病歷質(zhì)量時(shí)間-行為程序監(jiān)控與糾紛防范(范力)

病歷質(zhì)量時(shí)間—行為

程序監(jiān)控與糾紛防范宜良縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科范力一、概述全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯上升，但和醫(yī)療事故并不成比例。這反映技術(shù)問題不是主要原因，而是有深刻的社會(huì)根源。醫(yī)療糾紛——主要是社會(huì)矛盾在醫(yī)療行業(yè)的反映。

“有些事情本身我們無法控制，只好控制自己?！贬t(yī)療糾紛的發(fā)生與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。病歷質(zhì)量做為醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量，是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)。病歷是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)。對(duì)病歷質(zhì)量的監(jiān)控管理是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控管理?！?/p>

2004年4月，我院引進(jìn)并在全院實(shí)施《病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法》。二、目的、意義

目的：

通過對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中時(shí)間—行為程序的監(jiān)控考核，逐步使醫(yī)療質(zhì)量到位，保障醫(yī)療安全，最大幅度減少醫(yī)療糾紛、事故。

◆意義：

由于設(shè)置的時(shí)間行為位點(diǎn)均來自具有固定環(huán)節(jié)和固定位置的醫(yī)療流程，監(jiān)控考核29個(gè)時(shí)間行為位點(diǎn)既使監(jiān)控考核具有了鮮明的可考性，又克服了以往考核中人為因素的弊端，改變了以往由于病歷只作為終末考核而形成的滯后局面，使我院的病歷質(zhì)量考核從事后管理提到了事中管理，從單純的終末質(zhì)量考核到與環(huán)節(jié)質(zhì)量控制并重。三、原理、方法

原理：通過對(duì)病歷意義的再認(rèn)識(shí)，我們感悟到病歷的醫(yī)學(xué)屬性、社會(huì)屬性和法制屬性，這就規(guī)定了病歷必須客觀、科學(xué)、嚴(yán)肅、求實(shí)。病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的文字表達(dá)，反映著醫(yī)療活動(dòng)的質(zhì)量，對(duì)病歷監(jiān)控考核的實(shí)質(zhì)是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控考核，對(duì)病歷的認(rèn)證是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)證。

從格式、內(nèi)涵、水平三個(gè)層面剖析病歷、分析醫(yī)療活動(dòng)中的可控點(diǎn)和非可控點(diǎn)，深入研究病程記錄，我們認(rèn)識(shí)到醫(yī)療活動(dòng)是一個(gè)有固定環(huán)節(jié)、固定點(diǎn)的有序流程。（如圖示）對(duì)病歷內(nèi)涵的抽象表明，任何醫(yī)療活動(dòng)的內(nèi)涵只有時(shí)間和行為；患方對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的注意點(diǎn)是時(shí)間和行為；司法、鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療事件的質(zhì)證點(diǎn)是行為。對(duì)醫(yī)療活動(dòng)內(nèi)涵的抽象和病程流水性的研究，我們揭示出醫(yī)療活動(dòng)的時(shí)間——行為程序。◆回顧所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛、事故無一例外均發(fā)生在這些點(diǎn)上，不是時(shí)間不到位，就是行為不到位或者二者皆不到位。以時(shí)間——行為作主線條，格式、內(nèi)涵、水平為依據(jù)，理順醫(yī)療活動(dòng)的流程，設(shè)置出擺在環(huán)節(jié)平臺(tái)上的實(shí)施方案，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。方法：設(shè)置29個(gè)時(shí)間—行為程序監(jiān)控考核點(diǎn)，其中時(shí)間程序10個(gè)時(shí)間點(diǎn)，行為程序19個(gè)行為點(diǎn),在醫(yī)療活動(dòng)中監(jiān)控考核。時(shí)間程序：

考核10個(gè)時(shí)間點(diǎn)

接診時(shí)間：含收住入院或轉(zhuǎn)入院即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。

醫(yī)囑開列時(shí)間：指接診醫(yī)生查看病人后開寫醫(yī)囑的即刻時(shí)間，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的開寫時(shí)間。

查房時(shí)間：指查某一病員的具體時(shí)間。

醫(yī)囑修改時(shí)間：指查房后根據(jù)患者病情作出醫(yī)囑修改的即刻時(shí)間。醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間：指護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的具體時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑以輸液?jiǎn)螢閾?jù)核查，臨時(shí)醫(yī)囑以病歷記載時(shí)間核查。

病程記錄時(shí)間：指醫(yī)生對(duì)病員病情觀察后做書面記錄的具體時(shí)刻。病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的時(shí)間：指病員病情發(fā)生變化的時(shí)間和醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)病變到達(dá)的即刻時(shí)間。搶救、應(yīng)急的準(zhǔn)確時(shí)間：指醫(yī)務(wù)人員針對(duì)病情作出應(yīng)急處理（搶救或請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生/主任等）的即刻時(shí)間。上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間：指上級(jí)醫(yī)生查看患者的具體時(shí)間。

與家屬溝通的具體時(shí)間：指病員從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)療流程需要以及病情（診斷、治療）特點(diǎn)與病員家屬進(jìn)行談話、告知的具體時(shí)間。例如：入院須知、手術(shù)簽字、特殊（檢查、治療、用藥）及轉(zhuǎn)院、出院時(shí)的談話告知等。以上10個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。(案例）急救“120”行為程序：

考核19個(gè)行為點(diǎn)

醫(yī)囑部分：5個(gè)位點(diǎn)

醫(yī)囑開列時(shí)標(biāo)及簽名確切清楚。醫(yī)囑必須符合診療原則。醫(yī)囑必須符合書寫規(guī)范。醫(yī)囑不得涂改。（需修改時(shí)必須遵照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行）醫(yī)囑執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間必須確切清楚。病程記錄部分：14個(gè)位點(diǎn)

首次病程須記錄主要癥狀。

首次病程須記錄主要體征。

首次病程須羅列診斷依據(jù)。

首次病程須明確記錄治療原則。首次病程記錄書寫人：須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成并審核合格后簽全名。無署名記錄不合格

病程記錄每