第十五章 漿膜腔積液檢驗

第十五章漿膜腔積液檢驗

人體的胸腔、腹腔和心包腔統(tǒng)稱為漿膜腔（serouscavity）。正常情況下，漿膜分泌起潤滑作用的少量液體，以減少臟器間的摩擦。如胸腔液＜20mL，腹腔液＜50mL，心包腔液約為10~30mL，一般采集不到。當漿膜出現(xiàn)炎癥、惡性腫瘤浸潤或低蛋白血癥、循環(huán)障礙等病變時，漿膜腔內(nèi)液體生成增多而形成漿膜腔積液（serouseffusion），因其部位不同而分為胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）、心包腔積液。根據(jù)病因和性質(zhì)，將漿膜腔積液分為漏出液（transudate）和滲出液（exudate）。

漏出液多為非炎性積液。滲出液多為炎性積液，多由于炎癥或其他原因（腫瘤、異物刺激）的作用，使血管通透性增高而產(chǎn)生的積液。漏出液與滲出液產(chǎn)生機制和原因見表15-1。

既有滲出液的特點，又有漏出液的性質(zhì)多為中間型積液，其形成的原因可能是：①漏出液繼發(fā)感染。②漏出液長期滯留在漿膜腔，致使積液濃縮。③漏出液含有多量血液。

漿膜腔積液檢驗的目的在于鑒別積液的性質(zhì)和明確積液的致病因素。依據(jù)實驗室的檢驗并結(jié)合臨床其他檢驗結(jié)果，進行綜合分析，才能準確診斷。

第一節(jié)標本采集與處理

漿膜腔積液由臨床醫(yī)師進行胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)和心包腔穿刺術(shù)采集。留取中段液體于無菌容器送檢。理學檢驗、細胞學檢驗和化學檢驗各留取2mL，厭氧菌培養(yǎng)留取1mL，結(jié)核桿菌檢驗留取10mL。理學檢驗和細胞學檢驗宜采用EDTA-K2抗凝，化學檢驗宜采用肝素抗凝。還要留取1份不加抗凝劑的標本，用于觀察積液的凝固性。由于積液極易出現(xiàn)凝塊、細胞變性、細菌破壞和自溶等，所以留取標本后應在30min內(nèi)送檢。

第二節(jié)漿膜腔積液理學檢驗

一、量

正常胸腔、腹腔和心包腔內(nèi)均有少量的液體。病理情況下液體增多，其量與病變部位和病情嚴重程度有關(guān)，可由數(shù)毫升至上千毫升。抽取的積液量可由臨床醫(yī)務人員或檢驗人員測定。

二、顏色與透明度

（一）顏色

肉眼觀察漿膜腔積液顏色，分別以淡黃色、黃色、紅色、白色、綠色等描述。一般滲出液顏色隨病情而改變，漏出液顏色較淺。

【參考值】淡黃色。

【臨床意義】漿膜腔積液是臨床常見的體征，病因復雜，病理情況下可出現(xiàn)不同的顏色變化。

1．紅色呈淡紅色、暗紅色或紅色，可由穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病等所致。

2．白色呈膿性或乳白色，可由化膿性感染時大量白細胞和細菌、胸導管阻塞或破裂時的真性乳糜積液（chylouseffusion）、積液含有大量脂肪變性細胞時的假性乳糜積液（pseudochylouseffusion）所致。有惡臭氣味的膿性積液多為厭氧菌引起的感染所致。

3．綠色由綠膿桿菌或銅綠假單胞菌感染所致。

4．棕色多由阿米巴膿腫破潰進入胸腔或腹腔所致。

5．黑色由曲霉菌感染引起。

6．草黃色多見于尿毒癥引起的心包積液。

（二）透明度

肉眼觀察用清晰透明、微渾、渾濁描述。

【參考值】清晰透明。

【臨床意義】積液的透明度常與其所含的細胞、細菌、蛋白質(zhì)等量的多少有關(guān)。滲出液因含有大量細菌、細胞而呈不同程度的渾濁，乳糜液因含有大量脂肪呈渾濁外觀。而漏出液因其所含細胞、蛋白質(zhì)少，且無細菌呈清晰透明外觀。

三、凝塊

【參考值】無凝塊。

【臨床意義】漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊。滲出液由于含有較多的纖維蛋白原和細菌，細胞破壞后釋放凝血活酶，可自行凝固。但如果滲出液中含有纖維蛋白溶解酶時，可溶解纖維蛋白，而不出現(xiàn)凝塊。

四、比重

【參考值】漏出液＜1.015，滲出液＞1.018。

【臨床意義】漿膜腔積液比重的高低與其所含溶質(zhì)的多少有關(guān)。常采用比重計法和折射儀法測定，前者標本用量多，后者用量少。漏出液因其含有的細胞、蛋白質(zhì)等成分少，其比重常小于1.015，而滲出液由于含有較多的蛋白質(zhì)、細胞等成分，其比重常大于1.018。

第三節(jié)漿膜腔積液化學與免疫學檢驗

漿膜腔積液的化學檢驗需將積液離心后取上清液進行，其檢驗方法與血清化學檢驗方法相同，且常需要與血清中的某些化學成分同時測定，并對照觀察。

一、蛋白質(zhì)

【檢測原理】

1．黏蛋白定性檢驗漿膜間皮細胞在炎癥反應刺激下分泌黏蛋白增加。黏蛋白定性試驗又稱李凡他試驗（Rivaltatest），黏蛋白是一種酸性糖蛋白，其等電點為pH3~5，在稀乙酸溶液中產(chǎn)生白色霧狀沉淀。

2．蛋白質(zhì)定量檢驗漿膜腔積液中蛋白質(zhì)定量，采用與血清蛋白質(zhì)相同的雙縮脲法測定。積液蛋白電泳可對積液的蛋白組分進行分析。

【參考值】①Rivalta試驗：漏出液：陰性。滲出液：陽性。②蛋白質(zhì)定量：漏出液＜25g/L，滲出液＞30g/L。

【方法學評價】Rivalta試驗是一種簡易過篩試驗，簡便、快速，無需特殊儀器，但只能測定黏蛋白。積液蛋白質(zhì)定量可測定清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等蛋白質(zhì)的含量，蛋白電泳可對蛋白組分進行分析，故蛋白質(zhì)定量和蛋白電泳有助于積液性質(zhì)的判斷。

【質(zhì)量控制】

1．血性漿膜腔積液應離心取上清液進行蛋白質(zhì)定性或定量試驗。

2．進行Rivalta試驗時，量筒中蒸餾水加入冰乙酸后應充分混勻。加入標本后，應在黑色背景下觀察結(jié)果，如渾濁不明顯、中途消失為陰性。

3．若標本中球蛋白含量過高如肝硬化腹水，Rivalta試驗可呈假陽性?？捎孟率龇椒ㄟM行鑒別：將標本滴入未加冰乙酸的蒸餾水中，可出現(xiàn)白色霧狀沉淀（球蛋白不溶于水）。

4．人工配制含黏蛋白的溶液做陽性對照，按漏出液成分配制基礎(chǔ)液并加入不同量的黏蛋白。

【臨床意義】漿膜腔積液中蛋白質(zhì)的變化對鑒別滲出液和漏出液以及尋找積液的原因有重要意義。漏出液與滲出液蛋白質(zhì)的變化及不同積液蛋白質(zhì)變化見表15-2，15-3。二、葡萄糖

【檢測原理】測定方法同血清葡萄糖定量方法，多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。積液中葡萄糖定量檢驗對鑒別積液的性質(zhì)有一定參考價值。

【參考值】3.6~5.5mmol/L。①漏出液：較血糖稍減低。②滲出液＜3.33mmol/L。

【臨床意義】

1．判斷積液的性質(zhì)滲出液中，由于細菌和炎性細胞對葡萄糖的酵解作用增強、腫瘤細胞利用葡萄糖增多和葡萄糖從血漿轉(zhuǎn)移到漿膜腔減低等導致積液葡萄糖含量減少。葡萄糖減低主要見于：①化膿性積液（purulenteffusion），其次是結(jié)核性積液（tuberculouseffusion）。②類風濕性積液、惡性積液、非化膿性感染性積液、食管破裂性積液的葡萄糖含量低于3.33mmol/L，或胸腔積液與血清葡萄糖比值小于0.5。③惡性積液中葡萄糖含量減低，提示腫瘤有廣泛轉(zhuǎn)移、浸潤，預后不良。④心包積液中葡萄糖減低見于細菌性、結(jié)核性、風濕性或惡性積液等。

2．鑒別腹水的性質(zhì)結(jié)核性腹水時，腹水中葡萄糖與血糖比值為0.25~0.93；而肝硬化腹水時，腹水中葡萄糖與血糖比值為1.00~3.68。

三、脂類

【檢測原理】膽固醇（cholestero1）、三酰甘油（triglyceride）均采用酶法測定，脂蛋白電泳（1ipoproteinelectrophoresis）采用瓊脂糖凝膠電泳。積液中膽固醇、三酰甘油、脂蛋白電泳對真性乳糜性積液與假性乳糜性積液的鑒別有重要價值。

【參考值】膽固醇：1.6mmol/L，三酰甘油：0.56mmol/L。

【臨床意義】腹腔積液中膽固醇大于1.6mmol/L時，多為惡性積液。而膽固醇小于1.6mmol/L多為肝硬化性積液。膽固醇增高的積液中還可見到膽固醇結(jié)晶。真性與假性乳糜性積液的鑒別見表15-4。

四、酶學

（一）乳酸脫氫酶

【檢測原理】乳酸脫氫酶（1actatedehydrogenase，LD）采用LD-L法。漿膜腔積液中LD活性測定主要用于鑒別積液的性質(zhì)。

【參考值】①漏出液LD：接近血清。②滲出液LD＞200U/L，積液LD/血清LD比值大于0.6。

【臨床意義】①LD活性增高見于化膿性積液、惡性積液、結(jié)核性積液等。化膿性積液LD活性增高最明顯，且LD增高程度與感染程度呈正相關(guān)；其次為惡性積液；結(jié)核性積液LD略為增高。②如果積液LD/血清LD比值大于1.0，則為惡性積液，這是由于惡性腫瘤細胞分泌大量LD，致使積液LD活性增高。

（二）溶菌酶

【檢測原理】溶菌酶（lysozyme，LZM）主要存在于單核細胞、吞噬細胞、中性粒細胞及類上皮細胞的溶酶體中，而淋巴細胞、腫瘤細胞中不含有LZM。因此，測定LZM對鑒別良性與惡性積液、結(jié)核性與其他性質(zhì)積液有重要價值。目前常采用ELISA法檢測LZM。

【參考值】0~5mg/L。

【臨床意義】LZM活性增高見于感染性積液，由于細胞釋放LZM而使其含量增高。惡性積液與血清LZM比值小于1.0；94%的結(jié)核性積液的LZM含量大于30mg/L，且積液與血清LZM比值大于1.0，明顯高于惡性積液、結(jié)締組織病性積液。

胸腔積液中LZM和LD對鑒別胸腔積液的性質(zhì)也有幫助。結(jié)核性胸腔積液LZM和LD均增高，心力衰竭所致積液中LZM和LD均減低；惡性積液中LZM減低而LD增高，這種LZM與LD的分離現(xiàn)象是惡性胸腔積液的特點。

（三）腺苷脫氨酶

【檢測原理】腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）是一種核苷酸氨基水解酶，為核酸代謝的重要酶類，廣泛分布于人體各組織和細胞中，以紅細胞和T淋巴細胞內(nèi)含量最豐富。ADA增高是T淋巴細胞對某些特殊病變局部刺激產(chǎn)生的一種反應，其與T淋巴細胞增殖、分化和數(shù)量有密切關(guān)系。因此，ADA活性測定對結(jié)核性積液診斷和療效觀察有重要價值。目前采用化學法檢測ADA。

【參考值】＜45U/L。

【臨床意義】

1．鑒別結(jié)核性和惡性積液ADA活性增高主要見于結(jié)核性、風濕性積液，而惡性積液、狼瘡性積液次之，漏出液最低。結(jié)核性積液ADA活性可高于100U/L，其對結(jié)核性積液診斷的陽性率可達99%。

2．觀察療效當經(jīng)抗結(jié)核藥物治療有效時，其ADA活性隨之減低。因此，ADA活性可作為抗結(jié)核治療時療效觀察的指標。

漿膜腔積液檢驗除了檢測LD、LZM、ADA外，還有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）、淀粉酶（AMY）、堿性磷酸酶（ALP）、β-葡萄糖苷酸酶（β-G）、透明質(zhì)酸酶（HA），這些酶活性的檢測對積液的性質(zhì)的診斷具有一定的臨床意義（表15-5）。五、腫瘤標志物

（一）癌胚抗原

【檢測原理】癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）是一種酸性糖蛋白，當細胞癌變時，相應染色體上的基因發(fā)生阻抑，致使原來被阻抑的基因在腫瘤組織中重新活化，產(chǎn)生CEA，并釋放人血液和積液中。常采用ELISA、放射免疫或化學發(fā)光法檢測。

【參考值】ELISA法：3μg/L。

【臨床意義】惡性積液CEA明顯增高，這可能與癌基因活化有關(guān)。動態(tài)檢測CEA，并與血清CEA相對照，對惡性腫瘤診斷的符合率可達80%。當積液中CEA＞20μg/L，積液CEA/血清CEA比值＞1.0時，應高度懷疑為惡性積液，且CEA對腺癌所致的積液診斷價值最高。

（二）甲胎蛋白

【檢測原理】甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是胚胎時期肝臟、卵黃囊產(chǎn)生的一種糖蛋白，是胎兒性蛋白之一，成人后逐漸下降、消失。當細胞癌變時，惡性細胞轉(zhuǎn)化時激活了成年后關(guān)閉的基因，使這些基因活化后產(chǎn)生了AFP。常用ELISA、放射免疫或化學發(fā)光法檢測AFP。

【參考值】ELISA法：＜10μg/L。

【臨床意義】血清AFP對原發(fā)性肝癌和胚胎性腫瘤的診斷價值較大。積液中AFP含量與血清濃度呈正相關(guān)，當腹腔積液AFP＞25μg/L時，對診斷原發(fā)性肝癌所致的腹水有重要價值。

漿膜腔積液還有一些免疫學和腫瘤標志物的檢測對診斷積液的性質(zhì)具有一定臨床意義（表15-6）。

第四節(jié)漿膜腔積液顯微鏡檢驗

一、細胞計數(shù)

【檢測原理】

1．顯微鏡計數(shù)法

（1）直接計數(shù)法：清晰或微渾的漿膜腔積液標本，可直接計數(shù)細胞總數(shù)和有核細胞數(shù)。

（2）稀釋計數(shù)法：渾濁的漿膜腔積液標本，需用生理鹽水或白細胞稀釋液稀釋后再做細胞總數(shù)計數(shù)或有核細胞計數(shù)，結(jié)果需乘以稀釋倍數(shù)。

2．儀器法血細胞分析儀適用于血性積液的檢測，其他積液可采用流式原理的尿液沉渣分析儀檢測。

【方法學評價】

1．顯微鏡計數(shù)法是一種常用的簡便方法，受主觀因素影響，結(jié)果準確性較差。

2．儀器法可進行漿膜腔積液細胞計數(shù)，簡便、快速，可自動化。但病理性標本，細胞形態(tài)改變及細胞碎片影響儀器計數(shù)結(jié)果。

【質(zhì)量控制】

1．細胞計數(shù)應在標本