《康復醫(yī)學》課件第五章 第十八節(jié) 燒傷的康復

一、概述

燒傷是由于熱力（火、熱氣、熱液或固體等）、電、光、化學物質及放射線等引起的人體皮膚和黏膜甚至肌肉、骨骼的損傷。重者可引起全身一系列的應激反應，后期遺留不同程度的功能障礙。臨床分期1.體液滲出期（又稱休克期或復蘇期)燒傷后早期由于血管通透性增高，大量血漿從血管內滲出，持續(xù)時間達36～48小時。由于有效循環(huán)血量明顯下降，可發(fā)生低血容量性休克，同時并發(fā)急性腎衰竭。2.感染期燒傷創(chuàng)面皮膚壞死利于細菌繁殖，尤其是嚴重燒傷后機體抵抗力低下，對病菌的易感性增高，常出現(xiàn)創(chuàng)面感染甚至全身性感染。此期大約持續(xù)4周左右。3.修復期燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)炎性反應的同時，組織的修復已經開始。淺度的燒傷可自行愈合，而深度燒傷多難自愈，需用植皮等方法修復。但創(chuàng)面愈合后會殘留大量瘢痕，瘢痕繼發(fā)增生、攣縮，可導致關節(jié)功能障礙。一、概述主要功能障礙1.關節(jié)攣縮和活動受限燒傷后產生大量瘢痕，皮膚張力增高，關節(jié)活動受限。嚴重燒傷的病人由于長時間制動，出現(xiàn)關節(jié)周圍軟組織攣縮或粘連，進一步加重關節(jié)活動障礙。2.肌肉萎縮和肌力下降嚴重燒傷的患者由于長期制動，引起廢用性肌萎縮。部分深度燒傷者，周圍神經可能損傷，導致神經源性肌萎縮。3.心肺功能障礙患者受傷時由于吸入刺激性物質，導致呼吸道黏膜損傷，出現(xiàn)阻塞性通氣障礙。胸部環(huán)行燒傷的患者，可造成限制性通氣障礙。而受傷后由于長期臥床導致安靜心率增快，每搏量減少，心肌收縮做功效率下降，且易并發(fā)墜積性肺炎。一、概述主要功能障礙4.日常生活活動能力障礙嚴重燒傷出現(xiàn)關節(jié)活動障礙、肌力下降，明顯影響患者肢體功能，并常伴有心肺功能障礙和心理障礙，使患者的日常生活活動能力下降。5.感覺功能減退燒傷若傷及周圍神經或瘢痕愈合過程中感覺神經纖維不能穿入瘢痕組織均可導致感覺功能減退。6.心理障礙患者傷后由于疼痛、毀容、身體畸形等原因致自尊心受到一定的損害，常出現(xiàn)強烈的情緒反應，表現(xiàn)為焦慮、抑郁等。一、概述二、康復評定燒傷深度的評定：常用三度四分法Ⅰ°:(紅斑型)表皮層局部紅斑，輕度紅腫，表面干燥，無水皰，疼痛和燒灼感3～5日可痊愈，不留瘢痕淺Ⅱ°:(水皰型)傷及真皮淺層，生發(fā)層健存水皰較大，滲出較多，基底紅潤，劇痛2周可痊愈，有色素沉著，不留瘢痕深Ⅱ°:(水皰型)傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件小水皰，基底紅白相間，感覺遲鈍3～4周痊愈，愈后留有瘢痕Ⅲ°:(焦痂型)傷及皮膚全層，可達皮下、肌肉，甚至骨骼創(chuàng)面無水皰，蒼白或焦黃，皮革樣焦痂，可見樹枝狀血管栓塞，感覺消失需創(chuàng)面植皮愈合，愈后遺留瘢痕燒傷嚴重程度的評定1.輕度總燒傷面積<10%的Ⅱ°燒傷。2.中度總燒傷面積11%～30%；或Ⅲ°燒傷面積<10%。3.重度總燒傷面積31%～50%；或Ⅲ°燒傷面積11%～20%；或燒傷面積<31%，但有下列情況之一者：①全身情況較重或已有休克；②復合傷或中毒；③中、重度吸入性損傷。4.特重總燒傷面積>51%；或Ⅲ°燒傷面積>21%；或存在嚴重并發(fā)癥。二、康復評定關節(jié)活動范圍的評定治療前后對患者全身各關節(jié)尤其是受累關節(jié)活動范圍進行評定，可以了解關節(jié)活動障礙的程度，為臨床選擇針對性的治療方法和判斷治療效果提供有力依據。具體評定方法見第三章第二節(jié)。肌力的評定采用手法肌力測試法（MMT）對受累肌群的肌力進行評定，綜合其他因素分析肌力下降的原因，以便選擇正確的治療方法。具體評定方法見第三章第二節(jié)。感覺功能的評定常采用輕觸覺及兩點辨別覺測定患者周圍神經有無受累或判斷植皮區(qū)的愈合情況。二、康復評定燒傷后疼痛的評定對燒傷患者疼痛的部位、性質及程度進行評定，可采用視覺模擬評分法及McGill疼痛問卷法。肥厚性瘢痕的評定瘢痕的特性是增生、變硬、向心性攣縮，在關節(jié)處就會影響關節(jié)功能活動。此外，在增生過程中會出現(xiàn)不同程度的瘢痕瘙癢?？赏ㄟ^肉眼觀察肥厚性瘢痕的色澤、厚度、面積、彈性、質地，詢問患者是否有瘙癢等。另外，也可采用超聲波、激光多普勒等來測量瘢痕厚度，了解瘢痕增生進程。二、康復評定日常生活活動能力的評定嚴重燒傷的患者由于疼痛、關節(jié)活動受限、心肺功能及肌力下降等原因，日常生活活動能力嚴重受影響。評定方法通常采用Barthel指數分級法或Katz指數分級法。具體評定方法詳見第三章第四節(jié)。心理功能障礙的評定燒傷的患者一般情況下早期處于焦慮狀態(tài)，后期則表現(xiàn)為抑郁和悲觀。臨床上常采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對病人的焦慮、抑郁情況進行評估。二、康復評定三、康復治療措施（一）急性期的康復1.傷口處理（1）水療（35～36℃漩渦?。好看?0分鐘。禁忌證為：不適應水浴療法，出現(xiàn)血壓、心率等突然改變者；體溫低于36.7℃或高38.3℃者；有嚴重電解質紊亂者。（2）冷療法：適用于中、小面積和較淺的燒傷。溫度以5～10℃為宜，時間以去除冷療后疼痛消失為準。（3）紫外線療法：如果創(chuàng)面膿性分泌物或壞死組織較多，肉芽生長不良，可以采用中或強紅斑量照射；當分泌物減少或脫痂露出新鮮肉芽組織時，應減量至閾紅斑量；對于淺而新鮮的創(chuàng)面可用亞紅斑量照射。（4）全身電光浴：大面積燒傷可采用此法。溫度30～33℃或更高，每次20～30分鐘。（5）紅外線照射：小面積燒傷可用。每次30～60分鐘。（6）超短波：采用微熱量，每次10～15分鐘，可用于局部燒傷的治療。2.體位擺放和矯形器應用正確的體位擺放和合理地應用矯形器能有效地預防關節(jié)攣縮的發(fā)生。應指導患者采取抗攣縮體位（多為伸展、外展位），有條件者可應用矯形器幫助正確的體位擺放。對于不同的燒傷部位應采取不同的體位擺放：（1）頸部：頸前燒傷時，應使頭部充分后仰；頸后或兩側燒傷時，頸部取中立位。（2）腋下燒傷時，肩外展90°，并處于外旋位。（3）肘部：屈側燒傷時取肘伸直位；背側燒傷可取肘屈20°、前臂中立位。（4）手部：手背燒傷應使掌指關節(jié)屈曲60°～90°，指間關節(jié)伸直，拇指處于外展和對指位。（5）髖部：髖關節(jié)中立、伸展位；大腿內側燒傷時，髖外展15°～30°。（6）膝部：膝關節(jié)處于伸直位。（7）踝部：踝關節(jié)背屈位。三、康復治療措施3.運動療法（1）增加關節(jié)活動度訓練：（2）呼吸訓練

(3)注意:患者出現(xiàn)以下情況如休克、嚴重的全身性感染、肺水腫、腦水腫等，禁忌進行力量性及耐力性訓練。而關節(jié)或肌腱暴露、關節(jié)疼痛及皮膚移植1周內，運動療法須慎重。三、康復治療措施心理治療有針對性地給患者解釋燒傷后的病情、所給予的治療、預后情況及焦慮情緒帶來的危害等，做好心理疏導工作，鼓勵患者積極配合治療。三、康復治療措施（二）穩(wěn)定期的康復（1）增加關節(jié)活動度（2）牽伸運動（3）肌力訓練（4）耐力訓練三、康復治療措施壓力治療是防止或減輕瘢痕增生的有效措施之一；對于水腫肢體還可促進靜脈回流，緩解癥狀。深度燒傷創(chuàng)面一旦愈合，就應及時施行壓力治療，未愈合的創(chuàng)面可于涂藥及覆蓋敷料后行加壓包扎。目前常用的有環(huán)形彈力套、彈力繃帶，一般需堅持24小時使用，持續(xù)6～12個月，壓力一般為20～30mmHg。作業(yè)療法及ADL訓練功能性的、有針對性的作業(yè)活動可以維持患者的關節(jié)活動度,保持一定的肌力與耐力，使患者早日實現(xiàn)生活獨立。例如單側上肢嚴重燒傷的患者不能獨立完成洗臉的活動，治療師可以指導其如何用單手完成擰毛巾的動作。另外，對于完成功能活動相對困難者，可以建議使用輔助具。三、康復治療措施物理治療采用音頻、蠟療、超聲、磁療、中藥熏蒸等治療方法可以加速血液循環(huán),消除腫脹,松解粘連，軟化、消除瘢痕。手法按摩對新生的瘢痕組織進行按摩，能起到軟化瘢痕的作用，手法要求動作輕柔。瘢痕組織成熟后，可適當加大按摩力度。三、康復治療措施矯形器對于嚴重燒傷的患者，在攣縮和畸形不可避免的情況下，可以裝配合適的矯形器或輔助具，使其重新獲得功能性活動能力。另外，由于運動或牽伸后瘢痕仍要緊縮，應用矯形器可以保持已獲得的活動度。心理治療適時地給予正確的心理疏導，可以保證康復治療順利實施。同時教育患者正確面對已出現(xiàn)的傷殘，使其堅持長期鍛煉，提高生存質量。對精神過度抑郁患者可適當應用抗焦慮藥或抗抑郁藥。三、康復治療措施四、康復教育燒傷是一種常見的災害性疾病，早期正確而恰當的院外處理至關重要,不僅能減輕損傷