腰椎間盤突出癥的中醫(yī)治療進(jìn)展

腰椎間盤突出癥的中醫(yī)治療進(jìn)展

腰椎突出是目前骨科常見病和常見病，也是腰痛最常見的原因。腰椎間盤突出的治療方法大致分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩類。非手術(shù)治療有臥床休息、牽引、理療、全身及局部藥物治療。手術(shù)治療有傳統(tǒng)的后路全椎板或半椎板切除腰椎間盤摘除術(shù)、椎板間開窗腰椎間盤摘除術(shù)及前路腰椎間盤摘除術(shù),借助穿刺針、顯微鏡、腹腔鏡及椎間盤鏡進(jìn)行的腰椎間盤摘除術(shù)。腰椎間盤摘除后或行椎間融合或行人工椎間盤置換。本文僅就治療進(jìn)展情況作如下綜述。1腰椎突出癥的治療大多數(shù)腰椎間盤突出癥的病人經(jīng)非手術(shù)治療都可緩解,在某種程度上它是自愈性或自限性疾病。非手術(shù)治療是腰椎間盤突出癥治療的基本治療方法。無論是坐骨神經(jīng)痛還是腰痛,非手術(shù)治療都有效。總有效率在80%~90%,適用于大多數(shù)初次發(fā)病、神經(jīng)根損害較輕、影像學(xué)上無椎管狹窄年輕病人。具體方法包括牽引、手法按摩、藥物治療、理療、臥床休息等。但大多數(shù)治療方法不能改變突出物的自然進(jìn)程。1.1盆牽引對腰椎間隙的影響骨盆牽引是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。報(bào)道有微機(jī)控制三維牽引、靜態(tài)持續(xù)牽引等多種方法,其中三維牽引報(bào)道比較多,效果也比較顯著。盆牽引可使椎間隙增寬,椎間盤內(nèi)壓下降,使椎間盤得到休息和恢復(fù),并可利用纖維環(huán)周圍韌帶的張力,使突出的髓核全部或部分復(fù)位,從而解除對神經(jīng)的壓迫和刺激。牽引療法治療腰椎間盤突出癥可緩解患部的肌痙攣,糾正患椎小關(guān)節(jié)紊亂,拉開患椎間隙從而促使突出髓核還納,或使其形態(tài)改變而減少或消除對神經(jīng)根的刺激而取得療效。但有個別病人因牽引不適而中止治療。1.2局部治療的臨床應(yīng)用是傳統(tǒng)中醫(yī)藥的瑰寶,很受病人歡迎。運(yùn)用推、按、滾、揉、扳等法治療,可以改善局部血液循環(huán),促進(jìn)炎性滲出物的吸收,降低肌肉張力,松解粘連,緩解痙攣,使解剖位置恢復(fù)正常,促進(jìn)自我恢復(fù)。也有麻醉下采用大推拿、小推拿等法,是手法按摩治療的升華。1.3穴位封閉及金針菇治療(1)中藥治療,腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”、“痹證”的范疇,與脾腎虛,復(fù)感風(fēng)寒濕邪或跌仆閃挫,氣滯血淤等有關(guān)。傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在腰椎間盤突出癥的治療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),中藥辨證施治靈活,有活血利水法、補(bǔ)腎活血法、壯腰活血法、益氣活血、利水化痰法等,主要以補(bǔ)脾益腎、行氣活血、利水化淤等為主。(2)西藥治療,急性期多采用脫水、消炎、營養(yǎng)等治療,如選用甘露醇注射液、激素、維生素、消炎鎮(zhèn)痛藥等,可減少局部組織的炎性滲出,減輕充血,消退水腫,減壓鎮(zhèn)痛。穴位封閉及針灸多局部注入激素、維生素、擴(kuò)血管藥等藥,上述藥物直接作用于病變局部,改變局部微循環(huán),減輕神經(jīng)根水腫、充血及炎性粘連,并可營養(yǎng)神經(jīng),促進(jìn)神經(jīng)組織代謝和神經(jīng)細(xì)胞的再生,從而增強(qiáng)對致病因素的抵抗力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明穴位注射直接觸及機(jī)體局部感受器或神經(jīng)干,引起神經(jīng)沖動,傳至中樞,產(chǎn)生一種良性調(diào)節(jié)作用,從而獲得治療效果。穴位注射和針灸,二者具有針刺效果,針刺局部受刺激后產(chǎn)生酸、麻、脹等針感,作用于經(jīng)絡(luò)、臟腑,以起到調(diào)和陰陽、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用,從而達(dá)到治療的目的。1.4物理和化學(xué)治療1.5床身1周康復(fù)治療有臥硬板床休息,臥床休息是最基本的治療。大多數(shù)人認(rèn)為臥床1周即可。還有戴腰圍活動和腰背肌鍛煉等,可使腰背得到休息,保護(hù)腰背肌力使其逐步增強(qiáng),減輕髓核的壓力。2手術(shù)治療臨床診斷腰椎間盤突出癥后,有10%~20%的病人需要手術(shù)治療。腰椎間盤突出癥病史超過半年,經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效,或者保守治療有效經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者,出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙、馬尾綜合征是手術(shù)治療的指征。2.1微創(chuàng)方法在各類微創(chuàng)藥物的應(yīng)用中自化學(xué)髓核溶解法用于治療腰椎間盤突出癥取得良好療效以來,隨著影像學(xué)發(fā)展、特殊器械和微侵襲概念的應(yīng)用,各種微創(chuàng)方法相繼出現(xiàn),如經(jīng)皮切吸、經(jīng)皮椎間盤切除、內(nèi)鏡下椎間盤切除等。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低易于被病人接受,但能否成為腰椎間盤突出癥的常規(guī)操作技術(shù)還需要高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)的研究觀察。2.1.1糖解聚、溶解髓核用木瓜蛋白酶作髓核溶解,可使有手術(shù)指征病人中的3/4免于手術(shù)而獲得痊愈。木瓜蛋白凝乳酶的應(yīng)用原理主要是使髓核中蛋白多糖解聚,溶解髓核,降低椎間盤內(nèi)壓,達(dá)到解除神經(jīng)根壓迫的目的。其主要適應(yīng)證為腰椎間盤突出癥的病史不少于2個月,行其他非手術(shù)保守治療無效;病人有手術(shù)指征,經(jīng)保守治療無效;經(jīng)手術(shù)治療效果欠佳者。即使失敗不影響手術(shù)治療,又具有安全、有效的特點(diǎn),是腰椎間盤突出癥治療方法之一,有效率為47%~82%。膠原酶與木瓜蛋白酶比較過敏反應(yīng)少,但療效不如后者。2.1.2病例對照研究1975年Hijikata首先應(yīng)用此法獲得成功,在我國20世紀(jì)90年代中期才開始普及。其機(jī)制是通過去除椎間盤組織降低椎間盤壓力,從而減弱或消除神經(jīng)根損害的張力。此法具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。但它有較嚴(yán)格適應(yīng)證,一般年輕病人單純性突出或膨出療效肯定,退行性變嚴(yán)重或間盤巨大、粘連、脫入椎管者療效欠佳,且成本較高,一般醫(yī)院難以開展。臨床報(bào)告優(yōu)良率相差很大,從30%~100%,隨機(jī)對照研究優(yōu)良率不足70%。而且適應(yīng)證窄,只有10%~15%需手術(shù)治療的病人適用于此技術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)率高,操作盲目性大,與技術(shù)熟練程度有關(guān)。其療效和可靠性不及化學(xué)融核術(shù)和內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù),目前多不單獨(dú)應(yīng)用此技術(shù),可與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用。2.1.3經(jīng)皮激光切除腰椎的臨床應(yīng)用經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)是通過激光氣化退變髓核組織,進(jìn)而降低椎間盤內(nèi)的壓力,緩解對神經(jīng)根的壓迫和刺激。choy1992年報(bào)道了經(jīng)皮激光切除椎間盤的實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用,優(yōu)良率為78%,但隨后大多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果表明療效低于化學(xué)髓核療法。目前該方法有待進(jìn)一步觀察。2.1.4極外側(cè)型、腰椎間孔擴(kuò)大分離的患者內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科可以在影像監(jiān)控下進(jìn)行精確定位、適量切除和有效減壓。分為三種類型。(1)后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間盤鏡:工作區(qū)包括椎間外孔、經(jīng)椎間孔到達(dá)椎管內(nèi),因此可處理極外側(cè)型、椎間孔內(nèi)和旁中央型椎間盤突出。(2)前路腹腔鏡:適用于包含型椎間盤突出且不伴椎管狹窄者,其優(yōu)點(diǎn)是無椎管內(nèi)操作及相關(guān)并發(fā)癥,術(shù)后殘留腰疼較少。(3)后路椎間盤鏡:即標(biāo)準(zhǔn)版椎間盤手術(shù)入路,適用于單階段中央突出、脫出及椎管內(nèi)游離間盤突出等類型。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小對脊柱穩(wěn)定性影響小、恢復(fù)快,近期優(yōu)良率高。但是顯露局限,技術(shù)難度大、難徹底,故遠(yuǎn)期療效還有待觀察。2.2腰椎近端骨骨折開放直視手術(shù)暴露視野充分,直視操作摘除髓核,神經(jīng)根減壓充分,術(shù)后效果肯定。有后路及前路兩種手術(shù)方法。后路手術(shù)有全椎板切除椎間盤摘除術(shù)、半椎板切除椎間盤摘除術(shù)、椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)等,行椎板切除后,部分病人在椎板缺損區(qū)形成大量纖維淤痕組織或不規(guī)則新生骨,與硬脊膜或神經(jīng)根粘連,造成繼發(fā)性椎管狹窄,壓迫硬膜囊或神經(jīng)根,使癥狀復(fù)發(fā)。其中“開窗”式椎間盤髓核摘除術(shù),對骨質(zhì)損傷少,對脊柱穩(wěn)定性影響不大。但全椎板或大部分椎板切除加椎間盤髓核摘除,往往影響腰椎穩(wěn)定,可導(dǎo)致術(shù)后腰痛、腰椎滑脫等。對輕微膨出的椎間盤,一些醫(yī)生主張后路手術(shù)時(shí)可不切除。前路手術(shù)不通過腰背部軟組織,不影響椎板及關(guān)節(jié)突,術(shù)后腰痛較少,不需觸動神經(jīng)根,不會引起粘連和壓迫神經(jīng)根等復(fù)雜的并發(fā)癥。其中前路腹膜外腰椎間盤切除術(shù)特別適于治療腰椎體腫瘤及腰椎滑脫等。因不能看見神經(jīng)根及馬尾,故不適用于黃韌帶肥厚、神經(jīng)根嚴(yán)重粘連或受壓和椎管狹窄等非椎間盤突出癥以及游離垂脫型所致的腰腿痛。可有腸麻痹、排尿困難等并發(fā)癥。2.3術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防目前不少學(xué)者主張切除椎間盤的同時(shí)行植骨融合,認(rèn)為較單純切除椎間盤而不融合者效果好。椎間盤組織切除后,植入物可維持椎間隙高度,還可恢復(fù)后方纖維環(huán)的張力,使椎間孔擴(kuò)大,增加腰椎的穩(wěn)定,減少術(shù)后并發(fā)癥。有單純植骨融合和利用骨質(zhì)加椎間融合器(BAK,TFc)施行脊柱界面融合術(shù)。從力學(xué)原理和腰椎組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)考慮,椎體前方融合較后方融合更為合理有效。2.4腰椎作熱血藥治療椎間盤假體有人工椎間盤假體和人工髓核假體。全部或部分置換椎間盤,重建一個穩(wěn)定。能活動和能負(fù)重的人工椎間盤,恢復(fù)運(yùn)動節(jié)段的生物特性,預(yù)防相鄰節(jié)段進(jìn)一步退變,是有應(yīng)用前景的脊柱外科技術(shù)。但人工椎間盤難以復(fù)制出人體天然椎間盤的生物力學(xué)特性,椎體和內(nèi)置物之間也難以實(shí)現(xiàn)生物結(jié)合,而且屢有內(nèi)置物移位、松動、斷裂、假體變形和侵蝕椎體的現(xiàn)象,需進(jìn)一步完善改進(jìn)。綜上所述,目前臨床上非手術(shù)治療本病的方法多種多樣,牽引、針灸、推拿、中藥內(nèi)服、物理療