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第7頁共7頁醫(yī)療核心?制度自查?報告及整?改措施范?本關(guān)于?進(jìn)一步規(guī)?范診療行?為自查整?改情況匯?報按照?四川省衛(wèi)?生和計劃?生育委員?會關(guān)于進(jìn)?一步規(guī)范?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?診療行為?的緊急通?知要求,?醫(yī)院根據(jù)?國家衛(wèi)計?委十六條?醫(yī)療核心?制度對全?院各臨床?科室醫(yī)療?核心制度?執(zhí)行情況?進(jìn)行自查?自糾,現(xiàn)?將自查總?結(jié)情況匯?報如下:?一、主?要工作措?施(一?)積極開?展培訓(xùn),?提高醫(yī)務(wù)?人員意識?;為提高?臨床意識?,我院通?過召開臨?床、醫(yī)技?全體人員?醫(yī)療安全?專題會議?、三基三?嚴(yán)培訓(xùn)、?醫(yī)療質(zhì)量?與安全分?析會議等?對全院臨?床、醫(yī)技?人員進(jìn)行?了醫(yī)療核?心工作制?度再培訓(xùn)?、再教育?,保證醫(yī)?療核心制?度執(zhí)行到?位不走樣?。(二?)定期醫(yī)?療安全檢?查,確保?執(zhí)行到位?;醫(yī)院每?月由質(zhì)控?、醫(yī)療、?護(hù)理等職?能部門對?全院各臨?床科室核?心制度執(zhí)?行情況進(jìn)?行檢查,?對全院各?個科室、?各個環(huán)節(jié)?、各個崗?位進(jìn)行了?全面檢查?,包括臨?床科室業(yè)?務(wù)查房,?醫(yī)患溝通?、知情同?意等檢查?并提出整?改措施,?發(fā)現(xiàn)缺陷?及時整改?。(三?)加強(qiáng)培?訓(xùn)與考核?,確保人?人過關(guān);?醫(yī)院要求?各科室對?醫(yī)療核心?制度進(jìn)行?全員考核?,醫(yī)務(wù)科?對科室醫(yī)?務(wù)人員進(jìn)?行抽查,?力求人人?過關(guān)。同?時各科室?以醫(yī)療質(zhì)?量安全專?項(xiàng)治理為?抓手,積?極探索建?立起醫(yī)療?質(zhì)量安全?管理長效?機(jī)制。通?過培訓(xùn)與?考核,建?立起醫(yī)療?質(zhì)量安全?評價指標(biāo)?體系,經(jīng)?常性組織?考核評價?活動,持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。?(四)?完善知情?同意制度?。醫(yī)院高?度重視醫(yī)?患交流和?溝通工作?,要求科?室在為患?者實(shí)施手?術(shù)、特殊?檢查和特?殊治療前?,經(jīng)治醫(yī)?師必須主?動向患者?及家屬或?患者授權(quán)?代理人履?行告知義?務(wù),包括?手術(shù)方式?、手術(shù)風(fēng)?險、麻醉?風(fēng)險、自?付費(fèi)項(xiàng)目?等內(nèi)容,?并由患方?簽署相關(guān)?醫(yī)學(xué)文書?,切實(shí)保?障患方的?知情權(quán)、?同意權(quán)和?選擇權(quán)。?同時因?yàn)?術(shù)中出現(xiàn)?手術(shù)方案?重大調(diào)整?或出現(xiàn)術(shù)?前未預(yù)料?的情況如?需臨時增?加手術(shù)項(xiàng)?目等,必?須及時、?主動同患?者及其親?屬或患者?授權(quán)代理?人進(jìn)行溝?通,征得?其同意并?簽署相關(guān)?文書后方?可實(shí)施,?嚴(yán)禁未履?行知情同?意手續(xù)擅?自增加手?術(shù)項(xiàng)目等?。同時要?解決部分?醫(yī)師尤其?是外科醫(yī)?師重治療?、輕書寫?,重手術(shù)?,輕談話?的問題,?要解決有?些醫(yī)師在?特殊治療?或操作前?對醫(yī)療風(fēng)?險的的告?知內(nèi)容沒?有足夠的?交待或交?待欠完整?的問題;?要解決有?些醫(yī)師能?簡就簡,?字跡潦草?,甚至隨?意涂改的?問題。?二、自查?總體情況?1醫(yī)?院各臨床?科室醫(yī)療?核心制度?的執(zhí)行總?體情況較?好,能夠?高度重視?醫(yī)療質(zhì)量?與醫(yī)療安?全,注重?基礎(chǔ)質(zhì)量?管理和環(huán)?節(jié)質(zhì)量與?終末質(zhì)量?管理。各?科室實(shí)施?手術(shù)安全?核查制度?到位;有?明確轉(zhuǎn)科?、轉(zhuǎn)院流?程,對涉?及到多科?病人能實(shí)?行首診負(fù)?責(zé)制;實(shí)?行三級醫(yī)?師查房,?對疑難病?例、死亡?病例、手?術(shù)病例能?按規(guī)定進(jìn)?行病例討?論,記錄?比較規(guī)范?;科間、?院內(nèi)會診?能按時間?、按照醫(yī)?院規(guī)定執(zhí)?行,全院?性會診由?醫(yī)務(wù)處牽?頭負(fù)責(zé)組?織;危重?病搶救有?制度,重?大搶救事?件有報告?程序,搶?救記錄能?在規(guī)定的?時間內(nèi)完?成,搶救?登記本齊?備,搶救?設(shè)備完好?并實(shí)行“?責(zé)任人管?理”;交?接班內(nèi)容?及書寫格?式能按照?醫(yī)院要求?執(zhí)行,對?病區(qū)危重?病員的病?情基本了?解;查對?制度執(zhí)行?到位;注?重手術(shù)分?級管理,?手術(shù)醫(yī)生?對自己能?開展手術(shù)?范圍能夠?做到心中?有數(shù);科?室開展的?各類醫(yī)療?技術(shù)已通?過審核批?準(zhǔn)。病歷?書寫能按?《病歷書?寫基本規(guī)?范》執(zhí)行?;高度重?視醫(yī)患溝?通,醫(yī)院?要求各科?室在實(shí)施?特殊檢查?、特殊治?療、手術(shù)?、輸血等?均能按要?求與患方?簽署“知?情同意書?”,同時?對于自費(fèi)?項(xiàng)目、自?費(fèi)藥品等?嚴(yán)格按照?要求簽署?自費(fèi)項(xiàng)目?“知情同?意書”;?輸血管理?規(guī)范,輸?血前均能?嚴(yán)格進(jìn)行?感染性疾?病相關(guān)檢?查。三?、存在問?題及整改?落實(shí)情況?(一)?三級醫(yī)師?查房制度?;部分科?室科室三?級醫(yī)師查?房有時流?于形式,?內(nèi)容簡單?,對住院?病人的病?史、病情?、治療情?況不能進(jìn)?行深入、?全面的分?析,反映?不出上級?醫(yī)師的水?平,缺少?實(shí)質(zhì)內(nèi)涵?,且有的?內(nèi)容雷同?。上級醫(yī)?師對查房?記錄的審?簽不及時?、不規(guī)范?。整改?措施:?1.提高?重視、加?大管理力?度。要求?科室三級?醫(yī)師的查?房質(zhì)量必?須思想高?度重視,?完善相應(yīng)?管理機(jī)構(gòu)?,劃分職?責(zé),明確?責(zé)任,嚴(yán)?格制度落?實(shí),做到?從住院醫(yī)?師到主任?醫(yī)師、科?主任逐級?負(fù)責(zé)、層?層把關(guān)。?2.規(guī)?范臨床醫(yī)?師查房行?為。科主?任查房時?,低年資?住院醫(yī)師?和進(jìn)修實(shí)?習(xí)醫(yī)生均?要帶筆記?本,記錄?主任的分?析內(nèi)容。?(二)?疑難病例?討論制度???剖乙?難病歷都?做到了討?論制度,?但部分科?室討論過?程過于簡?單,程序?化明顯,?記錄不完?善,無法?真正達(dá)到?討論病歷?以解決問?題的目的?,同時部?分科室討?論記錄中?記錄及審?閱簽字不?及時。?整改措施?。加強(qiáng)各?科室做到?病例討論?前檢查病?歷,看相?關(guān)檢查是?否完備,?討論后總?結(jié)病例,?注意討論?是否能夠?解決問題?,是否達(dá)?到討論的?目的。?(三)醫(yī)?患溝通制?度與知情?同意存?在問題。?部分患者?醫(yī)患溝通?與知情同?意書簽字?不規(guī)范情?況。2?整改措?施。加強(qiáng)?責(zé)任醫(yī)師?的責(zé)任心?,對于各?類患者,?尤其是危?重患者,?及時、準(zhǔn)?確、有效?溝通,并?按規(guī)范要?求及時簽?署知情同?意書。?醫(yī)務(wù)科?____?-04-?053?醫(yī)療核心?制度自查?報告及整?改措施范?本(二)?我院組?織全院醫(yī)?護(hù)及其他?工作人員?認(rèn)真學(xué)習(xí)?醫(yī)療核心?制度,針?對存在的?問題舉一?反三,并?按上級要?求及時進(jìn)?行了整改?,現(xiàn)把整?改的情況?匯報如下?:一、?嚴(yán)格規(guī)范?值班、交?接班制度?。針對存?在部分科?室值班、?交接班制?度執(zhí)行不?嚴(yán)的問題?,我院立?即加強(qiáng)了?對在院醫(yī)?師的教育?,嚴(yán)格加?強(qiáng)對臨床?醫(yī)師的管?理。臨床?醫(yī)師按照?排好的時?間執(zhí)行值?班,要求?二線醫(yī)師?不得擅自?離崗。午?間、夜晚?除巡視病?人及搶救?病人外,?留守值班?室。我院?為值班醫(yī)?師配備了?內(nèi)線電話?,以方便?與各科室?、病區(qū)取?得聯(lián)系。?針對“交?接班本記?錄內(nèi)容不?全”的問?題,我院?要求全體?醫(yī)護(hù)人員?認(rèn)真學(xué)習(xí)?了《交接?班制度》?,規(guī)定“?值班交接?班記錄”?的內(nèi)容包?括交班日?期、時間?、病區(qū)病?人流動情?況,病房?原有病人?數(shù)、出院?人數(shù)、入?院人數(shù)、?現(xiàn)有病人?數(shù),新入?院、危重?、術(shù)后病?人的人數(shù)?和病情變?化,以及?值班期間?對出現(xiàn)特?殊情況病?人所采取?的處置措?施及效果?。二、?加強(qiáng)三級?醫(yī)師查房?工作,嚴(yán)?格查房制?度。根據(jù)?存在的三?級醫(yī)師查?房制度執(zhí)?行不好的?問題,我?院為進(jìn)一?步提高醫(yī)?療質(zhì)量,?確保醫(yī)療?安全,特?安排全體?醫(yī)護(hù)人員?加強(qiáng)了學(xué)?習(xí)。要求?1、主?治醫(yī)師每?日查房_?___次?查房一?般在8。?00交班?完后立即?進(jìn)行。?2、新入?院病人值?班醫(yī)師應(yīng)?立即處理?,1住?院醫(yī)師在?入院后及?時查看患?者,主治?醫(yī)師在2?4內(nèi)查看?患者并提?出指導(dǎo)性?意見。?3、對危?重、疑難?等特殊病?例經(jīng)主治?醫(yī)師提出?或直接向?科主任提?出,科主?任安排臨?時查房。?4、住?院醫(yī)師對?所管患者?實(shí)行__?__小時?負(fù)責(zé)制,?實(shí)行早晚?查房。?5、主任?、副主任?醫(yī)師一周?查房最少?一次。?三、嚴(yán)格?規(guī)范病歷?書寫制度?。我院根?據(jù)《黑龍?江省住院?病歷質(zhì)量?書寫規(guī)范?》要求病?例質(zhì)量管?理小組對?病歷質(zhì)量?進(jìn)行全程?監(jiān)控,并?對全部出?科病歷進(jìn)?行審核,?并將審核?結(jié)果上報?醫(yī)務(wù)科作?為考核項(xiàng)?目。醫(yī)務(wù)?部、護(hù)理?部每月對?各科住院?病歷質(zhì)量?進(jìn)行抽查?,并與科?室病歷評?價結(jié)果進(jìn)?行對照,?以了解科?室的質(zhì)量?管理工作?。門診部?、醫(yī)務(wù)部?每月對各?科室的門?診病歷進(jìn)?行抽查。?病案室負(fù)?責(zé)對入庫?病歷質(zhì)量?進(jìn)行檢查?,及時督?促完善。?并對各科?病歷缺陷?進(jìn)行登記?。醫(yī)院規(guī)?定出科病?案一次不?符合規(guī)定?,給與口?頭警告。?第二次?不符合規(guī)?定醫(yī)務(wù)?科將在會?上給予通?報批評。?第三次?不符合規(guī)?定即上報?,由醫(yī)院?給予嚴(yán)肅?處理。以?此狠抓病?歷書寫規(guī)?范,嚴(yán)格?按照病歷?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?核查。?四、進(jìn)一?步落實(shí)危?重病人搶?救制度。?由于我院?是綜合性?醫(yī)院,?二、三級?護(hù)理比例?較大但?我院認(rèn)真?貫徹了上?級部門對?我院提出?的要求,?緊密結(jié)合?《醫(yī)療核?心制度》?中存在的?問題進(jìn)行?了全院學(xué)?習(xí),要求?每一位組?員熟練掌?握各項(xiàng)醫(yī)?療核心制?度,對門?急診及住?院患者發(fā)?生的突發(fā)?情況在最?2短時?間內(nèi)進(jìn)行?處理,實(shí)?施救治,?以確保救?援工作的?迅速開展?。五、?加強(qiáng)手術(shù)?安全核查?工作。我?院針對我?們的不足?之處,嚴(yán)?格把關(guān),?認(rèn)真整改?,加大力?度完善了?《手術(shù)病?人核查制?度》,要?求手術(shù)前?接病員時?應(yīng)根據(jù)手?術(shù)通知單?與病歷資?料一起查?對病人姓?名、性別?、年齡、?科別、床?號、診斷?、手術(shù)名?稱和術(shù)前?用藥、術(shù)?中耗材等?。術(shù)前醫(yī)?師、護(hù)士?、麻醉師?再次核對?病員姓名?、診斷、?手術(shù)部位?、麻醉方?法及麻醉?用藥。術(shù)?中用藥遵?照臨床用?藥查對制?度執(zhí)行,?術(shù)后認(rèn)真?清點(diǎn)物品?六、進(jìn)?一步加強(qiáng)?護(hù)理分級?管理。加?強(qiáng)分級護(hù)?理制度管?理的方法?和效果。?根據(jù)本院?分級護(hù)理?情況,從?患者人院?時對其進(jìn)?行科學(xué)有?效的評估?
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