藥品經(jīng)營許可證單體籌建示范文本

《藥品經(jīng)營許可證》零售單體籌建示范文本**縣行政審批局申辦材料目錄序號申辦材料頁號備注1開辦藥品零售公司申請書2營業(yè)執(zhí)照正、副本復(fù)印件核算原件3擬辦公司法定代表人資格審查表核算原件4擬辦公司法定代表人有關(guān)學(xué)歷資質(zhì)復(fù)印件核算原件5擬辦公司質(zhì)量(公司)負責(zé)人資格審查表核算原件6擬辦公司質(zhì)量(公司)負責(zé)人有關(guān)學(xué)歷資質(zhì)復(fù)印件核算原件7擬辦公司質(zhì)量(公司)負責(zé)人等技術(shù)人員聘書8擬辦公司中藥調(diào)劑員資格審查表、有關(guān)學(xué)歷資質(zhì)復(fù)印件、聘書核算原件9擬辦公司法定代表人、公司負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人無違反《藥品管理法》第75條、第82條規(guī)定的情形的聲明及公司具體注冊地址、面積證明。10擬辦公司注冊地址與倉庫地址地理位置圖11擬辦公司經(jīng)營場合（倉庫）平面布局圖12擬辦公司重要設(shè)施設(shè)備表13擬配備計算機管理系統(tǒng)的狀況闡明14法定代表人授權(quán)委托書15行政許可申請書注：內(nèi)容中標(biāo)注紅色的為經(jīng)營范疇包含“中藥飲片”所涉及，經(jīng)營范疇不含“中藥飲片”的不需提供。藥品零售公司籌建申請表公司名稱邢臺****大藥房注冊地址河北省邢臺市橋西區(qū)****（與營業(yè)執(zhí)照表述一致）擬經(jīng)營范疇中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品、中藥飲片經(jīng)營方式零售倉庫地址、面積河北省邢臺市橋西區(qū)****，面積20平方米經(jīng)營面積≥60平米（縣區(qū)）≥40平米（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村）法定代表人王**職務(wù)法定代表人技術(shù)職稱公司負責(zé)人牛**職務(wù)公司負責(zé)人技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師質(zhì)量負責(zé)人牛**職務(wù)質(zhì)量負責(zé)人技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師中藥調(diào)劑員單**專業(yè)中藥學(xué)技術(shù)職稱無聯(lián)系人王**電話人員狀況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它431公司營業(yè)執(zhí)照正、副本復(fù)印件擬辦公司法定代表人資格審查表姓名張XX性別男/女照片畢業(yè)院校XX學(xué)院所學(xué)專業(yè)藥學(xué)學(xué)歷本科/大專技術(shù)職稱藥師擬任職務(wù)經(jīng)理身份證號13X0XX19XXXXXXXXX聯(lián)系電話13XXXXXXX工作簡歷起止時間工作單位職務(wù)/崗位19XX.XX--20XX.XX中國XXX大學(xué)（全日制最高學(xué)歷）學(xué)生20XX.XX—20XX.XX工作單位員工20XX.XX至今工作單位法定代表人法定代表人身份證正背面復(fù)印件法定代表人：（手簽）年月日注：工作簡歷時間從高中開始，參加工作后時間應(yīng)持續(xù)。法定代表人法定代表人學(xué)歷證書復(fù)印件法定代表人藥學(xué)有關(guān)資質(zhì)證明復(fù)印件擬辦公司質(zhì)量(公司)負責(zé)人資格審查表姓名張XX性別男/女照片畢業(yè)院校XX學(xué)院所學(xué)專業(yè)藥學(xué)學(xué)歷本科/大專技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師擬任職務(wù)經(jīng)理身份證號13X0XX19XXXXXXXXX聯(lián)系電話13XXXXXXX工作簡歷起止時間工作單位職務(wù)/崗位19XX.XX--20XX.XX中國XXX大學(xué)（全日制最高學(xué)歷）學(xué)生20XX.XX—20XX.XX工作單位質(zhì)管員（必須有）20XX.XX至今工作單位法定代表人公司質(zhì)量（公司）負責(zé)人身份證正背面復(fù)印件法定代表人：（手簽）年月日注：工作簡歷時間從高中開始，參加工作后時間應(yīng)持續(xù)。公司質(zhì)量（公司）負責(zé)人學(xué)歷證書復(fù)印件公司質(zhì)量（公司）負責(zé)人藥學(xué)有關(guān)資質(zhì)證明復(fù)印件（涉及執(zhí)業(yè)藥師證、學(xué)分卡）聘書xxxx大藥房擬聘任xxxx同志為藥店質(zhì)量負責(zé)人、公司負責(zé)人，重要負責(zé)店內(nèi)經(jīng)營和質(zhì)量管理及處方審核工作。聘期六年，無特殊狀況到期自動續(xù)約。聘任人：被聘任人：年月日擬辦公司中藥調(diào)劑員資格審查表姓名張XX性別男/女照片畢業(yè)院校XX學(xué)院所學(xué)專業(yè)中藥學(xué)學(xué)歷本科/大專技術(shù)職稱中藥師擬任職務(wù)中藥調(diào)劑員身份證號13X0XX19XXXXXXXXX聯(lián)系電話13XXXXXXX工作簡歷起止時間工作單位職務(wù)/崗位19XX.XX--20XX.XX中國XXX大學(xué)（全日制最高學(xué)歷）學(xué)生20XX.XX—20XX.XX工作單位質(zhì)管員20XX.XX至今工作單位中藥調(diào)劑員中藥調(diào)劑員身份證正背面復(fù)印件法定代表人：（手簽）年月日注：工作簡歷時間從高中開始，參加工作后時間應(yīng)持續(xù)。中藥調(diào)劑員中藥調(diào)劑員學(xué)歷證書復(fù)印件中藥調(diào)劑員中藥調(diào)劑員藥學(xué)有關(guān)資質(zhì)證明復(fù)印件（涉及職稱證或執(zhí)業(yè)藥師證、注冊證、學(xué)分卡、健康證）聘書***大藥房擬聘任李**同志為藥店中藥調(diào)劑員重要負責(zé)店內(nèi)中藥飲片處方審核、調(diào)配、核對等工作。聘期六年，無特殊狀況到期自動續(xù)約。聘任人：中藥調(diào)劑員：年月日遵法聲明擬辦公司***大藥房法定代表人王***，公司負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人張**，無違反《中華人民共和國藥品管理法》第75條、第82條規(guī)定的情形。擬辦公司注冊地址為：河北省邢臺市****，經(jīng)營面積48平方米。確保人：***大藥房12月1日＊＊＊（申請公司名稱）注冊地址與倉庫地址地理位置圖北＃＃＃道＃＃＃道街道標(biāo)志性建筑或其它參考物街道標(biāo)志性建筑或其它參考物藥店周邊建筑藥店周邊建筑藥店周邊建筑街道標(biāo)志性建筑或其它參考物藥店周邊建筑街道標(biāo)志性建筑或其它參考物***藥房名稱####社區(qū)藥店周邊建筑***藥房名稱####社區(qū)藥店周邊建筑※※路注冊地址：邢臺市XX區(qū)XX路XX號倉庫地址：邢臺市XX區(qū)XX路XX號（未設(shè)庫房的不填寫）注：1、用微機制圖；2、注明方向；3、標(biāo)明注冊地址與倉庫地址所在市（縣）、街（路）、門牌號碼，沒有門牌號碼的，盡量精確標(biāo)明所在位置；4、本圖顯示的地理位置應(yīng)與申請材料中的文字表述一致；5、標(biāo)明與近來藥店的實際距離。＊＊＊（申請公司名稱）經(jīng)營場合（倉庫）平面布局圖北X米藥用陰涼設(shè)備OTC感冒藥OTC止咳藥中成藥藥用陰涼設(shè)備OTC感冒藥OTC止咳藥中成藥Rx心腦用藥Rx腸胃藥RRx心腦用藥Rx腸胃藥Rx婦科用藥Rx感冒藥拆零拆零專柜OTC兒童用藥X米藥用冷藏設(shè)備OT藥用冷藏設(shè)備OTC止咳藥柜臺咨詢臺柜臺咨詢臺滅蚊蠅燈電腦滅火器滅蚊蠅燈電腦滅火器空調(diào)中藥飲片柜空調(diào)中藥飲片柜正門經(jīng)營場合面積：xx平米注冊地址：邢臺市xx區(qū)xx道注：1、用微機制圖；2、注明方向，標(biāo)明注冊地址；3、將面積標(biāo)示在圖中間；4、應(yīng)標(biāo)明經(jīng)營場合具體位置，按經(jīng)營場合的實際幾何形狀、布置狀況制圖；5、經(jīng)營場合應(yīng)標(biāo)明貨架、展柜等設(shè)施(處方藥確保未做開架銷售)；6、本圖顯示的面積應(yīng)與申請材料中的文字表述一致。＊＊＊（申請公司名稱）倉庫平面布局圖北X米待驗區(qū)（黃色）待驗區(qū)（黃色）鼠夾排電扇鼠夾排電扇不合格區(qū)（紅色）合格區(qū)（綠色）不合格區(qū)（紅色）合格區(qū)（綠色）貨架或地墊貨架或地墊貨架或地墊貨架或地墊貨架或地墊X米貨架或地墊貨架或地墊貨架或地墊柜臺柜臺滅蚊蠅燈滅蚊蠅燈退貨區(qū)（紅色）發(fā)貨區(qū)（綠色）滅火器退貨區(qū)（紅色）發(fā)貨區(qū)（綠色）滅火器空調(diào)空調(diào)正門經(jīng)營場合面積：xx平米注冊地址：邢臺市xx區(qū)xx道注：1、用微機制圖；2、注明方向，標(biāo)明注冊地址；3、將面積標(biāo)示在圖中間；4、應(yīng)標(biāo)明經(jīng)營場合具體位置，按經(jīng)營場合的實際幾何形狀、布置狀況制圖；5、經(jīng)營場合應(yīng)標(biāo)明貨架、展柜等設(shè)施(處方藥確保未做開架銷售)；6、本圖顯示的面積應(yīng)與申請材料中的文字表述一致。xx藥店（房）庫房重要設(shè)施設(shè)備表序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量用途設(shè)立地點備注1空調(diào)1臺調(diào)節(jié)溫濕度營業(yè)場合4滅火器1個滅火營業(yè)場合5溫濕度計1臺測量溫濕度營業(yè)場合6滅蚊蠅燈1臺滅蚊蠅營業(yè)場合7鼠夾3個滅鼠營業(yè)場合8排電扇1臺通風(fēng)排潮營業(yè)場合9貨架15個放置藥品營業(yè)場合10柜臺13個放置藥品營業(yè)場合xx藥店（房）重要設(shè)施設(shè)備表序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量用途設(shè)立地點備注1空調(diào)1臺調(diào)節(jié)溫濕度營業(yè)場合2冷藏柜1臺冷藏藥品營業(yè)場合3陰涼柜1臺陰涼儲存營業(yè)場合4滅火器1個滅火營業(yè)場合5溫濕度計1臺測量溫濕度營業(yè)場合6滅蚊蠅燈1臺滅蚊蠅營業(yè)場合7鼠夾3個滅鼠營業(yè)場合8排電扇1臺通風(fēng)排潮營業(yè)場合9貨架15個放置藥品營業(yè)場合10柜臺13個放置藥品營業(yè)場合11電腦1臺存儲、傳輸數(shù)據(jù)營業(yè)場合12打印機1臺打印票據(jù)營業(yè)場合13掃碼槍1臺藥品掃碼營業(yè)場合14擬配備計算機管理系統(tǒng)的狀況闡明*******藥房配備了計算機系統(tǒng)管理軟件，該系統(tǒng)為*****系統(tǒng)，公司配備了有支持系統(tǒng)正常運行的服務(wù)器、藥品采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、銷售及質(zhì)量管理崗位，配備了專用的終端設(shè)備，開通了穩(wěn)定、安全的網(wǎng)絡(luò)、有固定接入互聯(lián)網(wǎng)的方式和可靠的信息安全平臺，有符合公司管理實際需要的應(yīng)用軟件和有關(guān)數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)對各崗位操作人員進行授權(quán)，不允許采用手工編輯或菜單選擇方式錄入，能夠滿足經(jīng)營各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，能夠滿足新版GSP規(guī)定。*******藥房年月日法定代表人授權(quán)委托書委托人姓名職務(wù)工作單位聯(lián)系電話被委托人姓名職務(wù)身份證號碼工作單位聯(lián)系電話傳真手機茲委托在**縣行政審批局辦理事宜。授權(quán)范疇：□1、接受行政機關(guān)依法告知的權(quán)利?！?、代為提交申請材料、改正、補正、補充材料的權(quán)利。□3、代理申請人行政許可審查中的陳說和申辯的權(quán)利?！?、簽收批件的權(quán)利?！?、其它權(quán)利。委托期限自年月日至年月日。委托人：（簽字）(委托人單位公章) 被委托人：（簽字）年月日 年月日注：1、委托人應(yīng)為公司法定代表人。已授權(quán)的請在□中打“√”，未授權(quán)的請在□中打“×”。2、附被委托人身份證復(fù)印件。行政許可申請書編號：**縣行政審批局：我（單位）現(xiàn)向你局申請行政許可，并提交以下申請資料：申請人承諾：以上提交資料真實