經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)體位選擇的研究進(jìn)展

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)體位選擇的研究進(jìn)展

皮閥鏡技術(shù)屬于脊柱科維科技術(shù)中的輔助技術(shù)。它具有傷口小、出血少、恢復(fù)快、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小等優(yōu)點(diǎn)。1.2例，局麻下手術(shù)等。目前臨床最常采用的椎間孔鏡技術(shù)是YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)［3］,最初治療的疾病均為腰椎間盤突出癥(lumbardischerniation,LDH),即經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneousendoscopictransforaminallumbardiscecto-my,PELD)［4］。之后,隨著臨床的廣泛開展,一方面應(yīng)用范圍從LDH擴(kuò)展到神經(jīng)根管狹窄、椎間盤源性腰痛、腰椎不穩(wěn)等,另一方面神經(jīng)根損傷、術(shù)后椎間盤炎等并發(fā)癥及射線對(duì)醫(yī)患雙方的危害也越來越受到重視,故有必要對(duì)該技術(shù)做一總結(jié),本文將從手術(shù)體位、適用范圍及局限性、并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述。1側(cè)臥位的選擇合適的手術(shù)體位既方便術(shù)者操作,又不會(huì)額外增加患者的痛苦。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù),可采用俯臥位或側(cè)臥位。目前國內(nèi)外大多數(shù)采用俯臥位［5～8］,可能與臨床醫(yī)生已習(xí)慣傳統(tǒng)手術(shù)的體位有關(guān),也有學(xué)者采用側(cè)臥位［9］。高國勇等［10］認(rèn)為采用俯臥位使胸腹部墊空,腰部稍后凸,使椎間隙后側(cè)充分張開,可擴(kuò)大穿刺區(qū)的面積。Matsumoto等［11］認(rèn)為側(cè)臥位墊枕,有利于開放患側(cè)椎間孔,可以使硬膜囊偏向?qū)?cè),有利于術(shù)中操作,手術(shù)安全性相對(duì)較高。楚磊等［12］比較俯臥位和側(cè)臥位下手術(shù),發(fā)現(xiàn)兩種體位療效相當(dāng),但患者俯臥位術(shù)中極其不適發(fā)生率遠(yuǎn)高于側(cè)臥位。對(duì)于股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性的患者,如果術(shù)中采取俯臥位,患者可能無法忍受。而側(cè)臥位的缺陷是不能一次體位行雙側(cè)病變的操作。故臨床應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)體位。2范圍和限制2.1術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)最初用于治療LDH,目前臨床治療及研究最多的仍然是該病,且在國內(nèi)外均獲得了滿意的臨床療效［2～10、12～14］。劉寶平等［15］通過肌電圖觀察到術(shù)后神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)增快,遠(yuǎn)端潛伏期(DL)縮短,客觀說明了患者術(shù)后神經(jīng)肌肉功能均明顯改善。YESS技術(shù)最佳適應(yīng)證為包容性椎間盤突出、后縱韌帶下型椎間盤突出、椎間孔內(nèi)和椎間孔外的極外側(cè)型椎間盤突出［6］。TESSYS技術(shù)幾乎適用于所有類型的LDH,包括巨大型、脫出型等［10］。PELD還可用于傳統(tǒng)開放性手術(shù)等治療后的腰椎間盤突出復(fù)發(fā)的患者。Hoogland等［16］對(duì)262例術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者行PELD治療并隨訪2年,術(shù)后患者優(yōu)良率達(dá)85.71%,術(shù)后11例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為4.62%。Shin等［17］應(yīng)用PELD治療41例開放手術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的患者,隨訪16個(gè)月,根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn),總體優(yōu)良率為90.2%,提議PELD可替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。由于PELD在局麻下進(jìn)行手術(shù),術(shù)中患者保持清醒,麻醉方面對(duì)生命體征影響較小,且手術(shù)創(chuàng)傷小,故對(duì)于高齡或者全身情況欠佳的LDH患者有明顯的優(yōu)勢(shì),比如LDH合并嚴(yán)重的肺部疾?。?8］。2.2微創(chuàng)治療腰椎失穩(wěn)的技術(shù)2.2.1神經(jīng)根管狹窄通過對(duì)神經(jīng)根管擴(kuò)大成形解除神經(jīng)根的壓迫。周躍等［19］采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)行椎間孔成形治療L5S1神經(jīng)根管狹窄癥21例,隨訪4~29個(gè)月,平均9.5個(gè)月,根據(jù)Nakai分級(jí),末次隨訪時(shí)優(yōu)良率為85.7%。2.2.2椎間盤源性腰痛可通過射頻消融清除病變椎間盤纖維環(huán)裂隙的髓核和肉芽組織、滅活長(zhǎng)入纖維環(huán)內(nèi)的竇椎神經(jīng)、纖維環(huán)回縮成形以及病變部位的灌洗清除炎性物質(zhì)等達(dá)到治療目的。謝旭華等［20］采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療32例椎間盤源性腰痛,采用VAS和MacNab評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定療效,優(yōu)良率84.4%,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2.2.3腰椎不穩(wěn)椎間融合術(shù)是目前治療腰椎失穩(wěn)的主要方法。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)用于腰椎不穩(wěn)存在爭(zhēng)議。JacquotF等［21］報(bào)道使用鈦網(wǎng)經(jīng)椎間孔行椎體融合術(shù)治療57例,并發(fā)癥率高達(dá)36%,建議技術(shù)沒改進(jìn)前不要使用。國內(nèi)也有學(xué)者提出禁用于脊柱不穩(wěn)［10］。但張西峰等［22］采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù),聯(lián)合B-Twin可膨脹椎間融合器治療21例腰椎不穩(wěn)的患者,術(shù)后18個(gè)月時(shí),椎體融合優(yōu)良率95.2%,提出可用于原發(fā)性脊柱不穩(wěn)和炎性破壞椎間盤造成的繼發(fā)性脊柱不穩(wěn),但禁用于重度脊柱不穩(wěn)?？梢妼?duì)腰椎不穩(wěn)的治療關(guān)鍵是先進(jìn)技術(shù)的嫁接和適應(yīng)證的選擇。2.2.4其他隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的廣泛開展,臨床上還有用于椎間盤囊腫［23］、脊柱感染性疾?。?4－25］、椎體轉(zhuǎn)移瘤壓迫神經(jīng)根［26］等報(bào)道。2.3經(jīng)皮腰椎間孔鏡技術(shù)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的局限性主要有三個(gè)方面———適應(yīng)證的限制、學(xué)習(xí)曲線陡峭、射線對(duì)醫(yī)患雙方的危害。2.3.1適應(yīng)證的限制經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)需經(jīng)細(xì)小的工作通道,可到達(dá)的病變靶點(diǎn)及操作空間有限,術(shù)中還需要與患者溝通等特點(diǎn),故禁用于脊柱滑脫、椎管內(nèi)嚴(yán)重粘連、精神病患者等［10］;對(duì)腰椎管狹窄癥療效欠佳［27］。既往認(rèn)為L(zhǎng)5S1節(jié)段手術(shù)操作時(shí)會(huì)受髂骨和L5橫突的阻礙,操作難度很大,有學(xué)者將髂骨過高的L5S1椎間盤突出癥列為禁忌［10］,但ChenHT等［28］多中心執(zhí)行椎板間入路治療123例L5S1椎間盤突出癥患者,平均手術(shù)成功率95.65%。可見對(duì)于L5S1節(jié)段的病變,可考慮選擇經(jīng)椎板間入路。2.3.2學(xué)習(xí)曲線陡峭經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)要求術(shù)者必須有扎實(shí)的解剖知識(shí)、精準(zhǔn)的穿刺技術(shù)、良好的手眼協(xié)調(diào)能力。董健文等［29］總結(jié)需要60~80例手術(shù)才開始達(dá)到平臺(tái)期,穿刺、鏡下止血與減壓技術(shù)的掌握是影響學(xué)習(xí)曲線的主要因素,鏡下操作較通道建立學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng),但通過正規(guī)培訓(xùn)后每個(gè)脊柱外科醫(yī)生都能掌握。2.3.3射線對(duì)醫(yī)患雙方的危害由于經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)中射線暴露時(shí)間長(zhǎng),對(duì)于醫(yī)患雙方均會(huì)造成危害,特別對(duì)于反復(fù)暴露的術(shù)者的危害不容忽視。AhnY等［7］一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)相同射線量暴露下,充分的射線防護(hù)每年能做PELD的例數(shù)上限是不行任何防護(hù)下手術(shù)例數(shù)上限的2.35倍。綜合美國國家輻射防護(hù)與測(cè)量委員會(huì)(NCRP)和國際放射防護(hù)委員會(huì)(ICRP)對(duì)職業(yè)暴露放射性限制標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)生每年能做PELD的例數(shù)上限受手和眼所能承受的射線高限決定,因此術(shù)中對(duì)手和眼的保護(hù)是至關(guān)重要的。3主要并發(fā)癥和預(yù)防3.1tessys的預(yù)防神經(jīng)根損傷是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率可達(dá)2.8%~17%［2］。主要與穿刺過程或放置擴(kuò)張器及工作套管時(shí)刺傷、擠壓牽扯相關(guān)。另外,椎間盤內(nèi)存在的毒性代謝產(chǎn)物和術(shù)中熱凝時(shí)的副產(chǎn)物也可能會(huì)刺激神經(jīng)根引起損傷［30］。輕者出現(xiàn)一過性感覺障礙,重者可出現(xiàn)足下垂、股四頭肌麻痹,甚至永久性神經(jīng)功能障礙。預(yù)防在于:(1)嚴(yán)格遵循操作規(guī)范,術(shù)中與患者密切溝通,當(dāng)患者出現(xiàn)根性疼痛時(shí),應(yīng)立即停止進(jìn)針,并行相關(guān)調(diào)整;(2)術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)節(jié)段的椎間隙高度,術(shù)中使用相應(yīng)尺寸的工作套筒,切勿千篇一律;(3)術(shù)中充分灌洗出椎間盤內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物以及熱凝時(shí)的副產(chǎn)物;(4)上關(guān)節(jié)突的處理是TESSYS技術(shù)成功的關(guān)鍵,操作時(shí)應(yīng)注意環(huán)鉆的前端在正位X線透視監(jiān)測(cè)下,向內(nèi)不能越過同側(cè)椎弓根內(nèi)緣連線,以免損傷神經(jīng)根和硬膜囊［31］;(5)每使用射頻消融2~3次應(yīng)打開1次吸引器開關(guān),避免熱損傷［10］;(6)通過技術(shù)優(yōu)化避免神經(jīng)損傷,有報(bào)道使用靶向穿刺技術(shù)治療237例LDH［5］和漂移技術(shù)(floatingretractiontechnique,FRT)治療154例LDH［32］,均無1例神經(jīng)損傷發(fā)生。3.2致病性慢性轉(zhuǎn)移和不良反應(yīng)由于創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢(shì),經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后椎間隙感染較傳統(tǒng)開放手術(shù)明顯少見,發(fā)生率0.12%~1.02%［9、27、33－34］。ChoiKB等［33］通過PELD術(shù)后出現(xiàn)的9例化膿性椎間盤炎結(jié)合既往文獻(xiàn)分析認(rèn)為感染與穿刺針或者導(dǎo)絲進(jìn)入了腸管、器械污染、術(shù)中手套破裂、器械長(zhǎng)時(shí)間頻繁通過工作通道引起組織細(xì)胞損傷、過多的觀術(shù)者和術(shù)中因C型臂X線機(jī)頻繁的轉(zhuǎn)動(dòng)揚(yáng)起的塵埃、術(shù)區(qū)周圍皮膚有炎癥等相關(guān)。并指出預(yù)防在于保持干凈的手術(shù)環(huán)境、術(shù)中規(guī)范操作、戴雙手套、懷疑穿刺針進(jìn)入腸管時(shí)選擇一種抗生素加入鹽水中灌洗。有報(bào)道,使用生理鹽水3000ml+慶大霉素16萬U作為術(shù)中灌洗液可防止椎間隙感染的發(fā)生［27］。3.3手術(shù)終止時(shí)間和腰椎間孔成形對(duì)于LDH患者,解壓不徹底常由于沒有徹底清除突出的椎間盤組織,或者忽略對(duì)側(cè)隱窩的處理,國外報(bào)道復(fù)發(fā)再手術(shù)率2.4%~8.5%［8］。對(duì)于神經(jīng)根管狹窄患者,可能與未把握好手術(shù)終止時(shí)間、椎間孔成形不充分有關(guān)。溫冰濤等［27］認(rèn)為殘存的椎間盤組織發(fā)生退變,當(dāng)椎間應(yīng)力增加時(shí)由纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處擠出是LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的主要機(jī)制。預(yù)防:(1)術(shù)中通過多角度清除病灶,注重探查側(cè)隱窩;(2)把握好手術(shù)結(jié)束時(shí)間點(diǎn),多個(gè)學(xué)者主張以硬膜囊和神經(jīng)根隨心臟搏動(dòng)良好作為手術(shù)結(jié)束時(shí)間點(diǎn)［6、29、31、35］;(3)盡管PELD創(chuàng)傷小,術(shù)后可立即行走,但應(yīng)帶腰圍,避免過度活動(dòng),給纖維環(huán)及后縱韌帶等創(chuàng)造修復(fù)的條件。3.4損傷部位如操作不慎,術(shù)中還可能會(huì)引起腹腔臟器損傷、硬膜囊破裂、血管損傷、導(dǎo)針斷裂等。預(yù)防在于規(guī)范操作,術(shù)中隨時(shí)應(yīng)該知曉穿刺針或其他器械的所在位置,發(fā)現(xiàn)異常時(shí),應(yīng)及時(shí)調(diào)整。4經(jīng)皮腰椎間孔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用及療效經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)作為一種新的脊