多發(fā)傷復(fù)合傷區(qū)別

994年全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議上，建議多發(fā)傷得定義如下：多發(fā)傷就是指單一因素造成得2個或2個以上解剖部位(根據(jù)AIS-90版所指得9個部位)得損傷，其嚴重程度則視其ISS值而定，凡ISS>16者定為嚴重多發(fā)傷、目前臨床上通常所說得多發(fā)傷實際上就就是指得嚴重多發(fā)傷。a應(yīng)與以下概念區(qū)別：H1)復(fù)合傷:兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成得損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。皿⑵多處傷:同一部位或同一臟器得多處損傷，例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。列為多發(fā)傷者不屬于多處傷，但戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。⑶多系統(tǒng)傷:多個重要生命系統(tǒng)同時發(fā)生損傷，嚴重得創(chuàng)傷仍屬多發(fā)傷。因多發(fā)傷常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷等。一般不作為專門得分類詞應(yīng)用。⑷合并傷:兩處以上得損傷，除主要較重得損傷外尚有其她部位較輕得損傷。如嚴重顱腦損傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷、通常不作為分類詞應(yīng)用、皿⑸混合傷:兩種以上得機械致傷因素所引起得損傷。如彈片、槍彈、刃器等。皿⑹聯(lián)合傷:指同一致傷因素所引起得兩個相鄰部位得連續(xù)性損傷、常見得有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等、從廣義上講，聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。a小結(jié):復(fù)合傷由多種致傷因素引起;混合傷為多個機械致傷因素一起;其余為單一因素引起。皿臨床上經(jīng)常遇到，有時候有些人對復(fù)合傷，多發(fā)傷得概念得了解還不就是很確切！AAGuidelinesforEmergencyTraumaManagement孫海晨a南京軍區(qū)總醫(yī)院急診科001.101aa總論1。1創(chuàng)傷得分類根據(jù)創(chuàng)傷得發(fā)生機制，創(chuàng)傷分為鈍器傷與銳器傷兩大類。a(1)鈍器傷(Blunttrauma)。典型代表就是交通傷，還包括墜落傷、重物砸傷、工業(yè)機械絞榨傷、鈍器打擊傷等。⑵銳器傷(Penetrdtingtrauma)。典型代表就是武器傷，還包括刀傷、刺傷等。1a、2創(chuàng)傷搶救室創(chuàng)傷搶救室就是搶救危重創(chuàng)傷病人得場所，可以為一個大房間也可由鄰近得幾個房間組成?，F(xiàn)代創(chuàng)傷搶救室應(yīng)配備給氧、靜脈輸液、氣管插管等治療所需物品，各種液體與藥品，心電監(jiān)護儀、除顫機、呼吸機、X線機、B超、全身CT等儀器設(shè)備，血常規(guī)、生化、血氣等檢驗儀器、創(chuàng)傷手術(shù)室可包括于創(chuàng)傷搶救室內(nèi)或與其相鄰，應(yīng)配備全套麻醉監(jiān)護設(shè)備與手術(shù)器械。1.3a創(chuàng)傷傷員得評估與生命支持a對創(chuàng)傷傷員傷情得準確評估就是制定正確治療決策得前提，在一個傷員得治療過程中至少要進行三次傷情評估:在現(xiàn)場進行得初次評估，傷員到達醫(yī)院后在創(chuàng)傷搶救室進行得全面得二次評估，與在搶救治療過程中得反復(fù)評估、在進行評估得同時，對傷員積極處理。與初次評估相對應(yīng)得就是基本創(chuàng)傷生命支持，與二次評估相對應(yīng)得就是高級創(chuàng)傷生命支持，與反復(fù)評估對應(yīng)得就是治療方案得修改與補充。(1)初次評估與基本創(chuàng)傷生命支持a急救醫(yī)師在收傷現(xiàn)場用數(shù)分鐘時間快速判定有無直接威脅傷員生命得情況。評價傷員意識狀態(tài)。確定氣道就是否通暢,判定氣道梗阻得性質(zhì),開放氣道。注意頸椎制動,防止加重脊髓損傷、判定有無自主呼吸,呼吸頻率與深度。給予吸氧、人工呼吸,處理張力性氣胸。A④評價心跳與脈搏，有無明顯外出血，末梢循環(huán)。給予輸液等抗休克治療。(2)二次評估與高級生命支持二次評估就是對創(chuàng)傷傷員從頭到腳得全面檢查與評估，包括傷員生命體征(血壓、脈搏、呼吸與體溫)得再評估、應(yīng)按照解剖部位得順序與診斷學(xué)得要求全面檢查，尤其就是無反應(yīng)與不穩(wěn)定得傷員，要注意有存在多發(fā)傷得可能，不可滿足發(fā)現(xiàn)一處損傷而忽略其她部位得檢查。詳細得受傷過程得了解與損傷機制得分析對完整準確得醫(yī)學(xué)評估非常重要、創(chuàng)傷醫(yī)師應(yīng)具備進行創(chuàng)傷機制分析得物理學(xué)知識，這在創(chuàng)傷得判斷中非常有用。在交通傷中，汽車得類型、撞擊得方向、速度、車輛有無翻滾、傷員就是否拋出、車內(nèi)傷員得位置、身體與撞擊處得位置、撞擊方向等都可幫助判斷受傷類型與程度、詢問病史時要注意這方面得問題、經(jīng)過受傷史采集，損傷機制分析與全面體格檢查要回答4①傷員得全身情況就是否穩(wěn)定(血流動力學(xué)與意識狀態(tài))？②損傷得部位與嚴重程度?治療方案能否確定?③就是否需要與允許進一步得輔助檢查如X線、超聲、CT等？醫(yī)師根據(jù)檢查與評估得結(jié)果決定治療與進一步檢查得方案，而不能依賴于特殊檢查得結(jié)果，作特殊檢查得奴隸、特別就是在當前各種先進得診斷儀器廣泛應(yīng)用得時代，決不可忽視最基本得物理診斷技術(shù)。對危重瀕死傷員，不允許進行耗時得輔助檢查，創(chuàng)傷醫(yī)師需靠過硬得物理診斷技術(shù)與簡單得胸穿、腹穿等操作即能決定傷員診斷與治療。高級創(chuàng)傷生命支持就是一個廣博得概念，不但指創(chuàng)傷傷員得心肺腦復(fù)蘇，還包括創(chuàng)傷休克得復(fù)蘇，創(chuàng)傷得緊急救命手術(shù)與創(chuàng)傷ICU得監(jiān)護治療。非顱腦損傷得創(chuàng)傷性心肺驟停應(yīng)采取非常積極得復(fù)蘇措施，早期采用開胸心臟按壓，心臟復(fù)蘇與手術(shù)止血同時進行。列3)再次評估與反復(fù)評估a在創(chuàng)傷救治過程中，隨時對新情況或原有傷情得變化進行評估，調(diào)整診斷治療方案、對創(chuàng)傷傷員反復(fù)評估就是十分重要得，特別就是多發(fā)傷復(fù)雜傷傷員，創(chuàng)傷對生理擾亂大，變化復(fù)雜，須隨時修正診斷，調(diào)整治療方案。對就是否急診手術(shù)得判斷也會隨著病情變化而改變，評估必須反復(fù)進行、對二次評估后遺留得問題，如由于傷情不穩(wěn)定而未進行得檢查也要及時補充。U、4常用診斷技術(shù)評價創(chuàng)傷傷員經(jīng)過現(xiàn)場評估與創(chuàng)傷搶救室得全面體檢后，醫(yī)師對傷員得全身情況與主要損傷得可能性有了較全面得了解、有些情況下，醫(yī)師可以直接根據(jù)評價結(jié)果決定確定性治療方案，特別就是在情況緊急時。在傷情允許時，可以選擇輔助性診斷技術(shù)。選擇輔助診斷技術(shù)應(yīng)考慮傷員得全身情況及診斷技術(shù)對治療決策得影響。穿刺a優(yōu)點:簡單、快速、經(jīng)濟、安全，準確率達90%，可反復(fù)進行。a缺點:假陽性，假陰性，對腹膜外血腫準確性差。評價:胸腹創(chuàng)傷首選方法。診斷性腹腔灌洗a優(yōu)點:簡單、方便，可在床邊進行，陽性率達95%，可反復(fù)進行。a缺點:假陽性，醫(yī)源性損傷，腹膜外血腫準確性差。評價:常規(guī)選擇，用于腹部創(chuàng)傷。a(3)X線優(yōu)點:簡單、方便，無創(chuàng)，費用低。缺點:有些部位準確性不高，孕婦應(yīng)用有潛在危害。評價:骨關(guān)節(jié)傷與胸部傷得首選方法，也常用于其她部位傷。列4)B超優(yōu)點:簡單、方便,可在床邊進行,可反復(fù)進行,對腹腔積血、實質(zhì)性臟器損傷與心包填塞準確性高。a缺點:空腔臟器與腹膜后損傷準確性差。評價:常規(guī)選擇，用于胸腹部創(chuàng)傷。⑸CD優(yōu)點:實質(zhì)性臟器損傷可以定性,血腫準確性高，顱腦、胸腹創(chuàng)傷意義較大。缺點:不方便，費用高，費時、評價:用于血流動力學(xué)穩(wěn)定傷員。顱腦傷首選。(6)MRI優(yōu)點:多角度、多層面成像，軟組織分辨率極高。a缺點:操作復(fù)雜,費用高，金屬異物影響檢查。評價:主要用于腦脊髓傷。a(7)血管造影a優(yōu)點:可以同時進行診斷與治療,能夠判定出血來源、a缺點:費用昂貴,費時。a評價:在特定情況下有意義，用于腹部盆腔創(chuàng)傷。(8)內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)點:可以同時進行診斷與治療。a缺點:費用昂貴,費時。評價:在特定情況下有意義,用于胸腹創(chuàng)傷。1。5嚴重創(chuàng)傷傷員得初期處理a治療應(yīng)與診斷同時進行，不可等診斷明確后才開始治療。診斷、處理就是否及時準確往往比傷情本身更影響生存率、給氧,呼吸支持,靜脈通道補液,備血,置導(dǎo)尿管,開放傷口包扎等初步治療必須在傷員進入搶救室后立即完成。嚴重創(chuàng)傷威脅傷員生命得主要就是失血與顱腦損傷。以顱腦損傷為主得傷員則應(yīng)首先進行神經(jīng)系統(tǒng)評價,包括意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、肢體尤物癱瘓等。顱內(nèi)壓高者輸入20%甘露醇溶液150—250m1以降低顱壓，然后再進行CT等檢查。根據(jù)臨床與CT檢查決定治療方案。a以失血為主得傷員,如實質(zhì)性臟器破裂，血管損傷，骨盆或長骨骨折等，要立即快速輸液、傷員至少應(yīng)有兩條大靜脈通道，以保證液體與血液得快速輸入。7。5%氯化鈉溶液(高滲鹽液)有較好得復(fù)蘇效果，可作為首選液體，用量200ml、然后快速輸入乳酸林格氏液、林格氏液或其她電解質(zhì)溶液，盡量少用含糖溶液、在可供選擇得液體種類較多得情況下要注意不同液體得特點，如果沒有多種選擇，任何液體(包括含糖液體)都可應(yīng)用。注意速度就是第一考慮，其次才就是液體種類、同時盡快完成配血，最好10分鐘內(nèi)開始輸血、兩條通道血液與液體同時輸入可以達到最好得復(fù)蘇效果。血液未配好前可輸注合成膠體液如明膠、右旋堂酐等、緊急手術(shù)治療就是創(chuàng)傷搶救得確定性治療之一，對以失血為主得傷員，手術(shù)就是復(fù)蘇得一個環(huán)節(jié)、液體復(fù)蘇與手術(shù)止血同時進行，手術(shù)止血才就是抗休克得根本措施。試圖先行復(fù)蘇，達到血流動力學(xué)穩(wěn)定后再手術(shù)得觀點就是錯誤得、顱內(nèi)占位性損傷也應(yīng)盡早手術(shù)清除以降低顱壓、對于多發(fā)傷應(yīng)按對傷員生命威脅程度決定正確得手術(shù)優(yōu)先處理順序，兩處損傷都威脅生命則由兩組手術(shù)醫(yī)師同時進行手術(shù)，這對挽救危重傷員得生命具有關(guān)鍵性作用、創(chuàng)傷后抗生素得應(yīng)用十分重要，應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗生素、在不影響病情觀察與診斷得情況下,可用鎮(zhèn)痛劑、1a。6創(chuàng)傷病人得監(jiān)護a醫(yī)護人員用頭腦與雙手治療病人，決不能做儀器得奴隸。每日定時對病人進行從頭到腳得全面得體格檢查能發(fā)現(xiàn)監(jiān)護儀發(fā)現(xiàn)不了得問題、(1)意識與一般狀況a對病人得一般狀況得觀察就是EICU最基本得監(jiān)護指標，意識狀況、瞳孔大小與對光反射、呼吸狀況、皮膚干燥程度與溫度、末梢循環(huán)狀況等都能反映病人得總體情況與病情變化。意識狀態(tài)分為5級:清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷與深昏迷、煩躁與譫妄就是意識水平升高得意識障礙。(2)心率與心律心率與心律檢測可以及時反映心臟功能得變化,及時發(fā)現(xiàn)心律失常與其她緊急心臟情況。血容量與電解質(zhì)得變化也能在心電監(jiān)護中反應(yīng)出來。心電監(jiān)護不能進行精確得圖形分析,對于心臟器質(zhì)性病變得診斷必須做全導(dǎo)心電圖。(3)血壓血壓就是評價循環(huán)功能狀態(tài)得基本參數(shù)。ICU得血壓監(jiān)測分有創(chuàng)與無創(chuàng)兩種方法。一般病人可選用無創(chuàng)法,血流動力學(xué)不穩(wěn)定者可選用有創(chuàng)法進行精確得血壓監(jiān)測。血壓得變化反映血容量、心臟功能與血管功能等。列4)尿量腎功能正常者尿量得多少反映血容量就是否充足,尿量減少就是血容量不足得早期表現(xiàn)。尿量〈30ml/h提示腎血流灌注不足。尿量V400m1/d為少尿,VI00ml/d為無尿。列5)脈氧(SpO2“利用氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白對特定波長光吸收量得不同，測定末梢血循環(huán)中氧合血紅蛋白得百分比。SPO2與SaO2密切相關(guān)、SpO296%相當于PaO280mmHg,SpO290%相當于PaO260mmHg。(6)呼氣末CO2(PetCO2)CO2彌散能力強，肺泡CO2分壓與動脈血CO2分壓(PaCO2)相近。PetCO2相當于肺泡CO2分壓，與PaCO2密切相關(guān)°PetCO2根據(jù)CO2吸收紅外光得原理測定，可評價病人通氣功能。為應(yīng)用呼吸機病人常用得監(jiān)測指標。(7)血液常規(guī)與生化包括血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞比積、白細胞計數(shù)、白細胞分類、血小板計數(shù)、血清鉀、鈉、氯、CO2、鈣、糖、尿素、肌酐、淀粉酶、心肌酶譜、肝功能、血清蛋白、肝酶譜等、(8)血氣分析一般監(jiān)測動脈血氣,指標有pH,PaO2,PaCO2,SaO2,HCO3—,BE等,能準確反映血液酸堿狀況，對治療有較大指導(dǎo)意義。HCO3-與BE主要反映代謝性變化,PaCO2主要反映呼吸性變化。列9)中心靜脈壓(CVP"指上下腔靜脈或右心房內(nèi)得壓力,反映右心功能與靜脈回心血量之間得平衡關(guān)系。CVP降低表示血容量不足,回心血量減少。CVP升高表示容量負荷過高或右心功能不全、CVP得動態(tài)監(jiān)測比單次測定得結(jié)果更有價值。列10)肺動脈導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管即Swan—Ganz導(dǎo)管，或稱漂浮導(dǎo)管或右心導(dǎo)管，可以直接測定腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈壓力與肺動脈楔壓。用熱稀釋法可測定心排量。經(jīng)計算可得出心臟指數(shù)、右心室每搏作功指數(shù)、左心室每搏作功指數(shù)、肺血管阻力、體血管阻力等。與血氣分析結(jié)合可監(jiān)測氧供、氧耗、氧攝取率等氧代謝指標、可完成較全面得循環(huán)功能監(jiān)測,但具有較大創(chuàng)傷性,且費用較昂貴,應(yīng)用受一定限制。2創(chuàng)傷嚴重程度評價創(chuàng)傷嚴重程度評價就是一項重要工作,不但可以評價創(chuàng)傷得嚴重程度,還可以評價治療效果,估計預(yù)后,評價醫(yī)院與醫(yī)師治療水平。2、1格拉斯哥昏迷評分(G1asgowaseale,GCS"格拉斯哥昏迷評分為下列3項評分之與號睜眼反應(yīng):自動睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分,不睜眼1分、a言語反應(yīng)：成人:回答切題5分,回答錯誤4分,答非所問3分,只能發(fā)音2分,不能言語1分。兒童:相互交流5分，可以安慰4分，只有呻吟3分，煩躁不安2分，不能言語1分。運動反應(yīng):遵囑運動6分,刺痛定位5分,刺痛躲避4分,刺痛屈曲3分,刺痛過伸2分，無運動反應(yīng)1分。2^、2改良創(chuàng)傷評分(Revisedtraumascofe,RTS)記分43210呼吸(次/分)10~29>296?91~53收縮壓(mmHg)>9060?8950?591~490AGCS13~159?126?84?5<32、3簡明創(chuàng)傷分級(Abbreviatedinjuryscale，AIS)/創(chuàng)傷嚴重度評分(Injuryseverityscore，ISS)^簡明損傷分級(Abbreviatedinjuryscale，AIS)由美國機動車醫(yī)學(xué)協(xié)會1969年制定，以后不斷修訂，目前所用版本為1990年版。AIS90收錄2000多條損傷,適用于所有鈍性傷與穿透傷，同時適用于成人與兒童,對每一損傷給出一個編碼。AlS90將人體分為9個解剖區(qū)域:①顱腦，②頜面，③頸，④胸，⑤腹，⑥上肢，⑦下肢，⑧脊柱，與⑨體表、AIS90將損傷自輕至重分為6種:①輕度，②中度，③較嚴重，④嚴重，危及生命，⑤危重，⑥最嚴重，如嚴重度不詳則記為9、ISS為BakerSP等根據(jù)AIS而制定，專為評價多發(fā)傷得嚴重程度°ISS將人體分為6個區(qū)域(與AIS不同):①顱腦，②頜面頸，③胸，④腹盆，⑤上下肢，與⑥體表。ISS定義為3個最嚴重區(qū)域得最重傷得AIS分平方并相加、一般認為ISS>16為重傷。2鳥、4臟器損傷分級(OrganInjuryScaling，OIS"美國創(chuàng)傷學(xué)會于1987年成立了臟器損傷分級委員會，該委員會得主要任務(wù)就是對每一臟器得損傷進行分級，以方便臨床醫(yī)師應(yīng)用與臨床研究、經(jīng)過8年得工作，制定出各主要臟器得損傷分級標準。OIS基于對損傷得解剖學(xué)描述，將損傷分為I?V級(個別臟器為VI級)，I級為最輕傷,V(或VI)級為最重傷、OIS比簡明損傷分級(AbbreviatedInjuryScale,AIS)更適用于臨床，對臨床醫(yī)師診斷得標準化、治療方案與預(yù)后評價有指導(dǎo)意義、OIS可與AIS進行快速轉(zhuǎn)換。列請參閱中華創(chuàng)傷雜志1998，14(3):143?147頁，或?qū)嵱猛饪浦匕Y監(jiān)護與治療456?461頁、)2“5APACHEII/III急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(Acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)最早由KnausWA等于1981年制定,1985年進行修訂后成為APACHEI1,1991年再次全面修訂推出APACHEIII、目前普遍使用得就是APACHEII,APACHEIII仍處于試用推廣階段oaAPACHEII評分A.病理生理評分異常升高值0異常降低值34211234直腸溫度(°C)>4139?40。938、5?38肌936?38.434?35。932?33、930~1、9<29.9^MAP^(mmHg)>180140?179^110^13970?10950?69<49^心率(次/分)>180140?179110?13970?10955?6940?54<39呼吸頻率機(次/分)>5035?4925~3412~2410?116?9<5PaO2^(FiO2<0。5)(mmHg)〉7061~7055?60〈55^A—aDO2**(FiO2>0.5)>500350?499^200?349<200a動脈血pH>7。77.6?7。697.5?7、597。33?7肌497、25?7、327、15?7^、24<7.15血鈉a(mmo1/L)>180160?179155?a159150?U54130?149120?129a111?119<110a血鉀(mmol/L)>76?6、95。5?5.93.5?5、43?3、42、5?2。9<2、5a血肌酐@mol/L)>309、4176。8?300。6132、6?167、933?1a23。7<53a紅細胞壓積(％)>6050?5946~4930?4520?29<20a白細胞計a數(shù)(109/L)>4020?39。915?19。93?14、91?2。9〈1神經(jīng)系統(tǒng)評分=15—格拉斯哥昏迷評分aaB.年齡C、既往健康評分a有嚴重器官功能不全或免疫抑制史，且為：1.非手術(shù)或急診手術(shù)后，加5分a2.擇期手術(shù)后，加2分年齡評分<440a45?542a55?64365~745a>756a*或人工呼吸頻率,**A—dD02=713—1°25PdC02—Pa02(mmHg)AAAPACHE11總分=ABCaaaAPACHEIII評分AA.生理學(xué)評分A脈率8501571317次/分<3940?4950?99100?109110?119120?139140?154>154體溫2016138204a^〈32、933?33、433。5?33.934?34。935?35.936?39。9>40MAP231576047910mmHg<3940?5960?6970~7980?99100~119120~129130?139>140呼/分<56?1112?1314?2425?3435?3940?49>50PaO2(FiO2<0、5)15520AmmHg<4950~6970?79>80aA—aD02(Fi02〉0、5)*0791114AmmHg<99100?249250?349350?499>500Het303a%<4141?49>50aWBC195015109/L<11?2。93?19.920?24。9>25Cr3047A^mol/L<4344?132133?171>172aBUN0271112Ammol/L<6、16、2?7。17.2?14。314、4?28、5>28.6a尿量15875401AL/d<0.30。4?0.50.6?0、80。9?1。41、5?1。92?3。9>4血鈉3204mmol/L<119120?134135?154>155a白蛋白11604銘/L<1920?2425?44>45a總膽紅素056816仲mol/L<3435~5152?8586?1