氯吡格雷抵抗的測定方法及發(fā)生的相關性因素研究

氯吡格雷抵抗的測定方法及發(fā)生的相關性因素研究氯吡格雷是ADP

P2Y12受體拮抗劑，口服后以藥物前體形式被小腸吸收，經(jīng)肝臟P450酶（CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19）轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物作用于血小板表面P2Y12受體而產(chǎn)生抗血小板聚集效應。近年來發(fā)現(xiàn)，有部分急性冠脈綜合征（ACS）患者在規(guī)律服用氯吡格雷后出現(xiàn)冠脈再狹窄、反復發(fā)作心絞痛等原發(fā)疾病未改善甚至病情惡化的現(xiàn)象，被稱為氯吡格雷抵抗。引起氯吡格雷抵抗的因素較多，其中影響腸道吸收及肝代謝的因素如胃腸道淤血、編碼P糖蛋白的轉(zhuǎn)運低下、P450酶遺傳突變等，被認為與氯吡格雷抵抗密切相關。前言/PREFACEBrackbillML,KiddRS,AbdooAD,etal.FrequencyofCYP3A4,CYP3A5,CYP2C9,andCYP2C19variantallelesinpatientsreceivingclopidogrelthatexperiencerepeatacutecoronarysyndrome.Heart&Vessels,2009,24(2):73-78.目前氯吡格雷抵抗的確切機制尚不清楚，而且醫(yī)學界對氯吡格雷抵抗尚缺乏明確且普遍接受的定義，目前有關氯吡格雷抵抗的定義都是經(jīng)驗性的。如Paul等將氯吡格雷抵抗定義為：使用5μmol/L的ADP作為激動劑，血小板聚集抑制率≤10%定義為氯吡格雷抵抗或無效，10%-30%為低效，>30%為有效；Barragan等將氯吡格雷抵抗定義為在治療的任何時間內(nèi)血小板反應性均相對較高(>50%)。有學者提議，氯吡格雷抵抗應該是氯吡格雷不能達到預期的藥效學作用，患者在接受氯吡格雷治療中仍有臨床事件發(fā)生則應稱為氯吡格雷治療失敗。前言/PREFACENguyenTA,DiodatiJG,PharandC.Resistancetoclopidogrel:Areviewoftheevidence.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2005,45(8):1157-1164.一、氯吡格雷抵抗的測定方法血栓彈力圖（TEG）可以對血液中的凝血因子、血小板、纖溶等變化進行全過程動態(tài)監(jiān)測，在冠心病抗栓治療、評估血小板活性和觀察抗血小板聚集效果等方面能夠起到不可替代的作用。通過TEG檢測指標可以計算血小板抑制率從而確定出氯吡格雷抵抗程度，是目前判斷氯吡格雷抵抗較準確的測定方法。張春英,仇興標,侯旭敏.冠心病介入治療患者氯吡格雷抵抗的研究進展.心血管病學進展,2011,32(05):663-666.一、氯吡格雷抵抗的測定方法TEG描記了血凝塊形成的速度和強度，動態(tài)的反映了血塊形成的全過程。TEG結(jié)果中MA表示了血凝塊形成的強度，主要依賴于活化的血小板和纖維蛋白的數(shù)量。根據(jù)樣本血中加入的激活劑的不同，MA又分為MAThrombin、MAADP、MAFibrin。MAThrombin表示由纖維蛋白和凝血酶激活的血小板共同形成的血栓最大幅度；MAADP表示由纖維蛋白和未被ADP抑制劑（如氯吡格雷）抑制的血小板激活共同形成的血栓最大幅度；MAFibrin則表示由纖維蛋白形成的血栓最大幅度。一、氯吡格雷抵抗的測定方法血小板抑制率(％)=100-(MAADP-MAFibrin)/(MAThrombin-MAFibrin)×100％，即可計算出患者服用抗血小板藥物后血小板抑制情況。Gurbel等研究選取了225例行PCI術后長期口服阿司匹林及氯吡格雷的重癥患者，用TEG及LTA檢測患者對氯吡格雷治療的反應，并對支架術后缺血事件隨訪3年，結(jié)果顯示：MAADP>47mm是遠期缺血事件最好的預測指標。MAADP>47mm、MAThrombin>69mm是支架術后3年首發(fā)缺血事件的獨立預測因子；MAADP≤31可作為預測出血的指標。GurbelPA,BlidenKP,NavickasIA,etal.Adenosinediphosphate-inducedplatelet-fibrinclotstrength:anewthrombelastographicindicatoroflong-termpoststentingischemicevents.AmericanHeartJournal,2010,160(2):346-354.二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究研究一：選擇非急癥PCI術的住院患者112例，以5μmol/L的ADP誘導的血小板聚集抑制率<10%定義為氯吡格雷抵抗，血小板聚集抑制率>10%定義為氯吡格雷反應性正常。血小板聚集抑制率=[(MPAR服藥前-MPAR服藥后)/MPAR服藥前]×100%。

（MPAR：血小板最大聚集率）根據(jù)PCI后第5d是否對氯吡格雷抵抗，將患者分為氯吡格雷抵抗組和氯吡格雷反應正常組。任可,宋耀明,何作云,等.冠心病患者冠狀動脈介入治療術后氯吡格雷抵抗的發(fā)生率及影響因素.第三軍醫(yī)大學學報,2011,33(05):535-539.二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究所有患者術前24h內(nèi)均統(tǒng)一給予氯吡格雷負荷劑量300mg口服，術后服用氯吡格雷維持劑量75mg/d至少12個月。術前均統(tǒng)一給予阿司匹林負荷劑量300mg口服，術后長期服用阿司匹林維持劑量100mg/d。術前、術中或術后均未使用過GPIIb/IIIa受體拮抗劑或低分子肝素。二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究監(jiān)測指標：MPAR的檢測：服用氯吡格雷負荷劑量300mg前、PCI術后24h和PCI術后5天共3次采集血標本，均以5μmol/L的ADP為誘導劑分別于上述3個時間點采樣后行全血流式細胞術測定MPAR，計算血小板聚集抑制率，比較抵抗組和正常組上述3個時間點MPAR有無差異。CD62P、PAC-1的檢測:分別于上述3個時間點采樣后用全血流式細胞術行CD62P、PAC-1測定，比較兩組在上述3個時間點CD62P、PAC-1的表達有無差異，探討服藥前后CD62P、PAC-1的表達情況與氯吡格雷抵抗的相關性。二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究研究結(jié)果：時間MPARCD62PPAC-1服藥前51.05±11.1820.12±7.6611.80±4.70術后24h36.73±14.59a6.40±3.42a8.17±2.38a術后5d27.80±15.70ab3.20±1.59ab4.31±0.91aba：p＜0.01，與服藥前比較；b：p＜0.01，與術后24h比較。表1PCI治療患者MPAR、CD62P和PAC-1的表達情況（

±s）二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究a：p＜0.01，與服藥前比較；b：p＜0.01，與術后24h比較。表2PCI術后各組患者MPAR、血小板聚集抑制率、CD62P和PAC-1的綜合比較（

±s）%時間nMPAR血小板聚集抑制率CD6PPAC-1服藥前術后24h術后5d術后24h術后5d服藥前術后24h術后5d服藥前術后24h術后5d術后24h發(fā)生抵抗4650.84±9.4650.71±9.3338.70±12.850.15±4.5323.11±22.4225.80±7.989.50±2.96ab4.67±1.47ab16.37±3.29.95±2.20ab4.73±0.97ab未發(fā)生抵抗6651.20±12.3126.98±8.2620.12±8.4545.98±15.3559.88±15.8316.14±4.114.25±1.53ab2.17±0.44ab8.61±2.276.93±1.58ab4.03±0.76ab術后5d發(fā)生抵抗2749.86±9.9648.57±9.8047.92±9.802.47±5.923.89±4.9826.72±8.488.75±2.44ab4.43±1.51ab16.18±3.3110.95±2.08ab4.63±0.94ab未發(fā)生抵抗8553.40±11.6032.97±13.8621.34±7.2835.00±24.5457.77±13.5618.08±6.085.66±3.35ab2.81±1.41ab10.41±4.217.29±1.69ab4.22±0.89ab二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究結(jié)果分析：根據(jù)表1，PCI術后24h、術后5d與服藥前及術后5d與術后24h比較，MPAR、CD62P和PAC-1的表達均顯著降低，有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后24h和第5天血小板聚集抑制率分別為27.16±25.67%和44.78±26.09%。根據(jù)表2，PCI術后24h發(fā)生氯吡格雷抵抗患者46例，氯吡格雷抵抗發(fā)生率為41.07%，其中21例MPAR值高于服藥前；PCI術后第5天發(fā)生氯吡格雷抵抗患者27例，氯吡格雷抵抗發(fā)生率為24.11%，其中8例MPAR值仍高于服藥前；術后24h和術后5d均發(fā)生氯吡格雷抵抗患者24例(21.43%)。二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究結(jié)果分析：術后24h發(fā)生氯吡格雷抵抗患者與其余未發(fā)生抵抗患者比較，MPAR的表達在服藥前無顯著差異，發(fā)生抵抗患者術后24h和術后5d均顯著高于未發(fā)生抵抗患者(P<0.01)。氯吡格雷抵抗患者的血小板聚集抑制率在術后24h和術后5d均顯著低于未發(fā)生抵抗患者(P<0.01)；CD62P和PAC-1的表達在服藥前、術后24h和術后5d均顯著高于未發(fā)生抵抗患者(P<0.01)。二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究結(jié)果分析：抵抗組與正常組比較，MPAR的表達在服藥前無顯著差異，抵抗組術后24h和術后5d均顯著高于正常組患者(P<0.01)；抵抗組血小板聚集抑制率在術后24h和術后5d均顯著低于未發(fā)生抵抗患者(P<0.01)；抵抗組CD62P和PAC-1的表達在服藥前、術后24h和術后5d均顯著高于正常組患者(P<0.05)。二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究結(jié)論：研究結(jié)果表明，兩組患者在服用氯吡格雷負荷劑量和PCI術后常規(guī)維持劑量后，CD62P和PAC-1表達水平均隨時間延長而進行性顯著降低，而且氯吡格雷抵抗組的CD62P和PAC-1的表達水平在服用氯吡格雷前后均不同程度高于正常組，統(tǒng)計學有差異。提示氯吡格雷對兩組患者CD62P和PAC-1的表達水平的抑制程度具有明顯的時間依賴性，因為CD62P和PAC-1均是血小板活化的指標，推測氯吡格雷抵抗與血小板活化狀態(tài)兩者密切相關。二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究研究二：選取行PCI術的ACS患者648例，所有患者術前給予氯吡格雷300mg負荷劑量，術后給予75mg維持劑量治療。術后14-18h應用血栓彈力圖檢測血小板功能，將ADP誘導的血小板抑制率<30％定義為氯吡格雷抵抗并進行分組。比較氯吡格雷抵抗組和氯吡格雷非抵抗組臨床資料、術前常規(guī)生化指標水平、PCI術基本特征和術后6個月主要心血管事件發(fā)生率。黃曉紅等.急性冠狀動脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術后吡格雷抵抗相關因素分析.中華實用診斷與治療雜志,2013,27(12):1153-1155.二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究項目氯吡格雷抵抗組(n=101)氯吡格雷非抵抗組(n=547)t值P值C(空腹血糖)/(mmol/L)6.28±2.556.04±3.100.7310.465C(空腹胰島素)/(mmol/L)56.68±32.4051.03±38.860.5830.561C(膽固醇)/(mmol/L)4.26±1.164.11±1.080.2450.190C(三酰甘油)/(mmol/L)1.81±1.141.83±1.270.7270.871C(低密度脂蛋白)/(mmol/L)2.55±0.872.43±0.950.5890.753C(高密度脂蛋白)/(mmol/L)1.20±0.211.23±0.270.1000.419p(脂蛋白a)/(g/L)0.11±0.100.11±0.100.2130.832C(血肌酐)/(μmol/L)73.86±22.0077.61±37.010.9880.323腎小球濾過率/(mL/min)117.19±34.86116.18±35.700.2610.794C(尿酸)/(μmol/L)313.81±92.79320.45±87.870.2750.489P(血紅蛋白)/(g/L)127.92±13.37134.81±20.040.0640.001血小板計數(shù)/(109/L)186.66±50.74190.92±56.360.3580.481P(纖維蛋白原)/(g/L)3.47±0.773.55±2.390.3210.753表1兩組一般資料比較（

±s）%二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究結(jié)果分析：由表1可見，PCI術后發(fā)生氯吡格雷抵抗患者101例，氯吡格雷抵抗發(fā)生率為15.6％。抵抗組與非抵抗組在性別比例、術前血紅蛋白水平比較差異有統(tǒng)計學意義（

P<0.05）。二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究組別例數(shù)病變血管/支病變類型/例左主干左前降支左回旋支右冠脈單支病變雙支病變?nèi)Р∽兟冗粮窭椎挚菇M101168402767331非氯吡格雷抵抗組5472380223884081327X2值0.7210.1840.0486.3502.3062.5720.059P值0.3960.6680.8270.0120.1290.1090.809表2兩組血管情況比較研究結(jié)果：二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究組別病變血管支架植入/支支架植入總數(shù)(

±s，支)左主干左前降支左回旋支右冠狀動脈氯吡格雷抵抗組13713211.64±0.832非氯吡格雷抵抗組224388781.49±0.757X2值0.8491.4790.8181.5101.845P值0.3960.1410.4140.1330.066表3兩組支架植入情況比較研究結(jié)果：二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究結(jié)果分析：由表2可見，氯吡格雷抵抗組合并右冠狀動脈病變率（26.7%）高于氯吡格雷非抵抗組（16.1%），（P<0.05）。由表3可見，兩組合并左主干、左前降支、左回旋支及單支、雙支、三支病變情況以及支架植入總數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。二、氯吡格雷抵抗的影響因素研究組別例數(shù)再入院再發(fā)心絞痛新發(fā)心肌梗死支架內(nèi)再狹窄全因死亡例數(shù)發(fā)生率/%例數(shù)發(fā)生率/%例數(shù)發(fā)生率/%例數(shù)發(fā)生率/%例數(shù)發(fā)生率/%氯吡格雷抵抗組101454