怎么看心電圖

教你如何看心電圖一、寫給不懂心電圖的娃“右邊褲腳拉上來，上衣拉上來，再拉高點，文胸也要拉上來?！毙夭客庑卧狡胀ǖ呐栽揭f多幾次。即使時有年輕貌美女性，但女性更多的是50歲以上的。我命好，做得極少，重要是做床邊心電圖和看圖，前4天累計才做約50個，第5天一天做125個。據(jù)說心電圖室的老師規(guī)定高，要我們懂得看圖，而我在學校心電圖課都是在睡覺的，考試也是狂死背幾個據(jù)說會考的點，（我斷言：大部分同窗跟我同樣）因此我一點都不懂得看圖，最慘的是，我企圖通過看書來學會看圖，但是還是失敗了。為此，我專門請教了汕大醫(yī)學院彭專家（據(jù)稱，一種下午幾十份心電圖只有二份看不懂，被老師稱為心電圖室歷史上最優(yōu)秀的實習生；彭專家的博客），秉燭通過他2小時的指點，我就大致能看懂心電圖室常的圖，結合老師們某些解說，第二天開始我就有能力完畢心電圖室常見心電圖的大部分報告。在此特別感謝彭專家的精心指導！沒去過心電圖室的同窗：你看懂了下列這些，你就能在心電圖室指點江點，激昂文字，否則將猥瑣萬分，度日如年！我曾用下列內(nèi)容輔導一同窗，證明了其絕對有令人由猥瑣變激昂的效力。二、如何寫常見心電圖報告一份正常的心電圖報告樣式以下：（一）人名、病歷號、心率、PR間期、QRS時限等照填。（二）1、P波：I、II、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，時限、振幅正常。2、QRS波群：時限、振幅在正常范疇內(nèi)。PR間期正常。3、ST段：未見偏移。4、T波：時限、振幅在正常，未見病理性偏移。（三）診療：1、竇性心律2、正常心電圖三、如何做心電圖只要智商正常，又不色盲，背一下紅黃藍褐黑紫，看別人做一次基本就學會了。但是要做得好還是有某些講究的，例如要清晰第四肋間的定位。我感覺下列病人非常難做：瘦得皮包骨的老人（心臟病人挺多這樣的），吸頭根本無法吸穩(wěn)；心、肺病致不能平臥的；心尖抬舉樣搏動的，一吸就被跳出來。四、如何看心電圖（一）看數(shù)值機器會自動打出某些數(shù)據(jù)，1、心率：正常為60-100。<60bpm的報“竇性心動過緩”，>100的報“竇性心動過速”。2、P波：正常時間<120ms。>120ms且呈雙峰，報“二尖瓣型P波”（有時可見，不多）3、PR間歇：正常時間>200ms的報“一度房室傳導阻滯”；<120ms的報“短PR間期”。4、QRS間期應<120ms，不不大于此值有診療意義（背面講）；振幅（正、負向波的絕對值相加）：肢導<0.5mv和（或）胸導<0.8mv報“左室低電壓”（較少見），嫩娃可不記。5、Rv5>2.5mv和（或）Rv5+Sv1>4.0mv（男）//>3.5mv（女）的，報“左室高電壓”，非常非經(jīng)常見！系左室肥厚體現(xiàn)，追問病史，多有高血壓，目測心電圖，QRS波群明顯增高。6、P/QRS/T軸：XX/XX/XX，中間那個數(shù)-30。—-90。報“心電軸左偏”（非經(jīng)常見），90。—180。報“心電軸右偏”（不多見，但是本人就是）具體還要分度，輕中重度，普通都是中度，而中度及以上的才報，具體我不懂，書上也沒有，請懂的人指點，謝！圖上就顯示這些數(shù)值，因此以上數(shù)據(jù)正常范疇要先背住才干談看圖。（二）看有沒早搏這個不能講理論，要看過圖才懂得。下面這個樣子的就是早搏了，其中QRS形態(tài)有寬敞畸形的報“室性早搏”，否則報“房性早搏”，房性早搏要與竇性心律不齊鑒別，早搏波跟其前后二個正常波的RR間期相加除以2是等于一種正常的RR間期的（說得較難理解，請克服），要用圓規(guī)量一下，竇性心律不齊無此規(guī)律。寫報告時還要分頻發(fā)還是偶發(fā)早搏，頻發(fā)都多為“頻發(fā)早搏二聯(lián)律/三聯(lián)律”，一分鐘不大于3個為偶發(fā)？另外，有早搏的要加做一分種，看看一分種有多少個，如果是偶發(fā)早搏加一分鐘卻看不到一種的，可考慮做動態(tài)心電圖。（三）看心律齊不齊能找到RR間期時間差別超出120ms（3小格）的，又不是早搏的就能夠報“竇性心律不齊”了，諸多人有的。常見于青、少年，多與呼吸有關，另外不齊者多與呼吸有關，屏住呼吸后不齊多消失。病人常要來問這個心律不齊是怎么回事，如果心電圖除不齊外其它均正常，那普通是無臨床意義，我的心電圖有時也有。（四）看有無房顫、房撲挺多的，諸多心臟病病人都會出現(xiàn)。多說無益，下面這個鳥樣的就是“房顫”和“房撲”了，普通看一眼就懂得了。理論上講房顫是正常P波消失，代之以大小不等，形態(tài)各異的顫動波，常V1明顯。正常兩者鑒別可認為：心室律絕對不規(guī)則的就是顫。房顫比房撲多見。（五）右束支傳導阻滯V1、V2的QRS呈M形或rSR’形的，就是右束支傳導阻滯了，其中QRS時限>120的報“完全性右束支傳導阻滯”，否則報不完全性。常見?。┳笄胺种鲗ё铚蘒、II、aVF的QRS波呈rS形，電軸左偏者，有時見。（七）ST段、T波變化最少有1/4檢查的病人被報了“T波變化”，重要是體現(xiàn)為低平或倒置。大致這樣認為：I、II、V5、V6，應T波應直立，否則為“T波倒置”，課本還說V4也要直立，但實際中不看V4。在這些導聯(lián)當中，T波振幅若低于同導聯(lián)R波的1/10，為“T波低平”。一定一定要懂！好難！有關ST段，須懂得，ST段是指QRS波群終點至T波起點之間的線段。ST很難，一種問題煩惱了我很久：ST抬高/壓低是以什么為原則的?。空n本仿佛也說得很不明白。后來我終于懂得：是以等電位線為原則的，J點（ST段起點）后2小格（？）的位置，在任一導聯(lián)只要下移0.5mV就是“ST段壓低”；V1-V2上抬>0.3mV和（或）V3>0.5mV和（或）V4-V6>0.1mV則為“ST段抬高”。（九）二度I型房室傳導阻滯P波始終規(guī)律出現(xiàn)，但PR間期越越長，直至一種P波后脫漏了一種QRS，如此循環(huán)。稱文氏現(xiàn)象。挺常見的。五、正常心電圖數(shù)值正常，沒有以上任一狀況出現(xiàn)，圖形看起來像模像樣的，就能夠報“竇性心律，正常心電圖”了。像我這種一知半解的水平，普通看20秒就能反映出該心電圖與否正常心電圖了。另外注意報“竇性心律”的規(guī)定是：（1）P波在II、aVF直立，在aVR倒置；（2）PR間期>120ms同時成立。六、床邊心電圖即使要做床邊的病人多是淺昏迷以上的危重病人。但是我還是深深的感覺到，臨床醫(yī)生對心電圖懂得太少了。曾有個沒文化的臨床醫(yī)生打電話要急查床邊心電圖，我去做了成果我當場就能夠說：是正常的心電圖。越發(fā)讓我感覺自己作為將來的臨床醫(yī)生應當肩負起懂多點心電圖知識的偉大重任。七、考考你心率100bpmPR間期168msQRS持續(xù)時間104msQT/QTc間期372/429msP/QRS/T軸77/93/57。RV5/SV1幅度0.680/1.050mVRV5+SV1幅度1.730mV這是本人某一次的心電圖成果，不看圖，只看數(shù)值，請問成果是？—————看了它你就懂看和解決常見心電圖（二）———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————（接上篇）————————————————D：[嚴重的緩慢心室率型心律失常]不管任何因素引發(fā)的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長，且有泵血局限性的癥狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時起搏器。（一）病態(tài)竇房結綜合征教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見。文獻示：病竇實際就是竇房結缺血、損傷、壞死致起搏細胞（P細胞）減少，心率減慢，嚴重的因供血局限性出現(xiàn)暈厥等癥狀。個人意見：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品實驗陽性（背面講）有助診療。病因大多因冠心病-右冠供血局限性，或心肌炎心肌病損傷竇房結。因此病竇常發(fā)于冠心病病人。（二）竇性停搏“PP間期明顯長的間期內(nèi)無P波發(fā)生”，作為國內(nèi)內(nèi)科學最權威著作（《內(nèi)科學第7版》），如此含糊的“明顯”令莘莘學子很憤怒！明顯？就是幾秒?。科渌墨I均未查及。已咨詢我院心電圖科。答：“P-P>2S，心率快時P-P>1.7s時算竇停?！保苾?nèi)原則，不代表全國）上圖極佳，由于R-R間期最長也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個人竇停后交界區(qū)亦無逸搏心律（竇房結、房室結雙結病變可致無交界逸搏），只能由心室代償，出現(xiàn)室性心率，但若心室都無沖動，那便是一條9S的直線，必死無疑。（三）三度及二度II型房室傳導阻滯1、二度II型：PP始終恒定，但部分P波后無QRS波群。就這樣簡樸。2、三度（下圖）：要用雙規(guī)量，P波始終規(guī)律出現(xiàn)，QRS波也始終規(guī)律出現(xiàn)，兩者無任何關系，即心房不能下傳到心室。注：有時P波剛好落在QRS上而不能看清晰。三度和二II治療方面無爭辯，安裝永久起搏器才干救命。當已有阿-斯綜合征時也可先裝臨時起搏器，臨時起搏器保護下裝永久。（四）長R-R間期不管任何心律失常，只要ECG、心電監(jiān)護、Holter之一看到有長R-R間期（R-R>2S）都有臨床意義，竇停而無逸搏是一種，臨床上常見的是房顫伴長RR間期。這里只講它。RR間期的計算為：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S，那么RR間期=0.2SX大格數(shù)。

長RR者若無安裝心臟起搏器保護切記不要用可達龍、洋地黃等減慢心率的藥品！有文獻認為長RR是指白天>1.5S，晚上>2S。明顯長RR，普通我們的解決是：（1）查Holter明確最長RR究竟有多長，發(fā)生在晚上還是白天。（2）明顯的長RR（普通指3S）若發(fā)生在白天易發(fā)生暈厥。（3）主動治療原發(fā)?。ǔＲ姙榘昴げ?、冠心病，或其它幾乎全部心臟?。?；（4）發(fā)生時間不長的房顫轉竇尚有一定機會，同時電復律可能不夠安全，少用；普通予安裝臨時起搏器后用可達龍靜滴試圖轉竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的原發(fā)病不解除，就算轉竇了也易復發(fā)）。（5）轉竇成功并維持自然好，若轉竇失敗則要說服患者安裝永久起搏器。明顯長RR（>3S）或不夠3S但有泵血局限性、暈厥等癥狀時，均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無窮，嚴重的可能心臟停搏死亡。[電解質(zhì)紊亂]重要是低鉀和高鉀?；旧蠂乐馗哜浹Y都是出現(xiàn)在腎衰患者。若想單靠ECG來發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，恐怕不現(xiàn)實。但有朝一日看到一種腎衰的出現(xiàn)T波高尖對稱，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度謹慎高血鉀（下圖）。

通過ECG來發(fā)現(xiàn)低血鉀也不現(xiàn)實，除非該醫(yī)生臨床水平很低而心電圖水平較高。由于明顯低血鉀多是先有進食明顯減少等病因，有腹脹乏力等體現(xiàn)，若看癥狀都不考慮低血鉀的醫(yī)生，如何盼望他通過ECG發(fā)現(xiàn)低血鉀？但懂一下還是好的，在T波后再出現(xiàn)一種與T波同向的u波，或QTc間期延長，應注意有無低血鉀。但是事實上諸多低血鉀ECG并無此體現(xiàn)，而ECG如此體現(xiàn)的卻不低鉀。二、不會出人命但有臨床意義的心電圖（一）ST-T變化我覺得這事實上是心電圖最常見、最故意義又最復雜的一種問題。什么叫ST段抬高/壓低，以什么為原則，抬高/壓低多少就算？我想心內(nèi)科醫(yī)生都未必有多少個能完全對的回答這個問題。須先確的幾個問題：（1）ST段是指QRS波群終點至T波起點之間的線段。（2）ST段的起點叫J點。（3）怎么擬定等電位線（基線），極少書籍（涉及《診療學》）提到：有多個說法，普通以T-P段（T波起點-P波起點）作為等電位線,如果T-P段不易擬定，可前后兩個QRS波群起點的連線作為等電位線。以J點（ST段起點）作等電位線的垂線，交點在等電位線上的背面3小格的點，以該點作等電位線的垂線，與ST段相交，則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導聯(lián)只要下移0.05mV（半細小格）就是“ST段壓低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV則為“ST段抬高”。肢導我從未見有文獻提過原則，但我認為僅指那些肉眼看ST須很明顯抬高的。但實際工作中，要是這樣精做細畫，則花兒都謝了，普通都是用肉眼看一下它有沒抬高/壓低。T波低平：對于主波向上的導聯(lián)，只要T波振幅<同導R波1/10就叫T波低平。主波向上的導聯(lián)T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。ST-T變化各情形相稱復雜，簡樸點說，多考慮臨床意義以下：1、冠脈供血局限性或心肌缺血（后者更嚴重）：若有胸悶胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T變化多診療冠脈供血局限性（下圖）。對于心絞痛發(fā)作胸痛，治標辦法為：********0.5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持續(xù)微泵，效果欠佳而BP又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不慢：倍他樂克25mg舌下，可再加萬爽力20mg?？捎糜诳剐慕g痛的速效藥慣用的有：********、消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂克（美托洛爾），若上述用了多個都無效則要考慮有無急冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓，速效降壓的尚有克甫定（卡托普利），若上述含服后極高的血壓不降，則要靜脈降壓了。2、超急性心梗。（下圖）：中老年人有癥狀，T波明顯高聳應考慮到其可能性，年輕人也常見T波較高的，不可能是心梗。3、繼發(fā)變化：心室肥大、束支阻滯、預激綜合征亦繼發(fā)ST-T變化，此時未必是冠脈供血局限性。4、急性心包炎：未產(chǎn)生心包積液前普通體現(xiàn)為面對心外膜面的導聯(lián)（？）ST段呈凹面對上抬高，而面對心室腔（？）的aVR導聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實這種有時看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。5、早期復極綜合征（下圖）：有兩個以上導聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特性有：多呈逆鐘向轉位，有關導聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對高大。早期復極綜合征本身無臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣變化。這個重要是要跟急性冠脈供血局限性甚至心梗鑒別，固然啦，沒把握時最最查查心肌壞死標志物。7、其它：如電解質(zhì)紊亂、腦血管意外（可體現(xiàn)為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。（二）早搏1、房早房早臨床意義不大，特別是偶發(fā)的（<6次/分）不需理睬。只有二聯(lián)律有點意義，考慮有無抗心律失常藥產(chǎn)生致心律失常作用。尚故意義的就是房早伴室內(nèi)差別性傳導，其本身無意義，但有時與室早（較有臨床意義）難鑒別，鑒別點：（1）房早常是不完全性代償間歇（早搏波與其前后二個相鄰的RR間期相加<2倍正常RR間期），室早常為完全性（早搏波與其前后二個相鄰的RR間期相加剛好等于2倍正常RR間期）。（2）房早伴差傳產(chǎn)生的寬敞畸形QRS經(jīng)常不夠室早大型且常傳束支阻滯圖片（rsR或M型）。（3）同時的某些其它導聯(lián)QRS不寬敞。2、室早是人就懂看的一種心律失常。頻發(fā)時患者常有心悸癥狀。（1）普通的室早偶發(fā)的不必治療；頻發(fā)的可考慮口服可達龍0.2Tid后逐步減頻；有心悸癥狀的更須可達龍。頻發(fā)而無明顯誘因（如洋地黃中毒、如多個器質(zhì)性心臟?。?4小時心電圖，明顯有無短陣室速（嚴重心律失常）。（2）RonT現(xiàn)象室早波落在前一心動周期的T波之上。臨床并非少見。其危險在于易誘發(fā)室速甚至室撲室顫，應主動治療，涉及藥品抗心律失常甚至考慮植入式ICD。（3）多源性室早室早的聯(lián)結間期不固定，并且在同一種導聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。臨床意義：多見于有器質(zhì)性心臟病或其它因素對心臟有損害時，如：冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉型室速，進而發(fā)展成室顫，但也有長久持續(xù)罹患者。（三）竇速、竇緩、竇不齊>100次/分，<60次/分，重要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒什么臨床意義，多發(fā)在年輕人，若差別不明顯，可算是大致正常ECG。

明顯竇緩（<50）均應考慮有無病竇，阿托品實驗（阿托品1.5mgiv后計20min內(nèi)心率，可接ECG機或心電監(jiān)護，若始終未達90次/分，則為陽性，闡明竇房結經(jīng)阿托品作用仍無激動，竇房結有損害，支持病竇，但陰陽性無完全排除和確診的意義，注意前列腺增生、青光眼禁用）陽性更需考慮。阿托品實驗陰性又無癥狀的竇緩，多考慮迷走神經(jīng)功效亢進，非器質(zhì)病變，可口服654-2，5mgQ8h升心律。（四）房撲房撲臨床較少見是由于：它極少持續(xù)存在，要不變成房顫，要不轉為竇性。除了《初級篇》那種典型房撲，其它的其實不是很容易診療。常要跟室上速和房顫鑒別。所謂規(guī)律的F波經(jīng)常不是較好看。臨床鑒別不出問題不是很大，因心室率較快，患者常有心悸不適，可予可達龍微泵控制心室率，還可能轉竇。（五）房室肥大1、左室肥大RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（數(shù)值必須牢背）就能診療“左室高電壓”。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才干診療“左室肥大”。但是臨床感覺左室高電壓特異性還是挺好的，基本都是有左室大的。

當左室大伴ST-T變化時，普通不另行診療心肌缺血、供血局限性等，而是診療左室肥大伴勞損。2、右室肥大因電軸右偏少見，一右偏便要排除有無右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1.05mv（特異性高但欠敏感）可診療“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時，即可診療右室肥大。3、左房肥大（1）P波時間>0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距>一小格，即考慮；若有二窄等可致左房大病史，即可診療“左房肥大”，否則普通診療“房內(nèi)傳導阻滯”（臨床意義不大）。（2）若PV1呈正負雙向，負向波的時間X振幅的絕對值>=0.04即診療PV1終末電勢異常。若有可致左房大的病史，即可診療“左房肥大”4、右房肥大呼吸內(nèi)科每天見，很有價值。COPD繼發(fā)肺心病時基本都會有P波高尖的體現(xiàn)。任何肢導P波只要>=0.25mv即為“肺型P波”（下圖），胸導規(guī)定更低，但實際工作都是看肢導。有COPD、慢支等病史即可診療“右房肥大”，系診療肺心病的一種重要參考。曾有實習醫(yī)生問我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大嗎？為什么ECG經(jīng)常見右房大而不見右室大？此問極佳。我認為可能是：其實右室已經(jīng)大了，但由于右室大在ECG體現(xiàn)欠敏感而右房大較敏感，但與否事實上右房大前必定已有右室大了？此認為未經(jīng)影像學證明。三、臨床意義普通不太大但能顯示心電圖診療水平的心電圖（一）房室傳導阻滯只要見PR期間>200ms即可明確有房室傳導阻滯。1、一度房室傳導阻滯任一導聯(lián)每個PR間期>200ms且PR間期恒定即可診療。2、二度I型房室傳導阻滯PR間期逐步延長，直至脫漏一種QRS波，最佳拉長導聯(lián)才看得清晰。一度和二度I型沒什么臨床意義，或許當用抗心律失常藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可認為是致心律失常作用/洋地黃中毒吧，或者看有無電解質(zhì)紊亂吧。但診療出來比較爽。（二）電軸左右偏只需記“口對口，向左走”，“尖對尖，向右偏”即可。除了有助于診療其它心電圖，本身沒什么臨床意義。（三）室內(nèi)傳導阻滯束支，就是希氏束進入心室后分成右束支（細長）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見，不時見左束支、偶見左前分支阻滯，余束支阻滯少見。左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖說常見于器質(zhì)性病，但本身沒太大臨床意義。對于健康的年輕人（時?？梢姡┰隗w檢查心電圖查發(fā)現(xiàn)右束支阻滯應當視為沒問題（？）。我覺得最大的意義就是經(jīng)常掩飾心梗的心電圖體現(xiàn)，特別是左束支阻滯。1、右束支傳導阻滯昂首不見低頭見，雖說臨床意義不大，懂得還是好的?；旧弦豢吹絍1或V2出現(xiàn)rsR或“M”型即可診療，支持點尚有