淺析新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問題及解決措施

市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展使得醫(yī)療改革持續(xù)深入，致使公立醫(yī)院被動(dòng)進(jìn)入市場化環(huán)境，加上公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，即使將公立醫(yī)院財(cái)政納入政府財(cái)政預(yù)算體系，仍然存在自身投入產(chǎn)出比較低的可能，因此，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制、規(guī)避行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)成為未來工作重點(diǎn)。如果公立醫(yī)院仍然延續(xù)以往的內(nèi)部控制手段，很難滿足公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展需求，所以需要結(jié)合新醫(yī)改背景進(jìn)行創(chuàng)新，并依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)完成經(jīng)營環(huán)節(jié)的整體優(yōu)化，進(jìn)一步梳理財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)資源合理分配，將管理風(fēng)險(xiǎn)降至最低。一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制概述(一)概念以公益性原則為基礎(chǔ)，根據(jù)市場現(xiàn)狀建立可持續(xù)發(fā)展、合理合法、風(fēng)險(xiǎn)可控、優(yōu)質(zhì)高效的運(yùn)營目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營與管理情況形成相互監(jiān)督的業(yè)務(wù)組織形式與職責(zé)分工制度，一般被稱之為公立醫(yī)院內(nèi)部控制。(二)性質(zhì)內(nèi)部控制在現(xiàn)代醫(yī)院管理中扮演著重要角色，是一種具有內(nèi)部約束作用的新型管理機(jī)制。內(nèi)部控制機(jī)制形成復(fù)雜，需要與上級(jí)主管部門、財(cái)政部門以及審計(jì)部門商議，明確相關(guān)要求后，再結(jié)合自身運(yùn)營狀況建立。要想在激烈的市場競爭中長期穩(wěn)定發(fā)展，必須意識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，不能簡單地通過外部環(huán)境與政策扶持或督促完成，因此公立醫(yī)院在看待內(nèi)部控制時(shí)，必須保持積極主動(dòng)。公立醫(yī)院性質(zhì)特殊，屬于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以需最大程度地發(fā)揮其公益屬性，始終堅(jiān)持以人民群眾為中心，在開展內(nèi)部控制工作時(shí)，需與營利性民營醫(yī)院進(jìn)行區(qū)分。(三)內(nèi)容目前內(nèi)部控制主要涉及兩方面，即單位層面與業(yè)務(wù)層面，前者主要包括制度建設(shè)、機(jī)制建設(shè)、流程建設(shè)以及隊(duì)伍建設(shè)等；后者包括預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、合同管理、信息系統(tǒng)管理以及收支管理。在實(shí)施內(nèi)部控制時(shí)，還需要定期對成本預(yù)算、財(cái)務(wù)狀況等報(bào)告加以分析，保證數(shù)據(jù)真實(shí)有效。公立醫(yī)院內(nèi)部控制涉及五點(diǎn)要素：內(nèi)部控制監(jiān)督、信息溝通、工作活動(dòng)、行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及環(huán)境氛圍。實(shí)施內(nèi)部控制時(shí)，需要加強(qiáng)各部門、科室之間聯(lián)系，建立氛圍良好的醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，就可能潛在風(fēng)險(xiǎn)的問題進(jìn)行評(píng)估，做好信息溝通，創(chuàng)建信息化控制體系，審計(jì)部門需做好內(nèi)部控制監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制效果最大化。二、新醫(yī)改背景下加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性首先，內(nèi)部控制可以規(guī)范會(huì)計(jì)行為。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支復(fù)雜，數(shù)據(jù)繁多，稍有不慎便會(huì)出現(xiàn)疏漏，通過實(shí)施內(nèi)部控制能夠使財(cái)務(wù)流程更嚴(yán)謹(jǐn)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)行為更規(guī)范，使得各項(xiàng)數(shù)據(jù)更加真實(shí)可靠、完整全面，為后續(xù)發(fā)展目標(biāo)建立與重大決策提供依據(jù)。其次，內(nèi)部控制能夠規(guī)避各類風(fēng)險(xiǎn)。受市場機(jī)制變化影響，許多民營醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場，在一定程度上給公立醫(yī)院業(yè)務(wù)開展與制定經(jīng)營決策帶來了沖擊，通過完善內(nèi)部控制體系，有助于提高自身軟實(shí)力，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制與預(yù)防，確保相關(guān)工作有序進(jìn)行。再次，內(nèi)部控制有助提高經(jīng)濟(jì)效益。完整的內(nèi)部控制有助于公立醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身潛在的風(fēng)險(xiǎn)，建立應(yīng)對方案，從容應(yīng)對，避免產(chǎn)生資源浪費(fèi)，提升整體經(jīng)濟(jì)效益。最后，內(nèi)部控制可為醫(yī)院發(fā)展指明防線。內(nèi)部控制在一定程度上可以約束、規(guī)范經(jīng)營行為，便于相關(guān)政策與法律法規(guī)落實(shí)，形成嚴(yán)格高效的管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)管理工作流程，實(shí)現(xiàn)資源合理分配，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與核心競爭力。三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制潛在問題(一)相關(guān)人員內(nèi)部控制意識(shí)淡薄為順應(yīng)市場變化，許多公立醫(yī)院嘗試結(jié)合自身情況建立內(nèi)部控制制度，但受經(jīng)濟(jì)、地域以及觀念等方面差異影響，造成內(nèi)部控制制度實(shí)際落實(shí)情況參差不齊，甚至有些公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺乏實(shí)際效用，仍然沿用以往管理理念。還有些公立醫(yī)院雖然落實(shí)了內(nèi)部控制制度，但多數(shù)工作人員無法深入理解與認(rèn)知，造成其內(nèi)容與財(cái)務(wù)部門工作內(nèi)容混淆，簡單地認(rèn)為內(nèi)部控制僅由財(cái)務(wù)與審計(jì)部門負(fù)責(zé)即可，其他部門及員工無需參與。部分基層工作人員認(rèn)為所謂內(nèi)部控制應(yīng)由管理層執(zhí)行，長此以往，公立醫(yī)院內(nèi)部控制便會(huì)變得淡薄，出現(xiàn)員工無法配合的現(xiàn)象，對相關(guān)問題漠不關(guān)心，嚴(yán)重影響內(nèi)部控制有效性。(二)缺乏完整的內(nèi)部控制體系從整體上看，部分公立醫(yī)院在落實(shí)內(nèi)部控制時(shí)，缺少與之匹配的科學(xué)內(nèi)部控制體制，在出現(xiàn)問題后，發(fā)現(xiàn)無據(jù)可依。加上公立醫(yī)院性質(zhì)特殊、人流量加大、數(shù)據(jù)繁雜，出于對工作效率的考量，常選用上傳下達(dá)的方式進(jìn)行反饋，缺乏規(guī)范化內(nèi)部管理體系，容易產(chǎn)生紕漏。有些公立醫(yī)院內(nèi)部并未設(shè)置科學(xué)合理的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)，致使在實(shí)際開展工作時(shí)，無法對職責(zé)權(quán)限進(jìn)行劃分，缺少相對應(yīng)的崗位設(shè)置，在缺乏明確、清晰的職能部門情況下，一旦出現(xiàn)問題，將無法第一時(shí)間落實(shí)相關(guān)責(zé)任，存在多方推責(zé)的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響內(nèi)部控制效率與質(zhì)量，內(nèi)控工作有效性與執(zhí)行力也會(huì)受到影響，所以公立醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況構(gòu)建完整、全面的內(nèi)控制度勢在必行。(三)缺乏專業(yè)內(nèi)部控制人才從實(shí)際應(yīng)用來看，多數(shù)公立醫(yī)院管理部門工作人員是從其他崗位調(diào)度而來，如臨床醫(yī)生，這些人在管理領(lǐng)域上的知識(shí)密度相對欠缺，管理經(jīng)驗(yàn)匱乏，無法結(jié)合實(shí)際情況選用新型管理模式，許多醫(yī)院依舊沿用傳統(tǒng)管理模式，重點(diǎn)對收支情況、資產(chǎn)、人事等工作進(jìn)行常規(guī)管理，缺乏管理科學(xué)性，造成工作質(zhì)量與效率無法保證。另外，公立醫(yī)院在開展內(nèi)部管理時(shí)，務(wù)必督促相關(guān)工作人員深入了解醫(yī)院內(nèi)部各類事務(wù)，具備一定的組織與管理能力和專業(yè)常識(shí)，從而深度挖掘潛在問題，建立符合醫(yī)院發(fā)展趨勢的內(nèi)部管理體制，保證各項(xiàng)工作有序進(jìn)行，但多數(shù)醫(yī)院在人員設(shè)置上還有待提高。(四)內(nèi)審機(jī)構(gòu)建設(shè)有待提高內(nèi)審作為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)受到高度關(guān)注，只有保證內(nèi)部審計(jì)工作的有效性，才能提升院內(nèi)相關(guān)工作的規(guī)范性。從實(shí)際上看，多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作落實(shí)不到位，效果無法達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，原因在于醫(yī)院還未意識(shí)到內(nèi)部審計(jì)工作的實(shí)效性與實(shí)際作用，也沒有結(jié)合院內(nèi)實(shí)際情況構(gòu)建內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)或部門，有些醫(yī)院即使建立了內(nèi)審機(jī)構(gòu)，也沒有嚴(yán)格依照相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)開展工作，做事敷衍、流于表面，內(nèi)審相關(guān)工作仍然由財(cái)務(wù)部統(tǒng)籌監(jiān)管，不僅增大財(cái)務(wù)部與審計(jì)部門工作壓力，還無法保證效率、精準(zhǔn)度以及可靠性，部分缺乏職業(yè)素養(yǎng)的工作人員便會(huì)出現(xiàn)舞弊、謀私利等行為，影響審計(jì)效果。不僅如此，如果公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部審計(jì)時(shí)，缺乏與之對應(yīng)的準(zhǔn)則，或缺乏有效的監(jiān)督管理，將嚴(yán)重降低審計(jì)工作質(zhì)量，甚至影響醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)效益。(五)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制有待完善由于公立醫(yī)院性質(zhì)特殊，內(nèi)部結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，潛在的風(fēng)險(xiǎn)較多，若不加大防范力度，容易影響公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營情況及經(jīng)濟(jì)效益。常見風(fēng)險(xiǎn)因素涉及管理、財(cái)務(wù)以及醫(yī)療等方面，要想做到科學(xué)防范，就必須深度挖掘風(fēng)險(xiǎn)因素，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。而目前大多數(shù)醫(yī)院缺乏相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，即便風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完善，也會(huì)因人員專業(yè)性、資源分配等問題降低風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可行性與科學(xué)性，致使無法通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估精準(zhǔn)了解到公立醫(yī)院運(yùn)行中潛在的安全隱患。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)束后，需要結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)致規(guī)劃，構(gòu)建與之對應(yīng)解決方案，為后續(xù)遇到相似風(fēng)險(xiǎn)時(shí)提供依據(jù)。從實(shí)際來看，部分公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺乏科學(xué)性，致使醫(yī)院內(nèi)部員工沒有意識(shí)到潛在的風(fēng)險(xiǎn)，無法及時(shí)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、建立相應(yīng)解決方案，將重心放在后續(xù)控制上，不僅無法發(fā)揮內(nèi)控有效性，還會(huì)造成內(nèi)部控制體系失衡，甚至影響醫(yī)院既定利益。(六)信息化建設(shè)程度不高我國正處于信息技術(shù)高速發(fā)展的時(shí)代，合理運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)有助于推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，提高工作效率與質(zhì)量。目前，絕大多數(shù)公立醫(yī)院意識(shí)到信息化建設(shè)的重要性，并結(jié)合自身運(yùn)營情況構(gòu)建信息管理系統(tǒng)，方便相關(guān)人員開展工作。但實(shí)際上，有些醫(yī)院存在重業(yè)務(wù)、輕管理的現(xiàn)象，信息化系統(tǒng)更多用于醫(yī)療業(yè)務(wù)、患者信息匯總等工作中，未在內(nèi)部控制中合理應(yīng)用信息化建設(shè)，致使人力資源、財(cái)務(wù)等相關(guān)管理效果偏差，長此以往便造成部門間信息交流不全面、不通暢，增大醫(yī)院內(nèi)耗、資金管理等方面的風(fēng)險(xiǎn)。四、解決新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)有問題的創(chuàng)新舉措(一)加強(qiáng)宣傳，明確內(nèi)部控制重要性首先，公立醫(yī)院管理層必須具備與時(shí)俱進(jìn)的發(fā)展眼光，順應(yīng)時(shí)代發(fā)展趨勢，明確內(nèi)部控制的重要性，樹立榜樣意識(shí)，做好院內(nèi)宣傳，使全體員工思想上升到新高度，為內(nèi)部控制管理有序開展提供保障。實(shí)施內(nèi)部控制時(shí)，醫(yī)院可結(jié)合實(shí)際情況建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，提升員工參與度，在強(qiáng)化自身意識(shí)的同時(shí)，配合相關(guān)部門開展內(nèi)部控制。其次，管理層人員在進(jìn)行重大抉擇和相關(guān)問題管理時(shí)，務(wù)必意識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，提升執(zhí)行力度，在確保原有經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，盡可能提升經(jīng)濟(jì)收益，完成運(yùn)營程序優(yōu)化，提高整體質(zhì)量。最后，開展內(nèi)部控制時(shí)，必須反復(fù)強(qiáng)調(diào)全員參與，使全體人員形成合理，提高內(nèi)部控制實(shí)效性。(二)積極完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度由于公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)復(fù)雜、性質(zhì)特殊，所以形成的控制制度形式也比較復(fù)雜、范圍更加廣泛，加上公立醫(yī)院帶有公益性質(zhì)，需要為全體人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，其服務(wù)質(zhì)量直接影響醫(yī)院口碑，所以建立內(nèi)部控制制度時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持以醫(yī)療業(yè)務(wù)為重心，綜合分析各方面潛在的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，完善內(nèi)控體系，保證其科學(xué)性與合理性。建立內(nèi)部控制體系時(shí)，務(wù)必明確劃分各部門職能與權(quán)責(zé)，確保出現(xiàn)問題時(shí)，能夠在第一時(shí)間發(fā)掘，了解實(shí)際情況，建立解決方案。各部門必須嚴(yán)格依照內(nèi)部控制制度履行責(zé)任，部門間相互制約，將責(zé)任制度落實(shí)到實(shí)處。另外，完善公立醫(yī)院內(nèi)部管控制度時(shí)，還需要深入分析現(xiàn)行內(nèi)控工作制度，合理優(yōu)化，提升內(nèi)控工作有效性。之后，注意落實(shí)新的內(nèi)控制度，監(jiān)測市場發(fā)展動(dòng)向，做好隨時(shí)優(yōu)化的心理準(zhǔn)備，使相關(guān)內(nèi)容更貼近公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營特點(diǎn)。(三)多樣化提升內(nèi)部控制人員職業(yè)素養(yǎng)由于公立醫(yī)院內(nèi)部控制相對復(fù)雜，所以管理人員專業(yè)水平必須過硬。首先，公立醫(yī)院盡可能對相關(guān)管理職位進(jìn)行劃分，堅(jiān)持“術(shù)業(yè)有專攻”的原則，提升內(nèi)部控制管理人員專業(yè)性。醫(yī)院可通過公開招聘的形式，吸納高水平管理型人才，重點(diǎn)考量這類人才專業(yè)能力、發(fā)展眼光以及職業(yè)操守，從根本上減少管理不專業(yè)的現(xiàn)象。新人入職后，快速對其開展培訓(xùn)，使其盡快融入新環(huán)境，挖掘潛在問題，參與內(nèi)部控制管理。其次，醫(yī)院還需要加強(qiáng)對內(nèi)部控制人員的管理，要求全體管理人員具備長遠(yuǎn)發(fā)展眼光，具備敏銳洞察力，分析行業(yè)與市場變化情況，掌握最新政策與規(guī)定，引導(dǎo)其摒棄傳統(tǒng)思想，積極學(xué)習(xí)經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)以及財(cái)務(wù)學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)，不斷充實(shí)自己。定期開展思想教育培訓(xùn)，提升相關(guān)人員職業(yè)素養(yǎng)與內(nèi)部管理嚴(yán)謹(jǐn)性，培養(yǎng)管理人員責(zé)任感與使命感，提高工作質(zhì)量。最后，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況建立考核制度，給予綜合考評(píng)成績高的管理人員實(shí)質(zhì)性獎(jiǎng)勵(lì)，對成績不好的員工進(jìn)行訪談、問責(zé)，了解實(shí)際情況，給予科學(xué)合理化建議，充分調(diào)動(dòng)工作積極性，保證工作質(zhì)量與效率，堅(jiān)決杜絕、抵制舞弊等不良行為出現(xiàn)。(四)建立科學(xué)合理的內(nèi)審機(jī)構(gòu)內(nèi)審工作開展有效性直接影響內(nèi)部控制，所以公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有人力資源建立內(nèi)審機(jī)構(gòu)或部門，明確其工作職責(zé)與權(quán)限，為內(nèi)部審計(jì)工作有序進(jìn)行夯實(shí)基礎(chǔ)。在人力資源配置方面，需要注意所選人員業(yè)務(wù)能力與職業(yè)素養(yǎng)，確保其能夠勝任該份工作。完成內(nèi)審機(jī)構(gòu)建立，應(yīng)持續(xù)加大人員培養(yǎng)力度，確保其能夠擔(dān)負(fù)起主體責(zé)任與崗位職責(zé)，提高內(nèi)審工作質(zhì)量。除此之外，公立醫(yī)院在設(shè)置內(nèi)審機(jī)構(gòu)時(shí)，需要讓其與領(lǐng)導(dǎo)層直接聯(lián)系，避免因逐層傳達(dá)造成工作受擾，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督工作，確保內(nèi)審工作獨(dú)立性。(五)持續(xù)加大風(fēng)險(xiǎn)管理力度公立醫(yī)院應(yīng)積極建立風(fēng)險(xiǎn)管理制度，提高風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量。實(shí)際管理時(shí)，既要完成內(nèi)控方面的風(fēng)險(xiǎn)管理，還需要在院內(nèi)全流程管理中持續(xù)全面的滲透風(fēng)險(xiǎn)管理，包括任何部門、任何員工、任何業(yè)務(wù)與程序等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估屬于風(fēng)險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，只有全面開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估才能有效識(shí)別各環(huán)節(jié)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，深究其產(chǎn)生原因，有針對性的建立防范方案，將潛在風(fēng)險(xiǎn)分散開，逐一規(guī)避，將可能造成的損失降至最低，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。(六)構(gòu)建內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)時(shí)代發(fā)展使得各類信息技術(shù)全面普及，已廣泛用于眾多領(lǐng)域，同時(shí)代替了傳統(tǒng)媒體傳播途徑，如廣播、電視、報(bào)紙等。公立醫(yī)院屬于社會(huì)人員密集場所，更需要結(jié)合實(shí)際情況巧用新媒體。在建設(shè)過程中，積極拓寬內(nèi)部管理渠道，如創(chuàng)建公眾號(hào)等官方管理平臺(tái)，定期推送醫(yī)療常識(shí)、衛(wèi)生安全知識(shí)以及醫(yī)院文化建設(shè)等吸引群眾關(guān)注，通過多渠道完成內(nèi)部控制監(jiān)督，擴(kuò)大日常工作與監(jiān)督范圍，讓人民群眾參與進(jìn)來，提升內(nèi)部控制真實(shí)性與有效