慢性腎臟病骨代謝疾病治療規(guī)范完整版

慢性腎臟病骨代謝疾病治療規(guī)范

何時(shí)開始骨代謝及其疾病的評(píng)價(jià)

及評(píng)價(jià)指標(biāo)

研究表明：在GFR<60ml/min或更低的病人，可以檢測到PTH升高、尿磷排泄減少、血磷升高，血鈣下降在慢性腎臟病的早期階段也可以見到骨病的組織學(xué)改變

何時(shí)開始骨代謝及其疾病的評(píng)價(jià)

及評(píng)價(jià)指標(biāo)

慢性腎臟病特別是當(dāng)GFR<60ml/min/1.73m2的患者都應(yīng)該進(jìn)行血鈣、磷和iPTH水平的檢測（證據(jù)）

美國NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝

及其疾病的臨床實(shí)踐指南目標(biāo)范圍分期

PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平*血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)血鈣磷乘積目標(biāo)值血鈣磷乘積應(yīng)<55mg2/dl2（證據(jù)）最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍如果校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl即

2.1mmol/L）并伴有以下情況時(shí)應(yīng)給予治療糾正低血鈣有低鈣的臨床癥狀和體征（觀點(diǎn)）或血iPTH水平高于腎臟病分期的目標(biāo)值（觀點(diǎn)）治療鈣鹽和/或口服活性維生素D（證據(jù)）低血鈣高血鈣CKD第3，4，5期病人，當(dāng)校正的血清總鈣水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），應(yīng)對可能引起血鈣升高的治療進(jìn)行調(diào)整：如果使用含鈣的磷結(jié)合劑，其劑量應(yīng)減少或改用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）如果使用活性維生素D治療，其劑量應(yīng)該減少或停用直至校正的血鈣水平回復(fù)至目標(biāo)范圍（觀點(diǎn)）高血鈣如果即使調(diào)整了活性維生素D的劑量和/或停用了含鈣的磷結(jié)合劑仍有高鈣血癥（校正的血清總鈣水平

10.2mg/ml[2.54mmol/L]）應(yīng)該使用低鈣透析液透析（0.75-1.0mmol/L）3-4周（觀點(diǎn)）低鈣透析液的應(yīng)用我們的研究資料顯示：首次進(jìn)入血液透析的患者，有接近50%的人透前血鈣水平正常。穩(wěn)定透析的患者透前血鈣水平均不低研究表明：透前血鈣水平在正常范圍的患者使用鈣離子濃度在1.5mmol/L以上的透析液，20%-83.3%的患者發(fā)生透后高鈣血癥。

透前血鈣水平正常甚至升高的患者應(yīng)用何種鈣離子濃度的透析液合適

?

透析液鈣離子濃度1.75mmol/L1.5mmol/L1.25mmol/L機(jī)體血清總鈣正常值：2.25-2.7mmol/L

游離鈣水平：1.16-1.32mmol/L透析液鈣濃度對血清離子鈣的影響KidneyInt.1993;43:630-640透析液鈣濃度對血清離子鈣的影響KidneyInt.1993;43:630-640血液透析后血鈣濃度迅速恢復(fù)TheKidney.1996;5ed:2187-2274.透析液鈣離子濃度血液透析或腹膜透析病人透析液鈣離子濃度應(yīng)為1.25mmol/L（觀點(diǎn)）更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情況選用（觀點(diǎn)）

美國NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝

及其疾病的臨床實(shí)踐指南本院透析病人血鈣分布

低鈣正常鈣高鈣新病人435434月－1年335017>1年65737本院透析病人血磷分布百分比正常磷高磷新病人59414月－1年6238>1年7030本院透析病人血PTH分布百分比低PTH

正常PTH

高PTH新病人1031594月－1年292942>1年602517本院透析病人血鈣、P、PTH的分布

低鈣正常鈣高鈣正常磷高磷低PTH

正常PTH

高PTH新病人4354359411031594月－1年3350176238292942>1年657377030

602517本院透析病人血鈣磷乘積分布百分比<55>55新病人8119

4月－1年7921>1年5941本院透析病人血鈣、P、PTH的分布

低鈣高PTH高鈣高PTH高鈣低PTH新病人29104月－1年2508>1年0425我們中心的透析液鈣濃度

1.25mmol/Lor1.5mmol/L調(diào)整血磷水平在目標(biāo)值范圍高磷血癥的治療限制磷的攝入使用磷的結(jié)合劑充分透析（維持性透析病人）高磷血癥的治療限制磷的攝入飲食中磷的攝入應(yīng)該在800-1000mg/d（根據(jù)飲食蛋白質(zhì)需要量調(diào)整）CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l)(觀點(diǎn)）CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l)（證據(jù)）開始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測血磷（觀點(diǎn)）使用磷的結(jié)合劑如果通過飲食中磷的限制不能將血磷及iPTH控制在目標(biāo)值則應(yīng)用磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)），無論含鈣的或是不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑都能有效降低血磷（證據(jù)）含鈣的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑含鎂的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑的應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%）醋酸鈣（含鈣25%）（餐中或餐前10-15分鐘服用）每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg,每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg（觀點(diǎn)）

以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用

透析病人如果連續(xù)兩次化驗(yàn)均有高血鈣（校正的血鈣

>10.2mg/dl,2.54mmol/L)或血iPTH<150pg/ml，不要使用含鈣的磷結(jié)合劑（證據(jù)）正在使用的病人如果校正的血鈣>10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）

以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)用指征透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時(shí)校正的血鈣水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），應(yīng)該使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）透析病人如果使用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在<5.5mg/dl,可同時(shí)使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）含鋁的磷結(jié)合劑如果病人血清磷水平持續(xù)7.0mg/dl,可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（４周），然后換用其他類型制劑（觀點(diǎn)）。對這樣的病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)）接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑高磷血癥的治療充分透析血液透析病人通過增加透析頻率可以增加磷的清除當(dāng)增加磷結(jié)合劑的劑量不足以控制血磷水平對磷結(jié)合劑不耐受調(diào)整PTH在目標(biāo)值范圍

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2/L2）非腎功能迅速惡化及不愿隨訪的患者I、適應(yīng)癥活性VITD的具體應(yīng)用

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2/L2）非腎功能迅速惡化及不愿隨訪的患者I、適應(yīng)癥活性VITD的具體應(yīng)用II、使用方法小劑量持續(xù)療法主要適用于CKD3、4期,輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug，每天1次，口服II、使用方法大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢患者也可用于小劑量持續(xù)治療無效的CKD3、4期患者用法：PTH300-600pg/ml,每次0.5－1.5ug,每周2－3次，口服

每次1.5-4ug/w，每周2次PTH600-1000pg/ml,每次1－4ug，每周2－3次，口服

每次4－8ug/w，每周2次PTH>1000pg/ml,每次3－7ug，每周2－3次，口服

每次8－12ug/w，每周2次III、劑量調(diào)整若能使iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的

25-50%，甚至隔日服用。并根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療4－8周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。圖2.CKD5期合并繼發(fā)性甲旁亢患者活性VitD治療起始劑量及其方案調(diào)整300-600pg/ml600-1000pg/ml>1000pg/ml活性VitD1.5-4ug/w活性VitD4-8ug/w活性VitD8-12ug/w重復(fù)測定iPTH<150pg/ml150-200pg/ml200-300pg/ml>300pg/ml停用VitD1個(gè)月VitD減量25-50%2個(gè)月維持原量3個(gè)月VitD加量10-25%有效無效VitD加量25-50%<150pg/ml150-200pg/ml200-300pg/ml停用VitD3個(gè)月維持原量3個(gè)月已停用者恢復(fù)至原劑量仍在使用者減量25-50％P<1.78mmol/LCa<2.37mmol/L>300pg/ml仍在使用者加量10-25％已停用者恢復(fù)至原量75%3個(gè)月測定iPTH監(jiān)測頻率CKD分期監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi)至少1次/3月6月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月5期3月內(nèi)至少1次/月3月后1次/3月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月總之治療的初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測頻率需增加；反之可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔時(shí)間。平均約1-3月檢測1次。甲狀旁腺手術(shù)切除的指征手術(shù)方法：

甲狀旁腺次全切除

甲狀旁腺手術(shù)切除術(shù)加自體種植適應(yīng)于1.經(jīng)藥物沖擊治療仍不能控制的嚴(yán)重繼發(fā)性甲旁亢