第9章 利尿藥與脫水藥

第9章泌尿系統(tǒng)藥物

利尿藥與脫水藥1利尿藥：作用于腎臟，促進(jìn)Na+、Cl-、K+及H2O的排泄，使尿量增多的藥物。

主要用途：水腫

脫水藥：是一類(lèi)靜脈給藥后能迅速提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。概述2第1節(jié)利尿藥3一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)及藥物分類(lèi)

（一）尿液形成及藥物利尿作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液的形成過(guò)程：

*

腎小球?yàn)V過(guò)

*腎小管、集合管的再吸收

*腎小管、集合管的分泌

藥物影響腎小管的重吸收和再分泌環(huán)節(jié)→電解質(zhì)和水吸收↓→尿量排出↑

456皮質(zhì)髓質(zhì)腎小球近曲小管髓襻遠(yuǎn)曲小管集合管78（1）腎小球?yàn)V過(guò)

?血液→腎小球→原尿（180L/d）→終尿（1~2L/d），約99%的原尿在腎小管重吸收。藥物↑GFR→↑尿量排出的作用較弱

9Ca2+(+)PTH螺內(nèi)酯對(duì)抗醛固酮→↓Na+重吸收→尿量↑氨苯蝶啶阿米洛利阻滯遠(yuǎn)曲小管鈉通道→↓Na+重吸收→尿量↑噻嗪類(lèi)：氫氯噻嗪抑制遠(yuǎn)曲小管Na+-Cl–共轉(zhuǎn)運(yùn)子，↓Na+重吸收→尿量↑中效能利尿藥低效能利尿藥10乙酰唑胺噻嗪類(lèi)氨苯蝶啶阿米洛利呋塞米依他尼酸布美他尼Na+-K+-2Clˉ-共轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)Na+-

H+

交換子Na+-Clˉ共轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

醛固酮Na+-

K+

交換子螺內(nèi)酯水+ADH利尿藥作用部位碳酸酐酶噻嗪類(lèi)呋塞米11（二）藥物分類(lèi)高效能利尿藥：髓袢升支粗段；呋塞米、布美他尼等。中效能利尿藥：遠(yuǎn)曲小管近端；噻嗪類(lèi)（氫氯噻嗪）等低效利能尿藥：遠(yuǎn)曲小管和集合管；螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等12二、常用利尿藥(一)高效能利尿藥（袢利尿藥）

呋塞米（速尿、呋喃苯氨酸）依他尼酸（利尿酸）布美他尼13

2.擴(kuò)張血管：?腎皮質(zhì)血管→GRF↑

?小靜脈→回心血量↓→↓左室充盈壓→↓肺淤血

【作用】1.利尿作用：?袢升支粗段，抑制管腔膜上的Na+-K+-

2Clˉ共轉(zhuǎn)運(yùn)子→↓NaCl重吸收→↓腎稀釋和濃縮功能→尿量排出↑?尿：Clˉ++++、

Na++++、K+

+、Ca2++、Mg2+、HCO3-?po、iv;強(qiáng)、快、短

呋塞米0.3mg/kg/iv14【應(yīng)用】1.急性肺水腫：iv,擴(kuò)張容量血管2.腦水腫：利尿→濃縮血液→↑血漿滲透壓，伴左心衰的腦水腫良效3.各類(lèi)嚴(yán)重水腫（其它藥物無(wú)效）4.防治急性腎衰、大劑量（100~1000mg/d）治療慢性腎衰。無(wú)尿的腎衰禁用5.降壓：6.藥物中毒:(配合輸液）利尿→↑毒物（巴比妥類(lèi)、水楊酸類(lèi)、溴化物等）排泄15【不良反應(yīng)和藥療須知】1.水、電解質(zhì)平衡紊亂：低血容量、鈉、氯、鎂和低血鉀（惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力、心失、心臟、骨骼肌、腎小管器質(zhì)性損害；誘發(fā)肝昏迷、促進(jìn)強(qiáng)心苷中毒）?藥后1～4周多見(jiàn)、↓3.0mmol/L時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀?低血鎂和低血鉀同時(shí)存在，應(yīng)補(bǔ)鎂（Na+-

K+-ATP酶的激活、細(xì)胞內(nèi)K+的穩(wěn)定需Mg2+）、補(bǔ)鉀.2.耳毒性：耳鳴、急性聽(tīng)力下降、暫時(shí)性或永久性耳聾（與劑量正相關(guān)）。腎功不全或與具有耳毒性藥物合用易發(fā)生。3.高尿酸血癥：誘發(fā)痛風(fēng)4.其它：皮疹、嗜酸細(xì)胞增多等過(guò)敏反應(yīng)；惡心、嘔吐、胃腸出血；間質(zhì)性腎炎16（二）中效能利尿藥

1.噻嗪類(lèi)藥物：結(jié)構(gòu)-噻嗪環(huán)氫氯噻嗪(HCT、雙氫克尿噻)、氯噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、氫氟噻嗪等口服；作用部位、機(jī)制相同；調(diào)整劑量均可達(dá)相同的利尿強(qiáng)度；作用起效與維持時(shí)間不同17【藥理作用】1.利尿作用

1）抑制遠(yuǎn)曲小管近端的Na+-Clˉ共轉(zhuǎn)運(yùn)子→↓NaCl重吸收；抑制碳酸酐酶；↓腎稀釋功能2）尿液電解質(zhì)：Na+、Clˉ、K+、HCO3-3）作用溫和、持久（>6～36h)4）促進(jìn)Ca2+吸收→↓尿鈣含量2.抗利尿作用排鈉→↓血漿滲透壓→↓口渴→↓飲水→↓尿崩癥尿量3.降壓作用見(jiàn)降壓藥

18【臨床應(yīng)用】1.水腫：

心性：輕、中度水腫

腎性：腎功受損較輕可用。慢性腎炎伴高血壓，噻嗪類(lèi)消腫降壓；急性腎炎以無(wú)鹽膳食、臥床消腫，必要時(shí)用HCT；腎病綜合癥，除限制水、鹽懾入量和給白蛋白外，酌情用噻嗪類(lèi)2.高血壓?。?.腎性、垂體性尿崩癥：19【不良反應(yīng)】水、電解質(zhì)紊亂和神經(jīng)內(nèi)分泌的激活：低血鉀等。高尿酸血癥：誘發(fā)痛風(fēng)代謝變化：高血糖、高血脂4.過(guò)敏反應(yīng)：與磺胺類(lèi)有交叉過(guò)敏反應(yīng)20（三）低效能利尿藥保鉀利尿藥：作用部位：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端、集合管1）對(duì)抗醛固酮：螺內(nèi)酯2）直接抑制Na+通道：氨苯蝶啶、阿米洛利21螺內(nèi)酯

spironolactone

(Antisterone，安體舒通)人工合成、結(jié)構(gòu)似醛固酮1.利尿作用：1）阻斷醛固酮受體→排鈉利尿2）作用慢（24h）、弱、久(3~4d達(dá)高峰、停藥后持續(xù)3～6d)3）尿液：Na+↑

、Cl-↑、K+↓（留鉀）2.應(yīng)用：1）用于伴有醛固酮增多的頑固性水腫，肝性或腎性水腫。

222）中、重度慢性心衰（CHF）：改善癥狀、↓病死率

資料：大規(guī)模臨床試驗(yàn)，1663例嚴(yán)重心衰患者同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，其中822例口服25mg/d螺內(nèi)酯，對(duì)照組841例接受安慰劑。24mol后，給藥組比安慰組死亡率↓30％，住院率↓35％，心衰癥狀顯著改善?！褡钄嗳┕掏荏w→抑制醛固酮心室重構(gòu)的作用

●與HCT合用，不需另外補(bǔ)鉀●與ACEI合用，可完全對(duì)抗醛固酮的作用233.不良反應(yīng)和藥療須知：1）高血鉀癥：腎功不全、高血鉀禁用

2）婦女多毛、男子乳房女性化、性功能障礙3）少數(shù)病人有頭痛、乏力、胃腸不適，用藥后不宜從事危險(xiǎn)性大的工作；4）治療中、重度心衰時(shí)應(yīng)用小劑量（12.5-25mg/d）24氨苯蝶啶

Triamterene阿米洛利

amiloride1.利尿作用

1）抑制遠(yuǎn)曲小管末端和集合管鈉通道→Na+重吸收↓→尿量