管理1（醫(yī)務(wù)科督查）1) 科室管理資料（醫(yī)療制度、規(guī)范）；2) 本科室工作制度；各級人員崗位職責(zé)；3) 院辦、職能科室下發(fā)的文件、通知；4) 危重病人搶救預(yù)案；5) 值班、交接班記錄；6) 科室排班表；（近2年）醫(yī)技科室資料盒（三）文件盒3：科室管理2（醫(yī)務(wù)科督查）1) 醫(yī)技科室聯(lián)系臨床記錄本；質(zhì)控本、危急值登記本、質(zhì)控活動記錄本，科內(nèi)會診記錄本，集體閱片記錄本2) 一次性材料三證；（產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證）3) 差錯、事故登記本；4) 各項檢查登記本、標本接收、報告發(fā)放登記本；5) 設(shè)備維修、保養(yǎng)、校驗、比對記錄，各項檢查告知書。6) 院部及職能科室召開的會議記錄本；醫(yī)技科室資料盒（三）文件盒4：科室管理3（醫(yī)務(wù)科督查）1）科室管理手冊（科室工作計劃、總結(jié)資料{近2年}）（1）2012年、2013年科室管理手冊（2）科室目標管理責(zé)任書（3）科主任管理記錄本（4）科室報告（科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)）2）科務(wù)會記錄本醫(yī)技科室資料盒（五）文件盒5：醫(yī)院感染管理（院感科督查）1） 醫(yī)院感染管理制度工作手冊；2) 各種院感監(jiān)測資料（科內(nèi)）；3) 醫(yī)院感染診斷標準；4) 科內(nèi)感染監(jiān)控組織，人員名單；5) 感染辦下發(fā)的各種文件、資料及登記本。6) 科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本{按院感科要求準備}醫(yī)技科室資料盒（六）文件盒6：科室培訓(xùn)[含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料]（科教科督查）1) 新上崗人員崗前培訓(xùn)（制度、教材及成績）；2) 三基考試資料、考試時間及分數(shù)統(tǒng)計表；3) 科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核4) 近幾年發(fā)表的論文登記、復(fù)印件。5）科室培訓(xùn)資料、課件、簽到、照片等6）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本（含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)）7）科室職工外出進修或短期學(xué)習(xí)計劃（不含學(xué)術(shù)會議）醫(yī)技科室資料盒（七）文件盒7：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（人事科督查）1) 醫(yī)療職業(yè)道德手冊2) 醫(yī)院滿意度調(diào)查情況3) 科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目4) 好人好事登記本5) 政治學(xué)習(xí)記錄本(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范(2)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本 (3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案6)工休會記錄本醫(yī)技科室資料盒（八）文件盒8：院內(nèi)文件（辦公室督查）1) 管理行政文件{包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】2) 其他行政文件3) 黨支部文件4）關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案醫(yī)技科室資料盒（十）文件盒10：統(tǒng)計指標（醫(yī)務(wù)科督查）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表資料份數(shù)1、評審辦：評審標準全部條款的迎評資料（原件或復(fù)印件）；2、職能部門：所負責(zé)范圍內(nèi)科室、部門的全部條款的迎評資料（有條款編號）和科室基礎(chǔ)資料（無條款編號）；3、科室：本科室涉及條款的全面迎評資料（有