第二節(jié) 肺結(jié)核

第二節(jié)肺結(jié)核Pulmonarytuberculosis

是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會(huì)問題，，是我國(guó)重點(diǎn)控制的主要疾病之一。２０世紀(jì)６０年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到９５％以上。２０世紀(jì)８０年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢(shì)?？陀^原因

ＨＩＶ感染的流行多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多貧困人口增長(zhǎng)移民

缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)。放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制的投入和管理。主觀原因

“世界防治結(jié)核病日”－2009年控制結(jié)核，人人有責(zé)—關(guān)注農(nóng)民工，共享健康

2006年防治結(jié)核，堅(jiān)持不懈

2004年控制結(jié)核讓每一次呼吸更健康2003年防治結(jié)核，造福人民2002年遏制結(jié)核，消除貧困2001年積極發(fā)現(xiàn)、治愈肺結(jié)核病人2000年動(dòng)員全社會(huì)共同關(guān)注結(jié)核病3月24日流行病學(xué)全球疫情全球有三分之一的人（約２０億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。ＷＨＯ把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)龋玻矀€(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家。我國(guó)疫情高感染率高肺結(jié)核患病率高耐藥率死亡人數(shù)多遞降率低中青年患病多地區(qū)患病率差異大實(shí)施ＤＯＴＳ項(xiàng)目的地區(qū)患病率低結(jié)核分枝桿菌種屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。分類人型、牛型、非洲型和鼠型４類。分枝桿菌培養(yǎng)特性

專性需氧營(yíng)養(yǎng)要求高－饞生長(zhǎng)緩慢－懶羅氏固體培養(yǎng)基－丑生物學(xué)特性１．多形性：細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形，痰標(biāo)本中可呈T、V、Ｙ形，及絲狀、球狀、棒狀。２．抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色。３．生長(zhǎng)緩慢：增代時(shí)間為14—20小時(shí)，培養(yǎng)時(shí)間2—8周。

抗酸染色分枝桿菌生物學(xué)特性４．抵抗力強(qiáng)：

對(duì)干燥、冷、酸、堿抵抗力強(qiáng)。濕熱80度5分鐘、95度1分鐘或煮沸100度5分鐘可殺死；5%石炭酸需24小時(shí)，1.5%煤皂酚溶液需較長(zhǎng)時(shí)間；70%酒精最佳，需2分鐘；對(duì)紫外線較敏感，太陽直射下2—7小時(shí)，10W紫外線燈距照射物0.5—1cm30分鐘。生物學(xué)特性５菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類脂質(zhì)：占50—60%，蠟質(zhì)占其總量50%，與組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)蛋白質(zhì)：誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)多糖類：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)結(jié)核病在人群中的傳播１．傳染源繼發(fā)性肺結(jié)核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性２．傳播途徑：飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播結(jié)核病在人群中的傳播３．易感人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。結(jié)核病在人群中的傳播４．影響傳染性的因素：與排除菌量多少空間微滴密度通風(fēng)接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短個(gè)體免疫力有關(guān)通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施結(jié)核病在人群中的傳播５．化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響接受化療后菌量呈對(duì)數(shù)減少，活力也減弱或喪失。危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。｀臨床表現(xiàn)癥狀１．呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰咯血：1/3—1/2患者胸痛：胸膜性疼痛呼吸困難：和大量胸腔積液。２．全身癥狀午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調(diào)。干酪性肺炎臨床表現(xiàn)體征病變范圍較小時(shí)可沒有任何體征滲出性病變范圍大或時(shí)，肺實(shí)變體征較大空洞性病變，支氣管呼吸音較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音

干酪樣壞死慢性纖維空洞性肺結(jié)核

肺結(jié)核診斷一．診斷方法１．病史和癥狀體征癥狀體征情況診斷治療過程肺結(jié)核接觸史肺結(jié)核診斷胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像判斷病變性質(zhì)、有無活動(dòng)性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)２．影像學(xué)診斷慢性纖維空洞型肺結(jié)核

肺結(jié)核診斷３．痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核痰標(biāo)本的收集：多次查痰，初診患者送3份標(biāo)本，即清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰。復(fù)診患者每次送2份痰標(biāo)本。痰涂片檢查簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠，但欠敏感。常用的時(shí)齊-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌。

肺結(jié)核診斷３．痰結(jié)核分枝桿菌檢查培養(yǎng)法

診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。需2—6周，陽性結(jié)果隨時(shí)報(bào)告，8周仍未生長(zhǎng)報(bào)告陰性。改良羅氏法（Lowensttein-Jensen)和小川法。液態(tài)結(jié)核菌培養(yǎng)系統(tǒng)

結(jié)核桿菌菌落-羅氏培養(yǎng)基肺結(jié)核診斷４．纖維支氣管鏡檢查應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，可取活體組織行病理檢查、分枝桿菌培養(yǎng)。肺內(nèi)結(jié)核病灶：采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。纖維支氣管鏡

纖維支氣管鏡下的肺

肺結(jié)核診斷５．結(jié)核菌素試驗(yàn)檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非檢出結(jié)核病。對(duì)兒童、少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，26號(hào)10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。結(jié)果分析≥15mm為強(qiáng)陽性－－可能有活動(dòng)性結(jié)核病紅腫硬結(jié)超過5mm者為陽性紅腫硬結(jié)小于5mm者為陰性反應(yīng)受試者處于原發(fā)感染的早期，T淋巴細(xì)胞尚未被致敏老年人患嚴(yán)重結(jié)核病或其他傳染?。ㄈ缏檎畹龋┑幕颊攉@得性免疫功能低下，如艾滋病患者或使用免疫抑制劑治療者肺結(jié)核診斷５．結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染，可除外結(jié)核病。以下情況不能排除結(jié)核?。焊腥竞?—8周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)，可陰性。營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內(nèi)。肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序１．可疑癥狀患者的篩選２．是否為肺結(jié)核３．有無活動(dòng)性活動(dòng)性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。無活動(dòng)型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。４．是否排菌急性血行播散型肺結(jié)核

肺結(jié)核診斷三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核肺結(jié)核診斷１．原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)灶吸收較快可不留痕跡。Ｘ線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：腫瘤型（團(tuán)塊狀、邊緣清晰、密度高）炎癥型（邊緣不清、伴有炎性浸潤(rùn)）肺結(jié)核診斷２．血行播散型肺結(jié)核含急性（粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營(yíng)養(yǎng)不良、患傳染病和長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌侵入血管所致。肺結(jié)核診斷２．血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重約一半以上的小兒和成人和并結(jié)核性腦膜炎，極少有呼吸困難全身淺表淋巴結(jié)腫大肝、脾腫大有時(shí)有皮膚淡紅色粟粒疹可出現(xiàn)頸強(qiáng)直等腦膜刺激征眼底檢查約1/3患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)部分患者ppD陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽性肺結(jié)核診斷２．血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核X線胸片及CT開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。肺結(jié)核診斷２．血行播散型肺結(jié)核亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕X胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化灶共存慢性血行播散型肺結(jié)核多無明顯中毒癥狀肺結(jié)核診斷３．繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生于成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)X線特點(diǎn)為多態(tài)性，好發(fā)生于上葉尖